Een pijnlijke zwelling van de tong

Klinische praktijk
X.H. de Vries
M.D. Njoo
R. de Bree
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1247-50
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 45-jarige patiënt had een pijnlijk ulcus op de tong. De gebruikelijke diagnostiek, onder andere met een biopsie, leverde geen diagnose en sloot een maligniteit niet geheel uit. Uiteindelijk werd de diagnose gesteld nadat er gegeneraliseerde afwijkingen optraden, waarna gericht serologisch onderzoek de diagnose ‘syfilis’ bevestigde. Hierna werd de patiënt behandeld met benzylpenicilline en verdwenen de klachten. Gezien de sterke toename in incidentie van syfilis blijft overweging van dit ziektebeeld belangrijk bij ulceratieve of andere afwijkingen in de mondholte.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1221.

Afwijkingen van het mondslijmvlies, ook wat de tong betreft, komen frequent voor. Meestal kan bij deze afwijkingen na klinisch onderzoek, eventueel gevolgd door een biopsie en histopathologisch onderzoek, gemakkelijk de diagnose gesteld worden. Soms kan een dergelijke afwijking een minder vaak voorkomend symptoom zijn van een aandoening waar men in eerste instantie niet aan denkt.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 45-jarige man, werd naar onze kliniek verwezen in verband met een sinds enige weken aanwezige pijnlijke afwijking op de tong die klachten gaf bij het slikken. Hij verslikte zich overigens niet. Wel was hij 8 kilo afgevallen, wat hij zelf weet aan verminderde voedselinname als gevolg van de slikklachten. Daarnaast was er sinds enige dagen otalgie beiderzijds. Bijkomende problemen waren moeheid en nachtzweten. De voorgeschiedenis vermeldde emfyseem, een stapedectomie en recent een varicella-zosterinfectie. Patiënt rookte 40 sigaretten per dag, gebruikte 2 eenheden alcohol per dag en gebruikte buprenorfine in verband met de forse pijn.

Bij intraorale inspectie was er dorsaal en mediaan op de overgang van de mobiele tong naar de tongbasis een geïndureerde afwijking, pijnlijk bij palpatie (figuur 1). In de hals werden beiderzijds meerdere lymfeklieren gepalpeerd, die een week-elastische consistentie hadden. Bij verder kno-onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Bij verwijzing was er reeds een MRI-scan elders vervaardigd. Hierop werd een afwijkend signaal gezien mediaan in de tongbasis. Bovendien waren er beiderzijds meerdere kleine lymfomen (figuur 2). Er was al een biopt genomen, dat bij histopathologisch standaardonderzoek een ontstekingsbeeld toonde, waarbij een maligniteit niet geheel uit te sluiten was. Daarnaast werd elders 2 maal een echogeleide cytologische punctie in de hals verricht, die het beeld opleverde van lymfeklierweefsel zonder aanwijzingen voor maligniteit.

Omdat nog geen duidelijke diagnose gesteld kon worden en patiënt homoseksueel was, werd een HIV-test verricht, die negatief was. Vanwege later ontstane haaruitval werd ook een dermatoloog in consult gevraagd. Deze constateerde dat het pleksgewijs patroon van haaruitval, de afwijking op de tong en de lymfadenopathie konden passen bij syfilis, stadium II (figuur 3). Bovendien bemerkte de dermatoloog een uitgebreide huiduitslag in de vorm van roseolen op de romp, handpalmen en voetzolen, die ook bij deze aandoening hoort. De diagnose ‘vroege onbehandelde syfilis’ werd vervolgens bevestigd met serologisch onderzoek: de Treponema pallidum-hemagglutinatietest (TPHA) was positief en de ‘venereal disease research laboratory’(VDRL)-titer bedroeg 1:64. De patiënt werd behandeld met eenmalig benzylpenicilline 2,4 miljoen eenheden intramusculair, waarna alle huidafwijkingen en mucosale afwijkingen spoedig verdwenen.

Ter bevestiging van de uiteindelijk gestelde diagnose werd aanvullend een spirochetenkleuring verricht op het materiaal van het oorspronkelijke biopt. Deze kleuring was positief (figuur 4).

beschouwing

Syfilis is een bacteriële, seksueel overdraagbare aandoening (soa), die veroorzaakt wordt door de spirocheet T. pallidum subspecies pallidum.

Stadia

De klassieke klinische verschijnselen kunnen in drie stadia worden onderverdeeld.

In het primaire stadium (lues I) is er een erosie of een ulcus durum (solitair of multipel) op de plaats van inoculatie van de bacterie. Meestal is dit op de genitaliën, in de mondholte of de anus.1 Dit stadium gaat gepaard met een pijnloze, regionale lymfeklierzwelling.

In het secundaire stadium (lues II) bestaan er vele klinische verschijnselen, die niet alle hoeven op te treden. Onder andere kunnen condylomata lata aanwezig zijn (vlakke erythemateuze papulae met een erosief oppervlak) en enantheem in de vorm van angina syphilitica en plaque muqueuse (grote oppervlakkige pijnlijke ulcera in de mondholte en op de tong, sterk gezwollen tonsillen, faryngitis met slikklachten, laryngitis met verstikkingsgevaar). Andere klinische verschijnselen zijn ontstoken haarwortels, leidend tot diffuse of omschreven (‘moth-eaten’) non-cicatriceuze alopecia, en voorts algemene malaise, gewichtsverlies en koorts. Aan de grote verscheidenheid aan klinische beelden dankt de ziekte de bijnaam ‘de grote imitator’.

