Een gezin met koorts na reiniging van zeeaquarium

Inleiding

Wanneer een aantal mensen uit een gezin gelijktijdig dezelfde soort ziekteverschijnselen krijgt, moet een infectie of vergiftiging als oorzaak overwogen worden. We beschrijven hier een zeldzame casus van intoxicatie van 4 familieleden. Op suggestie van de patiënt, die een zeeaquarium hield, kwamen wij de vermoedelijke bron op het spoor. Een zoektocht op internet bevestigde dat een dergelijke vergiftiging vaker voorkomt.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 37-jarige man, werd samen met zijn gezin verwezen naar de Spoedeisende Hulp vanwege hoge koorts en algehele malaise. Hij had 20 uur daarvoor in een emmer met kokend water geprobeerd een kolonie donkergroene korstanemonen te verwijderen van een steen uit zijn zeeaquarium. Daarbij kwam onmiddellijk een hevige stank vrij. Ook de familieleden in de kamer roken dat. Direct nadat hij het koraal had aangeraakt met zijn hand, kreeg patiënt hevige paresthesieën en jeuk in zijn rechter arm, wat 10 min aanhield. Ongeveer 4 uur later begon hij zich ziek te voelen en kreeg hij een metaalsmaak in de mond en last van hoofdpijn, misselijkheid, koudeaanvallen met rillingen en klappertanden, en hevige spierkrampen door het hele lichaam. Bij lichamelijk onderzoek had hij een bloeddruk van 100/60 mmHg, een regulaire pols van 100/min en een temperatuur van 38˚C. Hij had een rood gelaat en een warme huid, maar verder waren er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkende bevindingen. Het bloedonderzoek liet een leukocytose zien (leukocytenaantal 22,9x10⁹/l; referentiewaarde: 4,0-10,0) en een verhoogde CRP-waarde (54 mg/l, later stijgend naar 174 mg/l; referentiewaarde: < 10). Er waren geen aanwijzingen voor hemolyse. Binnen 48 uur herstelde patiënt, met alleen ondersteunende therapie.

Patiënten B, C en D, de 35-jarige echtgenote van patiënt A en hun tweeling van 10 jaar, hadden ieder een temperatuur boven de 38,5˚C en soortgelijke systemische klachten, maar minder hevig. Patiënt A meldde dat hij geen medische hulp gezocht had als zijn gezin niet ook ziek was geworden. Hij wees ons erop dat bij houders van een zeeaquarium vaker ziekteverschijnselen ontstaan na het aanraken van korstanemonen. Een zoektocht op internet leverde inderdaad meldingen hierover op, onder meer in een artikel in Reefsecrets, een online magazine (http://tinyurl.com/84rb3my). Waarschijnlijk was er een reactie op blootstelling aan palytoxine. Helaas vonden wij in Nederland geen laboratorium waar bevestiging van aanwezigheid van palytoxine kon plaatsvinden. Ook alle familieleden herstelden volledig binnen 48 uur met alleen ondersteunende therapie.

Beschouwing

Dinoflagellaten zijn eencellige organismen met zweepharen (flagella) die met name voorkomen in zee als plankton of gehecht aan koraal. Ze staan aan de basis van de voedselketen. Een aantal dinoflagellaten kan toxines produceren. Een bekend voorbeeld van een klinisch syndroom dat kan ontstaan na consumptie van vis waarin bepaalde dinoflagellaattoxines geaccumuleerd zijn, is ciguatera. Deze vergiftiging geeft gastro-intestinale klachten en soms langdurige neurologische klachten.

Palytoxine is een minder vaak beschreven toxine dat met name aangetroffen wordt in plankton van het genus Ostreopsis en in bepaalde tropische zachte koralen ofwel korstanemonen (Zoanthidea) (figuur). Palytoxine is een van de meest giftige mariene toxines; de intraperitoneale letale dosis in muizen is 300 ng/kg.1 Het toxine grijpt aan op het natrium-kalium-ATPase in de celmembraan waardoor deze pomp transformeert tot een non-specifiek ionkanaal. Dit leidt onder meer tot een verhoging van de intracellulaire calciumconcentratie en een verlaging van de intracellulaire pH. Het zorgt voor sterke contractie van skeletspieren, en gladde en cardiale spiercellen, induceert onder meer secretie van histamine uit mestcellen en depolariseert elk tot nu toe onderzocht weefsel. Palytoxine induceert kaliumefflux uit erytrocyten, wat leidt tot hemolyse.2,3

