Een pathologische proximale femurfractuur: denk ook aan een primaire beentumor

Dames en Heren,

De afgelopen 10 jaar is de incidentie van proximale femurfracturen in Nederland verdubbeld tot 19.500 per jaar (bron: CBS). Hiervan heeft 10% een pathologische oorzaak.1 Na het 40e levensjaar is een botmetastase de meest waarschijnlijke diagnose bij een pathologische fractuur.1 Bij 10% van de patiënten met een pathologische fractuur is de botmetastase zelfs het eerste signaal van een nog onbekende primaire tumor.

In vergelijking hiermee komen primaire beentumoren zoals het osteosarcoom en chondrosarcoom relatief zelden voor, in Nederland ongeveer 150 per jaar.2 Toch behoort een primaire beentumor wel tot de differentiaaldiagnose van een pathologische fractuur.1,3,4 De belangrijkste reden daarvoor is dat de chirurgische behandeling van een fractuur bij een primaire beentumor in principe curatief van opzet is en daarmee zeer verschillend van de vaak palliatieve behandeling van gemetastaseerde ziekte.1,5 Om die reden dient men altijd het volledige diagnostische onderzoek vooraf te laten gaan aan de chirurgische behandeling van een pathologische fractuur. Aan de hand van 3 casussen willen wij hiervoor de aandacht vragen.

Patiënt A, een 64-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, had persisterende pijnklachten van de rechter heup. De pijnklachten verergerden vooral ‘s nachts en reageerden slecht op de pijnstilling die de huisarts had voorgeschreven. Enkele weken na het bezoek aan de huisarts verergerde de pijn spontaan. Hierdoor zakte patiënt door zijn been en viel hij.

Op de Spoedeisende Hulp van een groot perifeer opleidingsziekenhuis zag de dienstdoende arts-assistent op een röntgenfoto een intertrochantaire pathologische fractuur door een lytische laesie (figuur 1). In verband met de verdenking op een pathologische fractuur vroeg hij een thoraxröntgenfoto en botscan aan, alsmede een CT-scan van thorax en abdomen, inclusief bekken. De CT-scan van de thorax toonde geen aanwijzingen voor longmetastasen. De botscan toonde een laesie in het proximale femur met perifeer verhoogde activiteitsstapeling, die in het centrum van de laesie ontbrak. Elders in het skelet waren geen afwijkingen met verhoogde activiteitsstapeling zichtbaar.

Onder verdenking van een benigne ossale afwijking plaatste de orthopedisch chirurg zonder voorafgaande biopsie een ongecementeerde totale heupprothese ter behandeling van de pathologische fractuur. Peroperatief nam hij wel biopten, die door de patholoog-anatoom ter plaatste werden beoordeeld als passend bij een reusceltumor. De patiënt werd twee weken postoperatief door de orthopedisch chirurg naar ons centrum verwezen voor verder behandeladvies.

Revisie van het bioptmateriaal door de patholoog van ons centrum toonde dat het hier ging om een primair osteosarcoom van het proximale femur. Een CT-scan van de thorax, 3 maanden na de operatie, toonde multipele longhaarden beiderzijds, verdacht voor longmetastasen. Wij behandelden patiënt samen met de oncoloog verder palliatief met chemo- en radiotherapie; de longmetastasen reageerden hier onvoldoende op. Patiënt is een jaar na zijn pathologische fractuur thuis overleden aan zijn pulmonale metastasen.

Patiënt B, een 70-jarige dame met een blanco medische voorgeschiedenis, verstapte zich in de badkamer, waarop direct heftige pijn in de linker lies volgde. Na een week bedrust bezocht ze de Spoedeisende Hulp van een groot perifeer opleidingsziekenhuis. Bij lichamelijk onderzoek zag de arts-assistent een niet-zieke vrouw met pijn bij bewegingen in het heupgewricht en drukpijn in de lies. Er waren geen palpabele lymfeklieren in de hals, oksels of liezen. Bij het mammaonderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Een conventionele röntgenopname toonde een expansieve lytische laesie met centraal enkele calcificaties en aan de anterolaterale zijde een uitgebreide periostreactie. Door de laesie liep een pathologische fractuur (figuur 2). Een MRI van de laesie in het proximale femur toonde cortexdestructie met een duidelijke wekedelencomponent. Het radiologisch beeld paste bij een chondrosarcoom, mede gezien de cortexdestructie en de wekedelencomponent.

Het agressieve karakter van de laesie werd door de radioloog en chirurg niet onderkend. Zij dachten op grond van het beeldvormend onderzoek aanvankelijk aan fibreuze dysplasie. De chirurg curetteerde de laesie door een botluik, zonder preoperatieve biopsie, en vulde het resterende defect op met spongiosa uit de bekkenkam. Tenslotte fixeerde hij de fractuur met een lange geboorde endomedullaire femurpen. Het glazige weefsel uit de laesie stuurde hij voor pathologisch onderzoek naar de lokale patholoog-anatoom. Diens definitieve diagnose luidde ‘myxoïd type chondrosarcoom graad II’.

