Een ongewone oorzaak van sinusitis

Inleiding

De mens kan in zeldzame gevallen als gastheer dienen voor vliegenlarven. Deze larven behoren doorgaans tot de families Calliphoridae of Sarcophagidae, die zich veelal cutaan of subcutaan ontwikkelen en door simpele verwijdering te behandelen zijn.1 Een soortgelijke levenswijze treft men aan in de familie der horzels, onder andere bij Dermatobia hominis, een vliegensoort uit tropisch Zuid-Amerika.1 Larven van de horzel-subfamilie Oestrinae ontwikkelen zich uitsluitend nasofaryngeaal. Zo legt de soort Oestrus ovis een deel van haar cyclus af in de neus en neusbijholten van het schaap. O. ovis heeft zich mét haar gastheer verspreid in gebieden langs de evenaar in het Midden-Oosten, Midden-Amerika en Noord-Afrika.2

In gebieden waar O. ovis endemisch is, komt infestatie bij de mens regelmatig voor. Hierbij worden de larven door de horzel tussen de oogleden gedeponeerd, waar de larven zich niet verder kunnen ontwikkelen en binnen enkele dagen sterven. Het is zeer ongewoon dat O. ovis bij de mens haar gebruikelijke habitat – de neus en bijholten – bereikt en daar tot ontwikkeling komt.2 Wij presenteren hier een casus waarbij larven van O. ovis zich volledig ontwikkelden in de neusbijholten van een gezonde gastheer.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 47-jarige vrouw, meldde zich op de Spoedeisende Hulp met het verontrustende bericht dat ze een larve had uitgeniesd. Zij had de larve meegenomen; het was een 5 mm lange, lichtgele made. Patiënte vertelde dat ze 2 dagen tevoren thuisgekomen was van een vakantie van 5 weken in Kaapverdië. Enkele dagen na aankomst in Kaapverdië had ze last gekregen van niezen, een zwaar gevoel op haar voorhoofd en een pijnlijke keel. Tijdens haar verblijf waren deze klachten geleidelijk verergerd, waarbij ook haar reukvermogen was verdwenen en een groenige uitvloed uit het linker neusgat was opgetreden. Opvallend was dat personen uit haar omgeving hadden bemerkt dat haar gezicht wat gezwollen was, met name het gebied rond haar linker oog.

Door deze klachten had ze weinig van haar vakantie kunnen genieten en de meeste dagen op bed doorgebracht. Bij het bezoek aan een medicus ter plaatse waren deze symptomen geduid als een episode van astma, waarop zij behandeld was met een lage dosis inhalatieglucocorticoïden.

Desgevraagd vermeldde patiënte dat zij op de 2e dag van haar vakantie eenmalig enkele uren in de nabijheid van schapen was geweest bij een bezoek aan een familielid. Hierbij had ze niets bijzonders bemerkt. Ze had die nacht een aantal kilometer verderop in een dorp doorgebracht waar weinig schapen of andere dieren in de buurt verbleven.

Bij lichamelijk onderzoek en anterieure rinoscopie waren er, behoudens congestie van het neusslijmvlies, geen bijzonderheden waarneembaar. Verontrustend was echter dat patiënte na het uitniezen van de made nog steeds het gevoel had dat er iets bewoog of rondkroop in haar neusbijholte. In verband met deze klachten werd een CT-scan van het hoofd gemaakt waarop 3 configuraties in de linker sinus maxillaris werden gezien die zeer wel larven zouden kunnen zijn; rondom deze configuraties bestond wekedelenzwelling (figuur 1).

Hierop werd besloten een infundibulotomie te verrichten van de linker neusbijholte. Hierbij werden in de sinus maxillaris 3 larven van circa anderhalve cm lengte gezien. Hoewel zij zeer mobiel en lichtschuw waren, konden alle larven door middel van zuigcurettage worden verwijderd (figuur 2). Na evacuatie van de larven werd tevens de verdikte slijmvliesbekleding van de sinus maxillaris verwijderd.

Via de Universiteit van Wageningen werd contact gelegd met de entomoloog die vaststelde dat het larven betrof van de soort O. ovis in het 3e larvenstadium (figuur 3).

Na verwijdering van de larven verdween het gelaatsoedeem van de patiënte binnen een paar dagen. Ook de andere klachten verdwenen en patiënte herstelde restloos. Bij poliklinisch neus-endoscopisch onderzoek een maand na verwijdering van de larven werden geen afwijkingen in de sinus maxillaris meer aangetroffen.

Beschouwing

De vliegensoort Oestrus ovis, of schapenhorzel, is een obligate parasiet van schapen of geiten. In haar vlucht kan de vrouwtjeshorzel van O. ovis tot 25 larven deponeren in de neusopening of tussen de oogleden van een schaap of geit. In deze fase zijn de larven 1 tot 3 mm lang en in staat te migreren naar de neus of de frontale of maxillaire sinussen. Daar hechten ze zich aan het muceuze membraan, waar ze zich mee voeden. Bij de juiste temperatuur kunnen de larven binnen een maand volgroeid zijn tot een lengte van 2 cm. Als de larven hierna doorgeslikt of uitgeniesd worden en op de grond terechtkomen, kunnen zij hun levenscyclus voltooien en zich binnen enkele dagen ontpoppen als horzel.2

In gebieden waar de soort endemisch is, komt het regelmatig voor dat larven van O. ovis de oogleden van mensen – veelal schapenhouders – bereiken.3 Gewoonlijk worden de larven in het oog gedeponeerd, waarbij het slachtoffer direct een irriterend corpus-alienumgevoel ervaart en er een conjunctivitis optreedt. Deze kolonisatie heeft een zelflimiterend beloop, doordat de larve niet tot ontwikkeling kan komen onder de oogleden en sterft.2,3 Sporadisch slaagt de larve erin de neus te bereiken, maar dan wordt de larve in een beginnend stadium uitgeniesd, zodat verder geen behandeling vereist is.4-6

Het is zeer uitzonderlijk dat larven van O. ovis in de neusbijholten van de mens binnendringen en daar vervolgens tot ontwikkeling te komen. Alleen bij patiënten met een verminderde mucosale immuunrespons door hiv of gebruik van inhalatieglucocorticoïden is infestatie tot een volgroeid stadium beschreven.7,8

Als O. ovis de neusbijholten bereikt, is behandeling noodzakelijk. Bij schapen kan het niet verwijderen van larven leiden tot calcificatie van de larve of tot een septische sinusitis; bij de mens is penetratie van de sinussen bij een immuungecompromiteerde patiënt beschreven.7 Mogelijk heeft bij onze patiënt het gebruik van een inhalatieglucocorticoïd in Kaapverdië de mucosale immuunrespons voldoende onderdrukt om ontwikkeling van de larven mogelijk te maken.

Leerpunten

• Enkelzijdige rinorroe is verdacht voor een corpus alienum.

• In uitzonderlijke gevallen kan het corpus alienum een insectenlarve in de neus of een bijholte zijn.

• Larven die de neus bereiken, worden gewoonlijk uitgeniesd in een beginnend stadium; behandeling is dan niet nodig.