Een cluster van patiënten met kraamvrouwenkoorts in Gouda; een hernieuwde les van Semmelweis

Onderzoek
E.A.P.M. Thewessen
J. Bontekoe-Hoornstra
A.E. Smelting-Nagtzaam
M.A.J. Bilkert-Mooiman
J.F. Admiraal
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1700-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel. Beschrijven van een cluster van 6 patiënten met een puerperale infectie met β-hemolytische groep-A-streptokokken (Streptococcus pyogenes; GAS) onder 10 vrouwen die op 2 achtereenvolgende dagen waren bevallen in het ziekenhuis in Gouda en verslag doen van het epidemiologisch en microbiologisch onderzoek naar de bron.

Opzet. Descriptief.

Methode. Bij aanmelding van de 4e patiënt met een puerperale infectie ontstond het vermoeden van een ziekenhuisinfectie. Er werden kweken afgenomen bij personeel, gezinscontacten en omgeving. Op alle geïsoleerde GAS werden een sero- en een genotypering uitgevoerd. Tevens werden epidemiologische gegevens, zoals tijdstip van opname, partus en ontslag, gebruikte verloskamer en kamer op de kraamafdeling, vastgelegd. Alle verloskundigen en huisartsen in de regio werden geïnformeerd en hun werd verzocht alert te zijn op endometritis tijdens kraambedcontroles van poliklinisch bevallen vrouwen.

Resultaten. Alle 6 patiënten en 2 ziekenhuismedewerkers hadden een identiek type GAS. De omgevingskweken bleven negatief. Op basis van de verzamelde epidemiologische gegevens was het waarschijnlijkste scenario dat één van de ziekenhuismedewerkers de bron was geweest. Na het aanscherpen van de handdesinfectiediscipline deden zich geen nieuwe gevallen meer voor.

Inleiding

De laatste jaren wordt een toename gezien van infecties met ?-hemolytische groep-A-streptokokken (Streptococcus pyogenes; GAS), in het bijzonder van de invasieve infecties en het toxischeshock-achtig syndroom. Zo lijkt GAS als klassieke verwekker van kraambedinfecties ook weer vaker voor te komen. In 1995 beschreven Vernooij et al. 2 zwangeren met GAS-infectie, van wie één op dag 16 post partum overleed aan de complicaties.1 Schöls et al. beschreven in 1997 in dit tijdschrift ernstig verlopende GAS-infecties bij 3 zwangeren, waarbij één zwangere kort na de partus overleed en bij een andere zwangere intra-uteriene vruchtdood ontstond.2

Wij beschrijven een cluster van 6 patiënten die kort na elkaar in het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda bevielen en een kraambedinfectie ten gevolge van GAS doormaakten.

clusterbeschrijving

Patiënt A, een vrouw van 25 jaar, was gravida I en aanvankelijk onder controle van de verloskundige. De zwangerschap verliep tot 36 weken zonder complicaties. In verband met een oplopende bloeddruk werd bij 39 weken en 3 dagen graviditeit de baring ingeleid met behulp van prostaglandinegel en oxytocine. Wegens een niet vorderende baring was vacuümextractie nodig, waarna een gezonde dochter werd geboren (dag 0). Patiënt kreeg 24 uur post partum koorts, pijn in de onderbuik, riekende lochia en een ontstoken episiotomiewond. De lochiakweek was positief voor GAS. Patiënt knapte klinisch goed op onder antibiotische therapie, die aanvankelijk bestond uit erytromycine, in verband met een bekende allergie voor penicilline, en later werd omgezet in clindamycine. Zij kon de kliniek op de 7e dag post partum in goede conditie verlaten. In deze klinische kraambedperiode werden 5 andere GAS-infecties ontdekt.

