Een patiënt met een cervicaal gelokaliseerd epiduraal hematoom als gevolg van antistollingsbehandeling

Klinische praktijk
I.T.H.J. Verhagen
C.A. ter Weeme
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:2134-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De ziektegeschiedenis van een patiënt met een cervicaal gelokaliseerd epiduraal hematoom als zeldzame complicatie van antistollingsbehandeling wordt beschreven. Gewezen wordt op de noodzaak snel operatief in te grijpen na het stellen van de diagnose.

Inleiding

De tegenwoordig veel toegepaste antistollingsbehandeling heeft geleid tot het voorkómen van meer of minder ernstige complicaties, zoals intracraniële en intraspinale bloedingen. Het vóórkomen van een spinaal gelokaliseerd epiduraal hematoom is zeldzaam. Ook bij vroegtijdig gestelde diagnose en snel ingestelde operatieve behandeling blijkt de prognose niet onverdeeld gunstig, zoals uit de volgende ziektegeschiedenis blijkt.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 70-jarige man, had in 1980 en in 1983 een hartinfarct doorgemaakt. Hiervoor werd in 1983 een coronaire bypass aangelegd waarna hij profylactisch anticoagulantia kreeg toegediend op geleide van de Thrombotest (TT). In oktober 1985 kreeg hij plotseling pijn in de nek, uitstralend in de linkerschouder en de linkerarm. Omdat de patiënt pijn bleef houden, en omdat hij zijn linkerarm steeds minder kon bewegen en een doof gevoel kreeg in het linkerbeen, consulteerde hij zijn huisarts, die hem naar onze neurologische afdeling verwees.

Bij opname aldaar bleek de patiënt een paralyse van de linkerarm te hebben met een paraparese van beide benen en een analgesie van de rechter lichaamshelft beneden het niveau van C.8 en van de linker lichaamshelft onder het niveau van C.7. Er bestond urineretentie; spontane mictie was niet mogelijk. Bij uitgebreid lichamelijk, biochemisch en hematologisch onderzoek werden verder geen afwijkingen gevonden. De bloeddruk was 13080 mmHg, de TT bedroeg 5. Op grond van de bevindingen bij neurologisch onderzoek bestond het vermoeden van een compressie dan wel een vasculaire aandoening van het ruggemerg.

De overzichtsfoto van de halswervelkolom toonde behalve een lichte spondylosis, geen bijzonderheden. In verband met de lage TT-waarde werd in eerste instantie van een myelografisch onderzoek afgezien; de patiënt werd behandeld met fytomenadion (Konakion), 4-stollingsfactorenconcentraat en vers plasma. Toen na enkele uren de TT-waarde was gestegen tot 20, werd myelografisch onderzoek verricht. Inmiddels waren de neurologische uitvalverschijnselen toegenomen; de rechterarm toonde thans ook een parese, terwijl de beide benen paralytisch waren. Na het inbrengen van het contrastmiddel bleek dat dit het niveau Th.1 moeilijk passeerde als gevolg van een ruimte-innemend proces (figuur 1). De bij punctie afgenomen liquor cerebrospinalis was helder en kleurloos. De openingsdruk bedroeg 18 cmH2O. De proef volgens Queckenstedt was negatief. Na het vervaardigen van het myelogram werd een CT-scan van het gebied van C.5 tot Th.1 gemaakt. Hierop bleek een extraduraal ruimte-innemend proces te bestaan waarvan de onderkant zich bevond ter hoogte van Th.1 (figuur 2). De bovengrens kon niet duidelijk worden aangetoond, aangezien het contrastmiddel intraduraal het niveau C.6 slechts moeilijk passeerde.

De geconsulteerde neurochirurg besloot tot spoedoperatie. Er werd een laminectomie verricht van C.4 tot en met Th.1, waarbij een epiduraal hematoom, dat zich voornamelijk aan de linkerzijde in het spinale kanaal bevond, zich uitstrekkend van C.4 tot Th.2, werd geëvacueerd. Een actieve bloeding kon niet worden aangetoond. Na de operatie herstelde de functie van de rechterarm zich in enkele dagen geheel. Het herstel van de andere neurologische uitvalverschijnselen geschiedde langzaam. De patiënt werd voor verdere behandeling overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. Na drie maanden zijn de neurologische uitvalverschijnselen van de rechter lichaamshelft vrijwel geheel verdwenen. De patiënt loopt met elleboogskrukken. Er is nog een spastische parese van het linkerbeen, terwijl de functie van de linkerhand nog ernstig gestoord is. De mictiestoornissen zijn nog niet hersteld, terwijl de defecatie eveneens gestoord blijkt te zijn.