De behandelende chirurg verzocht de commissie voor beentumoren om advies; op hun advies werd de patiënt verwezen naar ons centrum. Het herhaalde disseminatieonderzoek liet 6 maanden na de operatie nog geen aanwijzingen voor ossale of pulmonale metastasen zien. 10 maanden na de primaire ingreep was er echter een groot lokaal recidief; dit was niet meer curatief te behandelen gezien de contaminatie van het gehele femur met tumorcellen door de plaatsing van de endomedullaire pen.

Wij verrichtten een resectie van het proximale femur met endomedullaire curettage en fenolisatie van de versleepte tumor. Ook reconstrueerden wij de heup met een tumorprothese. Patiënte was bij controle 6 maanden daarna mobiel en had slechts beperkte pijnklachten. Zij bleek 9 maanden na de laatste resectie echter een groot locaal recidief en multipele longmetastasen te hebben. Hiervoor werd zij thuis door haar huisarts palliatief behandeld.

Patiënt C, een 51 jarige man zonder relevante voorgeschiedenis, meldde zich op de polikliniek Orthopedie van een groot perifeer opleidingsziekenhuis met pijnklachten van zijn rechter bovenbeen. Anamnestisch was er sprake van aspecifieke knieklachten na belasting, zonder duidelijk slot-, hydrops- of instabiliteitklachten. Bij lichamelijk onderzoek vond de orthopedisch chirurg geen afwijkingen behoudens pijn over de laterale gewrichtsspleet. Een röntgenfoto en een MRI van de rechter knie toonden evenmin afwijkingen.

De klachten bleven onverminderd aanwezig en waren uiteindelijk een indicatie voor inventariserend artroscopisch onderzoek van de knie. Hierbij vond de orthopedisch chirurg een scheur in de laterale meniscus, die werd genettoyeerd. De klachten van patiënt verbeterden niet.

Nog geen 6 weken later verstapte patiënt zich, waarbij zijn proximale femur brak. Hij verscheen in een ander ziekenhuis op de Spoedeisende Hulp. De röntgenfoto van het gehele femur toonde een gelobde, licht expansieve lytische laesie in de proximale femurdiafyse met een pathologische fractuur. De laesie zag er scherp begrensd uit en toonde geen onderbroken periostreactie (figuur 3). De botscan liet alleen een hotspot zien in het proximale femur rechts.

De dienstdoende chirurg reponeerde en fixeerde deze fractuur met een dynamische heupschroef, zonder preoperatieve biopsie. Tijdens de ingreep curetteerde hij de lytische laesie; deze vulde hij op met 2 gefragmenteerde donorheupkoppen. Postoperatief stelde de patholoog-anatoom in eerste instantie de diagnose ‘fibreuze dysplasie’, maar hij stuurde de casus wel ter revisie naar de commissie voor beentumoren. Deze stelde als definitieve diagnose een ‘osteoblastoomachtig osteosarcoom’, een zeldzame variant van het osteosarcoom.

Patiënt werd verwezen naar ons centrum. Op de postoperatieve CT van de thorax zagen wij geen aanwijzingen voor longmetastasen, maar postoperatief MRI-onderzoek was suggestief voor een residu of recidief van de tumor in het bovenbeen. De postoperatief verrichte botscan toonde geen multifocale afwijkingen in het bovenbeen of andere ossale tumorlokalisaties. Daarop verrichtten wij een en-block-resectie van het proximale femur, gevolgd door een reconstructie met een tumorprothese van de heup(figuur 4). In de maanden daarna kreeg patiënt adjuvante chemo- en radiotherapie. Een jaar na het beëindigen van de chemo- en radiotherapie was hij nog steeds tumorvrij. Hij verkeerde in een goede fysieke en mentale conditie en functioneerde zelfstandig in zijn professionele en algemeen dagelijks leven.

Beschouwing

Een pathologische fractuur van het proximale femur bij kinderen en jong volwassenen wordt meestal veroorzaakt door een primaire beentumor. Bij patiënten boven de 40 jaar staat een metastase en bij patiënten boven de 70 jaar een multipel myeloom bovenaan de differentiaaldiagnose (tabel 1).

Vaak is een betrouwbare differentiaaldiagnose op te stellen aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en conventionele röntgendiagnostiek.4,5 Toch blijft het in een aantal gevallen noodzakelijk om een preoperatieve biopsie te doen of een centrum voor beentumoren te consulteren. Bij een pathologische fractuur in het proximale femur dient men hetzelfde diagnostische traject te volgen als voor pathologische fracturen op andere plaatsen in lange pijpbeenderen.