Patiënt B, een vrouw van 22 jaar, beviel 4 uur eerder dan patiënt A. Zij was gravida I en er was een onvolkomen stuitligging. Op dringend verzoek van de vrouw werd de baring aterm ingeleid met prostaglandinegel en oxytocine. Er werd een gezonde dochter geboren met de handgreep van Bracht. Moeder en kind werden dezelfde dag naar huis ontslagen. Twee dagen later werd patiënt opnieuw opgenomen onder het beeld van een puerperale sepsis. Zij had buikpijn en was duizelig, trillerig en dyspnoïsch. Bij onderzoek zagen wij een ernstig zieke, bleke vrouw, met een temperatuur van 40°C, een lage bloeddruk met een snelle pols. De lochia waren riekend. Bij echografisch onderzoek werd geen achtergebleven placentarest gezien. Bloed- en urineonderzoek werden ingezet en er werd na afname van kweken gestart met amoxicilline intraveneus. Ondanks sepsistherapie knapte patiënt niet op. Er ontwikkelde zich gegeneraliseerd oedeem en er was hypoalbuminemie van 25,2 g/l (referentiewaarde: 37-50). Een röntgenopname van de thorax liet beginnende infiltratieve afwijkingen zien met beiderzijds in toenemende mate pleuravocht. Er was trombocytopenie, met normale stollingsparameters en lichte leverfunctiestoornissen. Patiënt voldeed niet volledig aan de voorgestelde definitie van het toxischeshock-achtige syndroom (tabel 1).2 Twee dagen na de heropname waren de bloed- en de lochiakweek positief voor GAS. Clindamycine werd aan amoxicilline toegevoegd. Hierna werd patiënt niet alleen klinisch stabiel, maar trad er ook een verbetering op. Zij herstelde goed en werd de 13e dag post partum opnieuw naar huis ontslagen. De dochter van patiënt werd tijdens de gehele opname zorgvuldig gecontroleerd en heeft geen enkel teken van infectie vertoond.

Patiënt C, een vrouw van 30 jaar, was een gezonde gravida I die aterm spontaan in partu kwam en heel vlot beviel, 15 minuten na patiënt B. Heropname met een puerperale GAS-infectie volgde de 3e dag post partum.

Patiënt D, een vrouw van 32 jaar, beviel eveneens snel, een dag later dan de eerste 3 patiënten. Bij heropname wegens het beeld van een puerperale sepsis ontstond het vermoeden van een ziekenhuisinfectie. Heropname van patiënt D vond plaats enkele uren nadat de eerste GAS bekend was geworden uit de bloed- en lochiakweek van de ernstig zieke patiënt B.

Het geheel speelde zich af in een weekenddienst en de betrokken medewerkers van het ziekenhuis werden op de hoogte gebracht: de medisch directeur, de dienstdoende arts-microbioloog, internist en kinderarts en de ziekenhuishygiënist. Er werd uitgebreid onderzoek gestart naar de herkomst van de GAS bij deze cluster en de handendesinfectiediscipline werd direct aangescherpt op de verloskamers en de kraamafdeling. De GGD in de regio en de Inspectie voor de Gezondheidszorg werden ingelicht en er werd een crisisteam van betrokkenen geformeerd. De verloskundigen en huisartsen in de regio werden geïnformeerd via een brief en er waren contacten met de lokale en de landelijke pers.

Patiënt E, een vrouw van 26 jaar, meldde zich ruim één dag na patiënt D met algemene malaise, riekende lochia en hoge koorts.

Naar aanleiding van de brief aan alle verloskundigen en huisartsen werd nog een 6e patiënt gemeld, patiënt F, een vrouw van 34 jaar. Zij was op dezelfde dag als patiënt D en E poliklinisch bevallen. In de eerste week post partum werd zij door de huisarts behandeld voor endometritis met amoxicilline. Twee weken post partum en na antibiotische behandeling werd er alsnog GAS uit de lochia gekweekt.

In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de 6 patiënten. Alle partussen waren aterm en er was geen enkele casus met langdurig gebroken vliezen. De lochiakweek was bij iedere patiënt positief voor GAS. Steeds was er een puerperale infectie met een goed herstel na antibiotische therapie. Alle pasgeborenen zijn gezond gebleven.

epidemiologisch onderzoek

Patiënten, personeel en familie

Van de bij deze cluster betrokken patiënten werd het moment van opname, partus en ontslag geregistreerd. Tevens werden de bij de partus betrokken medewerkers, de gebruikte verloskamer en de kamer op de kraamafdeling genoteerd. Het totale aantal partussen in deze periode werd vastgesteld.

Alle medische, verloskundige en verpleegkundige medewerkers van de verloskamers en de kraamafdeling werd verzocht een neus-, keel- en anuskweek af te nemen, evenals de verloskundigen uit de regio die regelmatig bij bevallingen in het ziekenhuis aanwezig waren.

