Een betere gezondheid begint bij de samenleving

Kinderen zitten op de grond met een voetbal in een gymzaal.
Jet Bussemaker
Catrien Schimmelpenninck
Aletta Winsemius

artikel

Onze eigen invloed op onze gezondheid is beperkt, terwijl we denken dat die invloed groot is. Zo bleek opnieuw uit recent onderzoek van het EenVandaag Opiniepanel onder 34.000 Nederlanders.1 Van hen denkt 74% dat vooral het eigen gedrag van invloed is op gezondheid. In werkelijkheid zijn leefomgeving en maatschappelijke omstandigheden minstens zo belangrijk, zo niet veel belangrijker.2 Op factoren als armoede – momenteel snel toenemend vanwege toenemende inflatie en hoge energieprijzen –, een gezonde leefomgeving, huisvesting en arbeidsomstandigheden heb je als individu doorgaans relatief weinig invloed, maar deze zijn van grote invloed op gezondheid. Opvallend is dat mensen met een laag inkomen de invloed van het eigen gedrag fors lager inschatten dan mensen met een hoog inkomen. Mensen met een laag inkomen vinden de invloed van geld en de zorgen daarover even groot als de invloed van het eigen gedrag.

In deze bijdrage bepleiten we dat een gezonde samenleving een voorwaarde is voor een gezonde bevolking. Ook geven we suggesties voor wat we anders moeten gaan doen om de gezondheidsverschillen daadwerkelijk terug te dringen.

Focus op individuele gezondheid

In Nederland leven mensen die goed kunnen rondkomen 7 jaar langer dan mensen die de eindjes aan elkaar moeten knopen, en ze verkeren 15 jaar langer in goede gezondheid. Al zeker 30 jaar veranderen deze onthutsende verschillen nauwelijks. Gedurende die 30 jaar hebben gezondheidswerkers, beleidsmakers en vele anderen geprobeerd om er iets aan te veranderen. Tot nu toe is dat echter niet gelukt. Sterker nog, het verschil lijkt groter te worden. Hoe kan dat?

Ondanks de wetenschap dat vooral leefomgeving en maatschappelijke omstandigheden een grote invloed hebben op gezondheid is beleid doorgaans gericht op individuele gedragsverandering en eigen verantwoordelijkheid. De roep om preventie lijkt de focus op individuele gezondheid alleen maar verder te versterken.

De resultaten van die leefstijlaanpak zijn niet altijd even overtuigend. Effect is vaak onvoldoende aangetoond – denk aan de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)3 – en dergelijke interventies blijken niet of beperkt te werken voor mensen die te maken hebben met meerdere problemen tegelijkertijd (bijvoorbeeld overgewicht én schulden). Huisartsen geven aan dat er te veel verwacht wordt van het op individueel niveau beïnvloeden van leefstijl in de spreekkamer en dat ze niet (langdurig) opgewassen zijn tegen ingesleten gewoontes en commerciële beinvloeding.4

Ook wordt er toenemend ingezet op het in een vroeg stadium opsporen van aandoeningen, in de vorm van bijvoorbeeld bevolkingsonderzoeken en thuistests. Hieraan kleven fikse nadelen, met name als niet ook wordt ingegrepen op de oorzaken van (on)gezondheid.5 En daarnaast versterkt het de illusie van maakbaarheid onder de bevolking. Overigens worden mensenmet de slechtste gezondheidskansen vaak niet bereikt met vroegopsporing, hetgeen kan leiden tot verdere vergroting van de gezondheidsverschillen.

Collectieve maatregelen

Naast individuele preventie worden er in beperkte mate collectieve maatregelen getroffen. Voorbeelden hiervan zijn het beperken van verkooppunten voor tabak, het aanbod van gezond voedsel, het opknappen van huizen en speelplekken voor kinderen. In het algemeen weten we dat vooral de meest dwingende maatregelen, zoals het verbieden en beprijzen van ongezonde producten, effectief zijn. Het tabaksbeleid is daar een voorbeeld van.6 Dergelijke maatregelen liggen echter politiek gevoelig en het woord ‘betutteling’ valt daarbij al snel. Merkwaardig, als we bedenken hoezeer we (grotendeels onbewust) beïnvloed worden door algoritmes, reclames en het aanbod.

Vaak is niet duidelijk of meer indirecte maatregelen, zoals armoedebestrijding, effectief zijn om de gezondheidsverschillen te verkleinen. Daar is veel minder onderzoek naar gedaan en het is lastiger om effecten te herleiden tot interventies. Ook speelt een rol dat initiatieven in Nederland vaak een vroege dood sterven, denk aan de aanpak van vogelaarwijken begin deze eeuw. Terwijl juist een lange adem nodig is. Armoede komt soms generatie na generatie voor. Kansenongelijkheid in het onderwijs is niet van het ene op het andere jaar weggewerkt. Het duurt dus lang voordat verandering zichtbaar is. Misschien wel één generatie. Of zelfs langer.7

Er zijn wel goede redenen om aan te nemen dat indirecte collectieve maatregelen beter werken om gezondheidsachterstanden terug te dringen dan individuele leefstijlinterventies. Vooral wanneer mensen zeker werk en voldoende inkomen krijgen.8 Want bestaansonzekerheid en schulden zijn funest voor de gezondheid.9

Wat moet er gebeuren?