Eerdere casussen

In tropische regio’s zijn intoxicaties gerapporteerd bij mensen die vis of schaaldieren hadden gegeten die palytoxine bevatten.4 Men gaat ervan uit dat deze dieren het toxine niet zelf produceren, maar opnemen uit hun voedsel. Of er ook bij het eten van vis en schaaldieren uit gematigde klimaten risico is op palytoxine-intoxicatie, is nog onderwerp van studie.3-5

Het klinische beeld dat ontstaat na ingestie van palytoxine varieert van algehele malaise met paresthesieën, spierzwakte, koorts, dysgeusie (metaalsmaak), respiratoire en gastro-intestinale klachten tot rabdomyolyse, ritmestoornissen, en overlijden.

In 2005 kregen ruim 200 mensen langs de kust van Genua intoxicatieverschijnselen. Die zomer was er in zee een overgroei van Ostreopsis ovata waarin palytoxine werd aangetoond. Aangenomen werd dat de klachten bij Genua waren ontstaan door het inademen van zeewateraerosolen die palytoxine bevatten.4,6 Het lijkt er dus op dat palytoxine niet langer alleen in tropische wateren kan worden gevonden. Mogelijk spelen klimaatveranderingen hierbij een rol.4

Tot voor kort ging men ervan uit dat palytoxine niet zou kunnen voorkomen in zeeaquaria. De aquariumtechnieken zijn echter tegenwoordig sterk verbeterd, waardoor de omgeving steeds beter op die van de zee lijkt. Recent werd dan ook palytoxine in korstanemonen uit zeeaquaria aangetoond.1,2,7

Er zijn enkele patiëntbeschrijvingen van aquariumhouders met lichte vergiftigingsverschijnselen na dermaal contact met korstanemonen. 1 patiënt had klachten na een minimale handverwonding aan een Zoanthidea-kolonie: paresthesieën in de aangedane extremiteit, rillen, myalgie, algehele zwakte, spraakstoornissen en tijdelijk verminderde visus.7 Een 2e casus beschrijft klachten van lokale dermatitis na handcontact met een Zoanthidea-kolonie, zonder dat er sprake van verwonding was. Deze patiënt had ook last van een metaalsmaak en perioraal oedeem met paresthesieën.8

Tevens zijn aquariumhouders beschreven met symptomen als rinorroe, hoesten, bronchoconstrictie en thoracale pijn. Deze ontstonden na inhalatie van vrijgekomen stank bij manipulatie van Zoanthidea uit hun aquarium met kokend heet water. Later werd palytoxine aangetoond in de Zoanthidea.2,9

Ook op internet zijn meldingen te vinden van aquariumhouders met klachten na blootstelling aan specifieke korstanemonen. Hier gaat het zowel om klachten na dermaal contact als na inhalatie van een vrijkomende stank bij het hanteren van de korstanemonen. Als de anemonen in een aquarium verplaatst of aangeraakt moeten worden, is het advies stevige rubber handschoenen en een mondmasker te dragen.

Conclusie

Op grond van de anamnese met klachten kort na blootstelling aan bepaalde korstanemonen (Zoanthidea) werd bij onze patiënten de klinische diagnose ‘palytoxine-intoxicatie’ gesteld. Bij patiënt A was er zowel blootstelling aan palytoxine via de huid als via inhalatie; bij patiënten B, C en D was er alleen inhalatie van toxine.

Bij het manipuleren van korstanemonen uit zeeaquaria kan palytoxine vrijkomen. Hierbij kan een potentieel ernstige intoxicatie optreden. De klachten en symptomen die ontstaan na blootstelling aan palytoxine zijn sterk gerelateerd aan de wijze en de mate van blootstelling. Er is geen specifieke therapie of antidotum bekend en daarom is de behandeling ondersteunend.

Leerpunten

• Zeeaquaria kunnen toxines bevatten die mogelijk ernstige vergiftigingsverschijnselen geven.

• Bij het aanraken van bepaalde korstanemonen in zeeaquaria kan palytoxine vrijkomen.

• Aquariumhouders kunnen intoxicatieverschijnselen krijgen door blootstelling aan palytoxine via de huid of via inhalatie van aerosolen.

• Er is geen specifieke therapie of antidotum bekend; de behandeling is ondersteunend.

• Bij het aanraken van korstanemonen in een zeeaquarium is het advies stevige rubber handschoenen en een mondmasker te dragen.