Op de verloskamers werden omgevingskweken afgenomen van niet-verwisselbare onderdelen van gebruikte apparatuur, zoals uitzuig-, zuurstof- en vacuümapparatuur en couveuses.

Medewerkers van de GGD, afdeling Infectieziekten, namen bij de gezinsleden van de patiënten, op geleide van klachten die pasten bij een GAS-infectie, neus-, keel-, anus- en wondkweken af.3 Van alle gezinsleden van de voor GAS positief bevonden ziekenhuismedewerkers werden kweken afgenomen, ongeacht het voorkomen van klachten. Van huisdieren werden geen kweken genomen.4

Kraambedcontroles van poliklinisch bevallen vrouwen werden uitgevoerd door verloskundigen of huisartsen. Aangezien niet bij alle tot de risicogroep behorende vrouwen heropname in verband met endometritis te verwachten was, werden alle verloskundigen en huisartsen in de regio geïnformeerd door middel van een brief. Hierin werden zij op de hoogte gesteld van de GAS-cluster en werd hun verzocht bij vermoeden van endometritis kweken af te nemen.

Typering

Van alle geïsoleerde GAS-stammen werd een typering uitgevoerd op M- en T-eiwitten die zich bevinden in de bacteriële plasmamembraan en werd de exotoxineproductie bepaald (mw.drs.W.J.van Leeuwen, Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en Screening (LIS), Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM)). De stammen werden genetisch getypeerd door middel van ‘pulsed-field’-gel-elektroforese (PFGE; mw.drs.W.J.van Leeuwen, LIS/RIVM) en ‘random amplified polymorphic’-DNA-analyse (RAPD; dr.A.van Belkum, Academisch Ziekenhuis Rotterdam).

resultaten

Alle 6 in het Groene Hart Ziekenhuis bevallen patiënten hadden een identiek serotype GAS: T1M1. De stammen produceerden alle het exotoxine A.

De momenten van opname, partus, ontslag, heropname en kweekafname van de 6 bij de cluster betrokken patiënten staan vermeld in de figuur. De patiënten waren bevallen in de ochtend van dag 0 (patiënt A, B en C) en de middag en de avond van de daaropvolgende dag (patiënt D, E en F). De partussen vonden op verschillende verloskamers plaats en de vrouwen waren daarna op verschillende kraamkamers verpleegd. Er was niet één ziekenhuismedewerker die bij alle 6 partussen aanwezig was geweest.

In totaal werden kweken afgenomen bij 70 ziekenhuismedewerkers en verloskundigen. Van hen waren 4 (6) positief voor GAS, van wie 2 bij nader onderzoek eenzelfde serotype hadden als de patiënten, te weten T1M1. Ook deze 2 stammen produceerden het exotoxine A. Deze ziekenhuismedewerkers werden respectievelijk op dag 7 en dag 8 op non-actief gesteld en behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur.5 Zij waren gezamenlijk of alleen bij 5 van de 6 partussen aanwezig geweest. Eén van beiden was in de week die voorafging aan dag 0 nog bij 7 partussen betrokken geweest. Bij deze patiënten waren geen verschijnselen van endometritis opgetreden. De andere medewerker was in die voorafgaande week bij 1 partus aanwezig geweest. Ook hierna trad geen infectie op. Op dag 0 en 1 vonden er in totaal 10 partussen op de verloskamers van het ziekenhuis plaats. Voordat op dag 4 alarm werd geslagen, vonden op dag 2-4 nog 10 partussen plaats. De betreffende ziekenhuismedewerkers waren bij geen van de partussen op de verloskamers betrokken. In de week voor dag 0 waren er in totaal 30 partussen en in de week erna in totaal 20 partussen.

Geen van de 8 omgevingskweken waren positief voor GAS.

De GGD had de 10 gezinnen bezocht van 6 patiënten en 4 ziekenhuismedewerkers. In totaal werden 69 kweken bij 29 gezinscontacten afgenomen. Er waren 3 gezinsleden positief voor GAS type T1M1: de pasgeboren baby van patiënt C en de inwonende schoonouders van patiënt F. De GAS-T1M1-isolaten van de 6 patiënten, de 2 ziekenhuismedewerkers en de baby van patiënt C waren zowel in de PFGE- als de RAPD-analyse identiek. De schoonouders van patiënt F hadden een iets ander type. Deze 2 stammen produceerden naast het exotoxine A tevens exotoxine C.