Allereerst moeten er meer maatregelen komen die gericht zijn op maatschappelijke oorzaken van ongezondheid. Het kan gaan om het gezonder maken van de leefomgeving of het garanderen van bestaanszekerheid. Dat levert naast een betere volksgezondheid ook een bijdrage aan andere beleidsdoelstellingen: gezonde kinderen presteren beter in het onderwijs en gezonde mensen dragen bij aan een gezonde economie en een gezonde leefomgeving. Artsen kunnen hieraan bijdragen door zich te mengen in het publieke debat. Zij kunnen bij uitstek onderbouwen wat wel en niet van de gezondheidszorg verwacht kan worden en de maakbaarheidsillusie ontkrachten. Zo kunnen zij helpen voorkomen dat preventie verder de zorg ingetrokken wordt en de urgentie van maatregelen buiten de zorg benadrukken. Daarnaast kunnen artsen (helpen) zoeken naar niet-medische oplossingen voor fysieke en mentale klachten, zoals bij de interventie ‘Welzijn op recept’ (https://welzijnoprecept.nl) en de integrale aanpak ‘Krachtige basiszorg’ (https://krachtigebasiszorg.nl/) gebeurt. Ook kunnen zij blijven benadrukken dat veel van de klachten waarmee patiënten bij hen aankloppen, geen medische oplossing behoeven.

Vervolgens is het belangrijk om ver vooruit te kijken. Om de grote gezondheidsverschillen te verkleinen is minstens een generatie nodig. Daarom zijn er programma’s die gericht zijn op het opgroeien van een gezonde generatie, zoals ‘Trendbreuk Zuid-Limburg’ (https://trendbreukzuidlimburg.nl/) en ‘De Gezonde Generatie’ (https://www.gezondheidsfondsen.nl/activiteit/preventieprogramma-gezonde-generatie/), dat zich richt op het tijdsbestek vanaf de kinderwens van aanstaande ouders tot aan de kinderwens van hun kinderen.

Tot slot, omdat gezondheidsbeleid is gericht op mensen is oprechte belangstelling voor een ander daarbij essentieel. De enige manier om tot verandering te komen is om te beginnen met de vraag wat een individu, een gezin of een bevolkingsgroep daadwerkelijk nodig heeft om een gezonder leven te kunnen leiden. We zijn vaak geneigd om vooral te redeneren vanuit onze eigen belevingswereld, maar de ervaring en behoefte van een ander kunnen heel anders zijn.10

Gezondheidsverschillen terugdringen

Kortom, we zouden veel meer moeten inzetten op maatregelen die onze leefomgeving en maatschappelijke omstandigheden verbeteren dan op maatregelen die gericht zijn op individuele gedragsverandering en vroegopsporing van ziekten. Naast beleidsmakers en allerlei andere partijen hebben ook artsen hierbij verschillende rollen te vervullen. Bijna een derde van onze landgenoten heeft moeite om rond te komen. Als daar niet snel iets aan verandert, dan weten we zeker dat de gezondheidsverschillen de komende jaren verder oplopen.

Literatuur
  1. Klapwijk P. Geldzorgen en slechte woonomgeving voor mensen met laag inkomen belangrijke reden voor ongezond leven. EenVandaag Opiniepanel. 17 mei 2022.
  2. Een eerlijke kans op gezond leven. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving; 2021.
  3. De Brauw M. De gecombineerde leefstijlinterventie. Ned Tijdschr Geneesk. 2021;165:D5885.
  4. Bruijn B. Leefstijl: een dure hype. Medisch Contact. 23 september 2021.
  5. Schimmelpenninck C. Vroeg opsporen of écht voorkomen. Medisch Contact. 6 mei 2022.
  6. Willemsen M. Het Nederlandse tabaksontmoedigingsbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;151:D949.
  7. Marmot M, Allen J, Boyce T, Goldblatt P, Morrison J. Build back fairer in Greater Manchester: health equity and dignified lives. Londen: Institute of Health Equity; 2021.
  8. Droomers M, Hoeymans N, Verweij A, Stronks K. Wat is de potentiële gezondheidswinst van veranderingen in maatschappelijke determinanten van gezondheid? Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 4/2015.
  9. Weten is nog geen doen. Een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; 2017.
  10. ’S Jongers T. Wat een schoonmaker je kan vertellen over goed beleid. De Correspondent. 16 april 2022.

Gerelateerde artikelen

Reacties