Een jonge vrouw met een labiele stemming, hyperactiviteit, hyperthermie en uitputting: symptomen van letale catatonie
Open

Klinische les
12-08-2006
I.M.K. ter Haar, R.J. Rutgers en P.H.M. Egbers

Dames en Heren,

Letale catatonie is een zelden voorkomend ziektebeeld dat, zoals de naam al doet vermoeden, een dodelijke afloop kan hebben. De aandoening wordt in verband gebracht met affectieve stoornissen en schizofrenie. Over de pathofysiologie van letale catatonie is weinig bekend, wel zijn er aanwijzingen dat ontregeling van dopaminerge systemen op cerebraal niveau een rol speelt.1 Door de relatieve onbekendheid met dit ziektebeeld kan het stellen van de diagnose worden vertraagd. Aangezien snelle herkenning van letale catatonie levensreddend kan zijn, brengen wij onderstaande casus onder uw aandacht.

Patiënt A, een 22-jarige vrouw, meldt zich na verwijzing door de huisarts op een polikliniek Psychiatrie in verband met toenemende angst, onrust en vreemd gedrag. Enkele weken daarvóór was zij plotseling emotionele labiliteit gaan vertonen. Later bleek dat meerdere malen was gezien dat patiënte onbeweeglijk in dezelfde houding stond, soms tot één uur durend.

Bij aankomst op de polikliniek is er een ernstige opwindingstoestand. Patiënte krijgt voor één maal haloperidol 5 mg intramusculair en wordt opgenomen op de gesloten afdeling. Er ontwikkelt zich binnen 2 dagen een ernstig psychotisch toestandsbeeld met achterdocht en visuele hallucinaties. Zij wordt geïsoleerd verpleegd in verband met toenemende onrust. Patiënte dreigt zichzelf uit te putten. Zij toont afwisselend hyperactieve en catatone perioden gedurende een aantal uren. Achtereenvolgens wordt zij ingesteld op risperidon en olanzapine. Circa 3 weken na presentatie wordt de neuroloog geconsulteerd in verband met bewustzijnsstoornissen en valneigingen. Een CT-scan van de hersenen en het abdomen levert geen bijzonderheden op. De liquor heeft een helder aspect; de concentratie leukocyten is 5,5 × 106/l (referentiewaarde: < 3,3 × 106/l); glucose: 3,9 mmol/l (2,5-3,7); totaaleiwit: 0,25 g/l (0,24-0,49). Omdat patiënte eveneens koorts krijgt, wordt zij enkele dagen later overgeplaatst naar de Intensive Care. Laboratoriumonderzoek laat een matig verhoogde leukocytenwaarde zien van 15,1 × 109/l (4,0-11,0 × 109/l) en een verhoogde BSE van 83/1e h (< 12). De waarde van creatinekinase (CK) is verhoogd: 2226 U/l (< 170). Bij screenend toxicologisch onderzoek wordt bij herhaling een onverklaarbare toxische tranylcyprominespiegel gevonden (0,7 mg/l). Er ontstaan ritmestoornissen; van bradycardie tot asystolie. Hierop wordt een externe pacemaker geplaatst.

In de differentiaaldiagnose staan: maligne neurolepticasyndroom, serotoninesyndroom en, inmiddels minder waarschijnlijk, encefalitis met sepsis. Omdat het beeld zich niet wijzigt, wordt besloten tot overplaatsing naar de Intensive Care van ons ziekenhuis, waar elektroconvulsietherapie tot de mogelijkheden behoort. Het is dan 1 maand na presentatie.

Bij opname zien wij een jonge vrouw die, liggend in bed, voortdurend onrustig beweegt met de armen en het hoofd. Zij heeft een verlaagd bewustzijn. Zij reageert niet op aanspreken. Wel maakt zij repeterende geluiden, die niet te herkennen zijn als woorden (Glasgow-comascore: E4M1V2; E1M1V1 geeft het diepst mogelijke coma aan en E4M6V5 geen afwijkingen). Bij lichamelijk onderzoek wordt een spiertonus gevonden die wisselt van normaal tot hypertoon. Er is geen tandradfenomeen. De tensie is 180/110 mmHg. Er is een sinusaritmie, waarbij de hartfrequentie wisselt tussen 20 en 110 slagen/min. De lichaamstemperatuur is 37,2°C. Bij laboratoriumonderzoek wordt een CK van 2070 U/l (< 170) en een concentratie C-reactieve proteïne van 47 mg/l (< 10) gevonden.

Heteroanamnestisch komt nu naar voren dat de eerste waargenomen symptomen de huilerigheid en de catatonie waren. Patiënte heeft een blanco somatische en psychiatrische voorgeschiedenis. Gebruik van tranylcypromine door patiënte is niet bekend, ook niet door iemand uit haar omgeving. Wel heeft patiënte in de eerste weken van haar labiliteit een, door een kennis geprepareerd, homeopathisch drankje gebruikt, dat onder andere Hypericum perforatum (sint-janskruid) bevatte.