Sinds deze cluster zich voordeed, nu ongeveer 3 jaar geleden, zijn er in het Groene Hart Ziekenhuis nog 5 incidentele gevallen bekend geworden van puerperale infectie met GAS. Het betrof in alle gevallen ongecompliceerd verlopen vaginale bevallingen, waarvan er 3 thuis hadden plaatsgevonden. Geen van deze patiënten had langdurig gebroken vliezen en allen herstelden vlot na het instellen van antibiotische therapie. Van 3 van de 5 GAS-isolaten was een serotypering bekend; het betrof in alle 3 gevallen een ander type dan T1M1 (T28M28, T28Monbekend en T2-28M2). Er hebben zich geen nieuwe clusters van GAS voorgedaan.

Epidemiologische analyse

De epidemiologische analyse van alle gegevens leidde er niet toe dat bij deze cluster een eenduidige oorzaak kon worden aangewezen. Wel kon het waarschijnlijkste scenario worden opgesteld.

Eén van de positief bevonden ziekenhuismedewerkers had al enige tijd een wondje in de neus, waaruit bij kweek GAS geïsoleerd werd. Dit personeelslid was nauw betrokken bij de ontsluitingsfase en de partus bij de 3 patiënten die op dag 0 bevallen waren (patiënt A, B en C). De andere positief bevonden ziekenhuismedewerker was bij 2 van deze 3 bevallingen nauw betrokken. Mogelijk was deze medewerker op dat moment gekoloniseerd en besmette de volgende dag 2 van de 3 kraamvrouwen tijdens de ontsluiting of de partus.

Het besmettingsmoment en de -route van de 6e vrouw bleven onduidelijk. Geen van beide dragers had intensief contact met haar gehad. Mogelijk speelde hier patiënt-patiëntcontact of omgevingscontact een rol. Patiënt had met één van de andere kraamvrouwen uit de GAS-cluster op dezelfde kamer gelegen.

beschouwing

Dat ?-hemolytische groep-A-streptokokken (GAS) zich makkelijk kunnen verspreiden en kunnen leiden tot clusters van patiënten binnen een kraamafdeling is eerder beschreven. Zo is een cluster beschreven van 7 moeders die binnen 2 weken endometritis kregen op een kraamafdeling;6 de douchekop werd hier als gemeenschappelijke bron ontdekt. Bij een ander cluster bleek het gezamenlijk gebruik van een bidet de oorzaak van puerperale infecties bij 8 kraamvrouwen.7 In ons geval vonden wij geen omgevingsbron als oorzaak, maar leek een medewerker de waarschijnlijkste bron. Eerder werd bij 2 clusters binnen één ziekenhuis van post-partuminfecties bij 13 patiënten een gynaecoloog als bron aangewezen.8 Ook is bij een cluster een huisgenoot van een ziekenhuismedewerker als bron beschreven.9

Hoewel het niet geheel uit te sluiten is, achten wij bij de beschreven cluster een patiënt als bron niet voor de hand liggend. De opnameduur rond de partus van de meeste patiënten was maar kort en een deel van de patiënten was niet gelijktijdig opgenomen geweest. De overdracht van GAS lijkt te zijn verlopen via de handen van de positief bevonden ziekenhuismedewerkers naar het perineum van de patiënten en via vaginaal toucher opstijgend naar het endometrium. Overdracht via de handen van de ene naar de andere patiënt of via de omgeving is niet geheel uit te sluiten. Bij deze cluster is de oorzaak derhalve gelegen in onvoldoende aandacht voor goede handhygiëne bij het personeel. Mogelijk ontbrak tevens duidelijke handenwasinstructie voor de kraamvrouwen.

Al meer dan 40 jaar is penicilline de antibiotische eerstekeuzebehandeling van GAS-infecties. Het toevoegen van clindamycine bij dergelijke infecties heeft als voordeel dat via de remming van de eiwitsynthese de productie van exotoxinen gestopt wordt. De Inspectie voor de Gezondheidszorg adviseert dragers te behandelen met penicilline.3 Bij de behandeling van GAS-faryngitis en -dragerschap is echter therapiefalen van penicilline beschreven.10 Uit de diverse alternatieve regimes hebben wij amoxicilline-clavulaanzuur gekozen.5 Behandeling van dragerschap van GAS in de keel met de combinatie penicilline-rifampicine is hiervoor overigens een goed alternatief.11

Van 1992 tot 1996 werden door de microbiologische laboratoria in Nederland alle GAS-isolaten van ernstige invasieve infecties voor typering naar het RIVM gestuurd. Hierdoor bestaat er voor Nederland een duidelijk beeld van de verscheidenheid van GAS-infecties.12 13 Het type T1M1 is het meest voorkomende type in deze verzameling met een specifieke samenhang met het toxischeshock-achtige syndroom. Voor een goede analyse van de cluster was typering van essentieel belang.