Groepen patiënten Patiënten met een pathologische fractuur kunnen worden onderverdeeld in 3 groepen (tabel 2). De grootste groep betreft patiënten van wie bekend is dat zij een primaire tumor in een vergevorderd stadium met ossale metastasen hebben. De tweede groep bestaat uit patiënten met een bekende primaire tumor, maar zonder bekende botmetastasen. Bij hen is naast radiologisch onderzoek en bloedonderzoek ook een biopsie voorafgaand aan de behandeling gewenst.

Bij de derde groep, die 10% van het totaal uitmaakt, is de botmetastase het eerste signaal van een nog onbekende primaire tumor. Hierbij is altijd aanvullend onderzoek voorafgaand aan een biopsie noodzakelijk; men dient voorts een internist-oncoloog te consulteren. Bij 85% van de patiënten kan op deze wijze de primaire tumor al voor de biopsie gediagnosticeerd worden.4 Voor de tweede en derde groep is een MRI met intraveneus contrast voorafgaand aan deze biopsie noodzakelijk als men een primaire beentumor of een solitaire resectabele botmetastase vermoedt.

Bij röntgenonderzoek is het voor de uiteindelijke behandeling van belang het gehele lange pijpbeen te beoordelen. Op een conventionele röntgenfoto kan een botmetastase zich heel divers voordoen, namelijk lytisch, sclerotisch of gemengd lytisch-sclerotisch. Osteosarcomen zijn vaak sclerotische of gecombineerd lytische en sclerotische laesies. Bij ongeveer 25% van de patiënten echter is het osteosarcoom overwegend lytisch, zoals ook bij patiënten A en C. Meestal zijn de begrenzingen van de laesie onscherp, is de cortex gedestrueerd en is er een onderbroken periostreactie. Vaak is ook een begeleidende wekedelenmassa zichtbaar. Patiënten A en C toonden deze radiologische kenmerken van maligniteit niet, maar bleken achteraf toch een maligne primaire beentumor te hebben. Dit onderstreept het belang van een preoperatieve biopsie.

Het chondrosarcoom presenteert zich meestal als een lytische laesie met popcornachtige calcificaties. Hooggradige chondrosarcomen doorbreken veelal de cortex en vertonen vaak een wekedelencomponent, zoals ook bij patiënt B. Hoe hoger de maligniteitsgraad, des te onscherper de begrenzingen en des te ernstiger de aantasting van de botcortex.

Radiologische onderzoek is in ervaren handen van onmisbare waarde voor de diagnostiek en follow-up van patiënten met musculoskeletale tumoren of afwijkingen die daarop lijken. Toch wordt de diagnose door dit onderzoek alleen ondersteund en niet altijd met zekerheid gesteld. Dit was ook het geval in de bovenbeschreven casussen. Een definitieve diagnose wordt alleen verkregen door een dikkenaaldbiopsie. Bij een traditionele, open incisiebiopsie bestaat een groter risico op contaminatie van het omliggende weefsel.8 Daarbij geldt voor beide technieken dat het belangrijk is een goed biopsietraject te kiezen. Met een dikkenaaldbiopsie kan een ervaren patholoog bij 97% van de patiënten een definitieve diagnose stellen.9 Bij twijfel over het biopsietraject of over de definitieve histologische diagnose kan men een centrum voor beentumoren of de commissie voor beentumoren consulteren.

Dames en Heren, pathologische fracturen worden in een klein percentage van de gevallen veroorzaakt door een primaire bottumor. Bij een onzekere radiologische diagnose of een nog onbekende primaire ziekte is een biopsie dus onmisbaar voor een juist behandelplan. Dit komt duidelijk naar voren in de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van een botmetastase in de extremiteit’, waarvan een samenvatting elders in dit tijdschrift is gepubliceerd.10

Men mag nooit zonder meer aannemen dat een solitaire lytische laesie van het bot een metastase of benigne botafwijking is. De chirurgische behandeling van een pathologische fractuur heeft geen haast en kan pas begonnen worden na adequate preoperatieve diagnostiek, eventueel ondersteund door een biopsie. Bij een onzekere diagnose of verdenking op een primaire beentumor is een verwijzing naar een centrum of een consultatie van de commissie voor beentumoren geïndiceerd. Zo kan men een onjuiste chirurgische behandeling met desastreuze afloop voorkomen.

Leerpunten

• De prognose van patiënten met een ossale metastase is in de afgelopen jaren sterk verbeterd.

• Door de toegenomen incidentie van ossale metastasen komen pathologische fracturen vaker voor.

• Neem nooit zonder meer aan dat een solitaire ossale lytische laesie op een röntgenfoto een metastase is.

• De keuze voor een chirurgische behandeling van een pathologische fractuur mag nooit overhaast genomen worden.

• Als de primaire tumor onbekend is, dient men een biopt te nemen vóór operatieve behandeling van een pathologische fractuur.