Het tertiaire stadium kenmerkt zich door multi-orgaanafwijkingen en gummata; dit zijn nodulo-ulceratieve afwijkingen die in de huid, slijmvliezen en ook in inwendige organen zoals de lever of botten aanwezig kunnen zijn (bij 15 van de patiënten).

De gemiddelde incubatietijd bedraagt 21 dagen (variërend van 10 tot 90 dagen) voor primaire syfilis. Het tweede stadium ontwikkelt zich meestal 3 tot 6 weken na het eerste. De klinische verschijnselen van deze beide stadia verdwijnen spontaan. Ze worden soms nauwelijks opgemerkt door de patiënt. Naar schatting komt 30 van de onbehandelde patiënten met secundaire syfilis na 2 tot 30 jaar in het tertiaire stadium terecht. Bij de zogenaamde latente syfilis bestaan er geen subjectieve of klinische symptomen, terwijl het syfilisserologisch onderzoek positief is.2

Epidemiologie

De jaarlijkse incidentie van syfilis in Nederland is, net als in andere West-Europese landen laag, namelijk 1 op 100.000 personen. Traditionele risicogroepen voor syfilis zijn homo- en biseksuele mannen, prostituees en hun klanten en intraveneuze drugsgebruikers.

De incidentie van syfilis neemt het laatste jaar weer toe en syfilis is de soa met de grootste stijging in incidentie na jaren van zeldzaam vóórkomen. Deze stijging bedroeg zelfs 74 bij heteroseksuele mannen.3-5 Deze verhoogde incidentie is waarschijnlijk te wijten aan toenemend onveilig seksueel gedrag, mogelijk vanwege een veranderde houding ten opzichte van aids door succesvollere behandelingen.

Diagnostiek

De klinische diagnose ‘syfilis’ kan worden bevestigd met serologisch onderzoek. De treponemale test TPHA is een goede screeningstest voor syfilis, vanwege de grote gevoeligheid in alle stadia van de ziekte. De TPHA blijft bij een éénmaal doorgemaakte syfilis levenslang positief. De VDRL-test is een niet-treponemale test. Het is een uitvlokkingsreactie, die zowel kwalitatief als kwantitatief uitgevoerd kan worden. Het serum wordt daarbij gemengd met cardiolipine-fosfolipideantigeen op een schudapparaat. De VDRL-test geeft, indien deze kwantitatief wordt uitgevoerd, goede informatie over het effect van de therapie. De VDRL-test geeft ongeveer 4 tot 5 weken na de infectie een positieve uitslag. De titer neemt geleidelijk toe tot in het secundaire stadium, om daarna geleidelijk te dalen. Als de VDRL-test negatief wordt, kan de patiënt uit de serologische controle worden ontslagen.

Histopathologisch onderzoek kan de diagnose verder ondersteunen, maar is in de praktijk niet altijd noodzakelijk. Een biopsie van het primaire ulcus of van een kenmerkende syfilisafwijking in het tweede stadium toont het beeld van een matig tot dicht ontstekingsinfiltraat bestaande uit plasmacellen. Met behulp van de Steiner-kleuring kunnen de spirocheten worden aangetoond.

Behandeling

Conform de soa-richtlijnen uit 2002 bestaat de behandeling van vroege syfilis (stadium I en II en vroege latente syfilis, dat wil zeggen korter dan 1 jaar tevoren verworven) uit benzylpenicilline 2,4 miljoen eenheden éénmalig intramusculair en aansluitend nacontroles met de VDRL-test om het eventueel voortschrijden van de ziekte vast te kunnen stellen.3

conclusie

Syfilis kan zich op vele manieren manifesteren, onder andere door intraorale afwijkingen en lymfadenopathie. Vanwege de toegenomen incidentie van deze soa is het van belang om deze afwijkingen vroegtijdig te herkennen en de diagnose ‘syfilis’ te stellen, zodat met adequate behandeling het voortschrijden van het ziektebeeld en de ernstige gevolgen daarbij kunnen worden voorkomen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Gans ROB, Stehouwer CDA. Klinisch denken en beslissen inde praktijk. Een patiënt met een zwelling aan de tongpunt.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1489-94.

  2. Musher DM. Early syphilis. In: Holmes KK, Mardh PA,Sparling PF, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, et al., editors. Sexuallytransmitted diseases. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 479-85.

  3. Fennema JSA, Cairo I, Coutinho RA. Sterke toename vangonorroe en syfilis onder bezoekers van de Amsterdamse SOA-polikliniek.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:602-3.

  4. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn‘Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum’.Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002.

  5. Laar MJW van de, Veen MG van. Syfilis in Europa neemt toe.Infectieziektenbulletin 2003;14:197-9.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Hoofd-Halschirurgie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Hr.X.H.de Vries, assistent-geneeskundige; hr.dr.R.de Bree, kno-arts.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Dermatologie, Amsterdam.

Hr.M.D.Njoo, assistent-geneeskundige.

Contact hr.X.H.de Vries

Gerelateerde artikelen

Reacties