Deze cluster laat zien wat een, voor de medewerker onbeduidend, wondje voor consequenties kan hebben: een ernstig zieke kraamvrouw, 3 andere heropnamen, een opnameverlenging, vele extra inspanningen en kosten door screening van personeel en gezinscontacten, informatieverstrekking aan patiënten en verloskundigen en huisartsen en contacten met de pers. Het herkennen van het potentiële risico dat men voor de patiënt kan zijn, is een individuele verantwoordelijkheid van iedere werker in de gezondheidszorg. Hierbij kan evenwel duidelijke voorlichting door de infectiecommissie en de bedrijfsarts een belangrijke ondersteuning vormen. Iedere instelling dient te beschikken over een richtlijn voor melding van infecties bij medewerkers. Het belang van het nemen van de juiste hygiënemaatregelen, in het bijzonder handreiniging en -desinfectie, bij ieder patiëntcontact, staat in dezen uiteraard buiten kijf.

Semmelweis wees in de 19e eeuw al op het belang van hygiëne voor de preventie van koortsepidemieën in het kraambed, zij het toentertijd met weinig begrip van zijn collegae.14 Helaas is gebleken dat ondanks de huidige protocollen omtrent hygiëne in de 20e eeuw binnen korte tijd een epidemie van puerperale infecties met GAS kan ontstaan.

Literatuur
  1. Vernooij MMA, Lans PAJ van der, Thurkow AL, Jongh BM de,Overbeek BP, Schagen van Leeuwen JH. Streptokok op strooptocht: de kliniekvan het streptokokken toxisch shock-syndroom in de gynaecologie/obstetrie.Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1995;108:349-56.

  2. Schöls WA, Hoogendoorn GA, Scholten PC, Kregten Evan, Visser GHA. Kraamvrouwenkoorts: een oude vijand in een agressieve vorm.Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1841-5.

  3. Geneeskundige Hoofdinspectie. Streptococcen groep Ainfecties. Protocollen infectieziekten 1994:381-5.

  4. Wilson KS, Maroney SA, Gander RM. The family pet as anunlikely source of group A beta-hemolytic streptococcal infection in humans.Pediatr Infect Dis J 1995;14:372-5.

  5. Kaplan EL, Johnson DR. Eradication of group A streptococcifrom the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oralpenicillin V treatment failure. J Pediatr 1988;113:400-3.

  6. Claesson BEB, Claesson ULE. An outbreak of endometritis ina maternity unit caused by spread of group A streptococci from a showerhead.J Hosp Infect 1985;6:304-11.

  7. Gordon G, Dale BAS, Lochhead D. An outbreak of group Ahaemolytic streptococcal puerperal sepsis spread by the communal use ofbidets. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:447-8.

  8. Viglionese A, Nottebart VF, Bodman HA, Platt R. Recurrentgroup A streptococcal carriage in a health care worker associated with widelyseparated nosocomial outbreaks. Am J Med 1991;91(3B): 329S-33S.

  9. Paul SM, Genese C, Spitalny K. Postoperative group Abeta-hemolytic Streptococcus outbreak with the pathogen traced to a member ofa healthcare worker's household. Infect Control Hosp Epidemiol1990;11:643-6.

  10. Pichichero ME. Explanations and therapies for penicillinfailure in streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr (Phila)1992;31:642-9.

  11. Tanz RR, Shulman ST, Barthel MJ, Wilert C, Yogev R.Penicillin plus rifampin eradicates pharyngeal carriage of group Astreptococci. J Pediatr 1985;106:876-80.

  12. Schellekens JFP, Schouls LM, Silfhout A van, Elzenaar CP,Brunings HA, Blokpoel MCJ, et al. Invasieve infecties doorβ-haemolytische Streptokokken Lancefield Groep A (Streptococcuspyogenes, GAS) in Nederland, 1992-1993. Rapport nr 253631001. Bilthoven:RIVM, 1994.