Omdat er catatone symptomen waren voordat werd gestart met de toediening van antipsychotica, wordt de werkdiagnose ‘letale catatonie’ gesteld. Wel heerst er nog verwarring over de aangetroffen toxische tranylcyprominespiegels. De combinatie van een monoamineoxidaseremmer met H. perforatum kan leiden tot het serotoninesyndroom. De originele bloedmonsters met de toxische spiegels worden voor controle ingestuurd naar een academisch ziekenhuis. Het blijkt te gaan om een artefact; in het spijtserum worden geen meetbare spiegels tranylcypromine gevonden. Er wordt gestart met elektroconvulsietherapie met een frequentie van 1 maal per 2 dagen. Vanwege de wisselende onrust wordt patiënte gefixeerd verpleegd en wordt een midazolampomp aangesloten. De eerste dagen blijft zij geïntubeerd in verband met respiratoire insufficiëntie. Na 4 shocks treedt herstel op van de vitale functies en neemt de onrust af. Omdat de beschermende reflexen in de luchtwegen zich herstellen, kan patiënte gedetubeerd worden. Na 6 shocks kan zij overgeplaatst worden naar de afdeling Interne Geneeskunde. Zij produceert dan onverstaanbare klanken en er zijn slikstoornissen. De elektroconvulsietherapie wordt in onveranderde frequentie gecontinueerd. Op de afdeling Interne Geneeskunde verbeteren de motoriek, het slikken en de spraak.

Na 2 weken vertoont patiënte een heftige opwindingstoestand met angst en visuele hallucinaties. Er wordt gestart met quetiapine 25 mg 1 dd. Nu zij zelfstandig kan eten en drinken, wordt zij overgeplaatst naar de open psychiatrische afdeling in ons ziekenhuis. Spoedig vindt overplaatsing naar de gesloten afdeling plaats, waar patiënte gesepareerd verpleegd moet worden, omdat zij een heftige psychotische periode doormaakt. Patiënte wordt behandeld met quetiapine, waarvan de dosis geleidelijk verhoogd wordt tot 600 mg daags, en met lorazepam 2 mg per dag. Na 1,5 maand is patiënte psychosevrij. De motoriek en spraak zijn sterk verbeterd. Wel zijn er sterke stoornissen van de inprenting en het kortetermijngeheugen. De elektroconvulsietherapie wordt gestaakt na 27 behandelingen. Vervolgens wordt patiënte overgeplaatst naar de open afdeling van een ander centrum voor deeltijdbehandeling. Bij controle 2 jaar later is zij behoudens lichte inprentingsstoornissen symptoomvrij.

De term ‘letale catatonie’ werd in 1934 door Stauder geïntroduceerd.2 De naamgeving is niet verwonderlijk; de sterfte was bijna 100.3 Toen letale catatonie alleen met klassieke antipsychotica werd behandeld, daalde de sterfte naar circa 78. Tegenwoordig ligt dit percentage, onder meer door de elektroconvulsietherapie, rond de 25.4 Tegenwoordig wordt ook de naam ‘maligne catatonie’ veel gebruikt. Het syndroom is niet apart opgenomen in de DSM-IV. Wel is catatonie hierin terug te vinden als stoornis door een somatische aandoening, als subtype van schizofrenie of als specificatie bij affectieve stoornissen (tabel).5

Van Harten beschrijft vier subtypen van catatonie.1 Letale catatonie wordt als een van deze subtypen gezien. Hierbij zijn er naast catatonie ook hyperthermie en levensbedreigende autonome instabiliteit. Deze instabiliteit kan bestaan uit tachycardie, tachypneu, hypertensie en profuus zweten.4 6 Ook een fluctuerende pols en tensie worden gemeld. Frequent is hierdoor behandeling op een intensivecareafdeling vereist.7

In de klassieke vorm heeft letale catatonie drie fasen. De eerste, prodromale fase wordt gekenmerkt door labiele stemming, slaapstoornissen en anorexie. De tweede, hyperactieve fase wordt gekenmerkt door wisselende extreme motorische onrust met soms zelfs destructief gedrag en perioden van bewegingsarmoede en verstarring. Eventueel kan ook een delirant beeld bestaan met visuele of auditieve hallucinaties en bizarre wanen. Karakteristiek is de weigering van voedsel. De laatste fase wordt gekenmerkt door stupor, uitputting en extreme hyperthermie.3 4 8 Het beloop kan afwijkend zijn; soms zijn de verschillende fasen moeilijk te herkennen.

Aanvullend onderzoek.

Als letale catatonie wordt vermoed, bestaat het aanvullend onderzoek uit uitgebreid hematologisch laboratoriumonderzoek, waarbij in ieder geval wordt gekeken naar CK, BSE en leukocyten. De betreffende waarden bleken verhoogd in diverse onderzoeken.7 Ten tweede vindt screenend toxicologisch onderzoek plaats van bloed en urine. Ter uitsluiting van neurologische oorzaken komen een eeg, CT van het cerebrum en een liquorpunctie in aanmerking. Daarnaast vinden frequente controles van de vitale functies plaats.7-9

Ter ondersteuning van de diagnose kan de ‘Bush-Francis catatonia rating scale’ gebruikt worden.10

Differentiaaldiagnosen.

Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan maligne neurolepticasyndroom, serotoninesyndroom,2 4 11 12 infectieuze encefalopathie en delier.6 Het maligne neurolepticasyndroom wordt als iatrogene variant van letale catatonie beschouwd. Klinisch zijn beide aandoeningen vaak niet te onderscheiden. Bij patiënten met het maligne neurolepticasyndroom ontstaan de symptomen na het starten van het antipsychoticagebruik. Ook worden bij hen geen prodromale fase en excitatie gezien.2 11 12 Ook het serotoninesyndroom vertoont grote gelijkenissen met letale catatonie. Het kan optreden bij een gecombineerd gebruik van twee serotonerge middelen die via verschillende mechanismen de beschikbaarheid van serotonine in het centraal zenuwstelsel vergroten.13 Bij dit syndroom staan gastro-intestinale symptomen meer op de voorgrond.6 9 De symptomen bij letale catatonie kunnen ook doen denken aan een encefalitis, maar aanvullend neurologisch onderzoek (onder andere liquorpunctie) geeft dan uitsluitsel.6

Eveneens is er een grote overlap van symptomen bij letale catatonie en het delier op basis van een somatische aandoening. Letale catatonie onderscheidt zich doordat bij het actief zoeken naar onderliggende oorzaken weinig of geen aanwijzingen voor somatische aandoeningen worden gevonden. In beide gevallen kent het beloop verschillende fasen.

Pathofysiologie.

De pathofysiologie van letale catatonie is nog altijd niet volledig opgehelderd. Wel zijn er aanwijzingen dat er meerdere neurotransmittersystemen bij betrokken zijn. Dopamine lijkt een centrale rol te spelen. Catatonie komt het meest voor bij patiënten met affectieve stoornissen en schizofrenie. Ook is er een verband gelegd met toxische, neurologische, systeem- en infectieziekten.6 14-16 Van de mensen die de aandoening krijgen, is 67 vrouw. De gemiddelde leeftijd is 33 jaar.7 8

Bij patiënt A is niet duidelijk geworden in welk kader haar catatonie optrad. Noch de voorgeschiedenis, noch het beloop in de 2 jaar daarna wijst op een onderliggende aandoening.

Behandeling.

De behandeling van eerste keus bij letale catatonie is elektroconvulsietherapie. Deze therapie, die gelijktijdig diverse neurotransmittersystemen beïnvloedt, heeft een effectiviteit van bijna 90. Snelle herkenning is van levensbelang, omdat na 5 dagen wachten na de eerste symptomen de sterfte stijgt en de effectiviteit van elektroconvulsietherapie afneemt.3 4 9 Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van elektroconvulsietherapie met benzodiazepinen synergistisch werkt.14 De andere pijler van de behandeling is de ondersteuning van de vitale functies.

Dames en Heren, letale catatonie is een levensbedreigende aandoening, waarbij een multidisciplinaire aanpak vereist is. Snelle herkenning van het beeld kan levensreddend zijn, want de overlevingskansen worden verhoogd door spoedig te starten met elektroconvulsietherapie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Harten PN van. Katatonie, een syndroom om te herinneren. Tijdschr Psychiatrie. 2005;47:371-82.

  2. Eede F van den, Hecke J van, Bossche B van den, Sabbe BGC. Letale katatonie: de plaats van antipsychotica in de behandeling. Tijdschr Psychiatrie. 2003;45:635-40.

  3. Philbrick KL, Rummans TA. Malignant catatonia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1994;6:1-13.

  4. Knijff DWW de, Est M van, Henrichs JH, Hoof JJM van. Katatonie of maligne katatonie: een onderscheid met belangrijke consequenties. Tijdschr Psychiatrie. 2004;46:323-7.

  5. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets en Zeitlinger; 2001.

  6. Fink M, Taylor MA. The many varieties of catatonia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001;251 Suppl 1:I8-13.

  7. Singerman B, Raheja R. Malignant catatonia – a continuing reality. Ann Clin Psychiatry. 1994;6:259-66.

  8. Mann SC, Caroff SN, Bleier HR, Welz WKR, Kling MA, Hayashida M. Lethal catatonia. Am J Psychiatry. 1986;143:1374-81.

  9. Clark T, Rickards H. Catatonia. 2: diagnosis, management and prognosis. Hosp Med. 1999;60:812-4.

  10. Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand. 1996;93:129-36.

  11. Taylor MA, Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. Am J Psychiatry. 2003;160:1233-41.

  12. Castillo E, Rubin RT, Holsboer-Trachsler E. Clinical differentiation between lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 1989;146:324-8.

  13. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2000/2001. p. 115.

  14. Petrides G, Divadeenam KM, Bush G, Francis A. Synergism of lorazepam and electroconvulsive therapy in the treatment of catatonia. Biol Psychiatry. 1997;42:375-81.

  15. Fink M. Catatonia: syndrome or schizophrenia subtype? Recognition and treatment. J Neural Transm. 2001;108:637-44.

  16. Hawkins JM, Archer KJ, Strakowski SM, Keck PE. Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med. 1995;25:345-69.