Beschouwing

Het spinaal gelokaliseerde epidurale hematoom is een weinig voorkomende aandoening. In totaal zijn ongeveer 120 patiënten beschreven.1-4 De eerste publikatie over deze hematomen bij het gebruik van anticoagulantia verscheen in 1955 van de hand van Cloward et al.5 Gewoonlijk melden deze patiënten zich, in het geval van een cervicaal gelokaliseerd epiduraal hematoom, met hevige nekpijn of pijn tussen de schouderbladen, vaak na een geringe fysieke inspanning (hoesten, tillen, vooroverbuigen). Daarna ontstaan paresen, sensibiliteitsstoornissen en urineretentie. De pijn, aanvankelijk ter plaatse van de aandoening gelokaliseerd, breidt zich geleidelijk aan uit. Radiculaire pijn in een of beide armen is gebruikelijk.6-9 Door compressie van het myelum ontstaat binnen enkele minuten tot uren een parese tot paralyse. Soms duurt het enkele dagen voor het beeld zich volledig ontwikkeld heeft.10 Hoe sneller het beeld van de dwarslaesie ontstaat, des te ongunstiger is de prognose. Waarschijnlijk speelt hierbij een infarcering van het myelum een rol.

Bij iedere patiënt die met antistollingsmiddelen behandeld wordt, bij wie zich plotseling nekpijn met uitstraling voordoet, gevolgd door verlammingsverschijnselen van de ledematen, moet derhalve aan een cervicaal gelokaliseerd epiduraal hematoom worden gedacht. Na het stellen van de diagnose dient behandeling op zo kort mogelijke termijn te worden uitgevoerd: deze bestaat uit ontlasting van het hematoom na laminectomie. Ondanks snel operatief ingrijpen blijft de prognose voor herstel onzeker.

Wij danken prof.dr.J.W.F.Beks voor het kritisch lezen van het manuscript en prof.dr.L.Penning voor het beschikbaar stellen van de foto's.

Literatuur
  1. Markham JW, Lynge HN, Stahlman GEB. The syndrome ofspontaneous spinal epidural haematoma. Report of three cases. J Neurosurg1967; 26: 334-42.

  2. Beatty RM, Winston KR. Spontaneous cervical epiduralhaematoma. A consideration of etiology. J Neurosurg 1984; 61:143-8.

  3. Cooper DW. Spontaneous spinal epidural haematoma. Casereport. J Neurosurg 1967; 26: 343-5.

  4. Harik SI, Raichle ME, Reis DJ. Spontaneously remittingspinal epidural haematoma in a patient on anticoagulants. N Engl J Med 1971;284: 1355-7.

  5. Cloward RB, Yuhl ET. Spontaneous intraspinal hemorrhageand paraplegia complicating dicumarol therapy. Neurology (NY) 1955; 5:600-2.

  6. Cube HM. Spinal extradural hemorrhage. J Neurosurg 1962;19: 171-2.

  7. Hoffman HB, Bagan M. Cervical epidural AVM occurring witha spinal neurofibroma. J Neurosurg 1967; 26: 346-51.

  8. Müller H, Schramm J, Roggendorf W, et al. Vascularmalformations as a cause of spontaneous spinal epidural haematoma. ActaNeurochir (Wien) 1982; 62: 297-305.

  9. Solero CL, Fornari M, Savoiardo M. Spontaneous spinalepidural haematoma arising from ruptured vascular malformation. Case report.Acta Neurochir (Wien) 1980; 53: 169-74.

  10. Foo D, Chang YC, Rossier AB. Spontaneous cervicalepidural hemorrhage, anterior cord syndrome, and familial vascularmalformation: case report. Neurology (NY) 1980; 30:308-11.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Kliniek voor Neurochirurgie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

I.T.H.J.Verhagen, assistent-geneeskundige, en prof.dr.C.A.ter Weeme, neurochirurg.

Contact prof.dr.C.A.ter Weeme

Gerelateerde artikelen

Reacties