  13. Schellekens JFP, Schouls L, Silfhout A van, Elzenaar K,Brunings H, Broek H ten, et al. The resurgence of group A streptococcaldisease. Characteristics of invasive infections in the Netherlands,1993-1995. Ned Tijdschr Med Microbiol 1995;3:78-83.

  14. Dankert J, Bol P. Baren voor de baar. In: Everdingen JJEvan, redacteur. Beesten van mensen. Microben en macroben als intiemstevijanden. Deel II. In strijd met het beest. Overveen:Belvédère; 1992. p. 153-68.

Auteursinformatie

Stichting Laboratorium van de Goudse Ziekenhuizen, afd. Microbiologie, Postbus 576, 2800 AN Gouda.

Mw.E.A.P.M.Thewessen, arts-microbioloog.

Groene Hart Ziekenhuis, Gouda.

Afd. Infectiepreventie: mw.J.Bontekoe-Hoornstra, ziekenhuishygiënist.

Afd. Gynaecologie/Verloskunde: mw.J.F.Admiraal, gynaecoloog.

GGD Midden-Holland, afd. Algemene Gezondheidszorg, Infectieziektenbestrijding, Gouda.

Mw.A.E.Smelting-Nagtzaam, arts infectieziektenbestrijding.

Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag.

Mw.M.A.J.Bilkert-Mooiman, inspecteur in algemene dienst voor infectiepreventie.

Contact mw.E.A.P.M.Thewessen

Gerelateerde artikelen

Reacties

D.J.
Bakker

Amsterdam, september 1999,

Onlangs beschreven Thewessen en collegae een cluster van patiënten met kraamvrouwenkoorts (1999:1700-5). Zij spreken hierbij van ‘een hernieuwde les van Semmelweis’. Het is goed om op deze wijze aan de hand van recente ervaringen opnieuwaandacht te vragen voor verworvenheden uit het verleden die licht vergeten worden.

Wat niet wordt genoemd, maar toch ook zeer de moeite van het opmerken waard is, is dat in hun artikel nog een les verborgen zit die ik ‘een hernieuwde les van Eagle’ zou willen noemen. Dofferhof en Sporken gaven dit al aan in een artikel in dit tijdschrift in 1993.1 Eagle, geconfronteerd met het feit dat streptokokken onder bepaalde omstandigheden ongevoelig voor penicilline bleken te zijn, verrichtte hiernaar al in het begin van de jaren vijftig experimenteel onderzoek. Hij vond dat bij muizen, geïnoculeerd met streptokokken, de micro-organismen wel zeer gevoelig waren voor penicilline zolang ze zich snel vermeerderden op de plaats van de infectie. Zodra de snelle groei van de streptokokken afnam, verdween ook de gevoeligheid voor penicilline.2 Wij kennen dit uit eigen ervaring bij de antibiotische behandeling van ernstige wekedeleninfecties, zoals necrotiserende fasciitis. Ook Thewessen et al. beschrijven dit fenomeen van penicillineongevoeligheid bij hun patiënten. Stevens heeft hier onlangs nog op gewezen.3 Zamboni et al. toonden dit in 1997 opnieuw in een dierexperiment aan.4

Nu is een mens natuurlijk geen muis, maar op grond van de literatuur en klinische ervaringen lijkt mij de hernieuwde les van Eagle te zijn om bij ernstige streptokokkeninfecties de antibiotische behandeling direct met clindamycine te beginnen. Het stadium van de zeer snelle vermeerdering van de streptokokken zal meestal al voorbij zijn wanneer wij deze patiënten zien.

D.J. Bakker
Literatuur
  1. Dofferhoff ASM, Sporken JMJ. Toxische-shocksyndroom in het kraambed door β-hemolytische streptokokken uit groep A. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:609-12.

  2. Eagle H. Clinical studies. Experimental approach to the problem of treatment failure with penicillin. I. Group A streptococcal infection in mice. Am J Med 1952;13:389-99.

  3. Stevens DL. Invasive group A streptococcal disease. Infect Agents Dis 1996;5:157-66.

  4. Zamboni WA, Mazolewski PJ, Erdmann D, Bergman BA, Hussman J, Cooper MD, et al. Evaluation of penicillin and hyperbaric oxygen in the treatment of streptococcal myositis. Ann Plast Surg 1997;39: 131-6.