Echografie is van belang als aanvullend onderzoek bij mammografie

Onderzoek
G.J. den Heeten
W.J.J. van Rooij
J.A. Roukema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2378-83
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Door middel van een retrospectief onderzoek werd gepoogd de waarde van echografie als aanvullend onderzoek bij mammografie vast te stellen. Daarbij werd vooral aandacht geschonken aan de mogelijkheid maligne afwijkingen vast te stellen.

In totaal werden in 3 jaar 5245 mammogrammen gemaakt, waarvan 1841 (35) met een echogram werden gecombineerd. In deze periode werd 250 keer borstkanker vastgesteld. Bij 131 van deze patiënten werd vóór de pathologisch-anatomische diagnose een mammogram met aanvullend echogram gemaakt. Vooral deze groep was onderwerp van nader onderzoek.

Bij 123 patiënten werd er echografisch een afwijking gezien die maligniteit deed vermoeden (94). De gecombineerde sensitiviteit van mammografie, aangevuld met echografie, bedroeg 97. De specificiteit bedroeg 98. De voorspellende waarde voor een negatieve testuitslag benaderde de 100, die voor een positieve testuitslag was 78, bij een prevalentie van maligniteit van 7.

Na herbeoordeling van de mammogrammen in de groep van patiënten met borstkanker die ook echografisch waren onderzocht, kon de invloed van echografie wat betreft sensitiviteit voor maligne afwijkingen hierbij worden bepaald. Een sensitiviteitsstijging van ten minste 15 kon aan de echografie worden toegeschreven. In totaal 40 van de gevallen kon een objectief nut van de echografie worden aangegeven.

Vooral bij patiënten met een palpabele afwijking en een moeilijk te beoordelen mammogram, zoals bij jonge patiënten met veel klierweefsel of bij patiënten met mastopathie, is een aanvullend echogram van belang. Behalve diagnostisch belang heeft echografie ook invloed op het verder te voeren beleid.

Inleiding

Mammografie is bij jonge patiënten in het algemeen en bij patiënten met mastopathie in het bijzonder minder betrouwbaar. Als gevolg van dicht fibroglandulair weefsel is de penetratie van röntgenstralen verminderd, waardoor tumoren op het mammogram niet zichtbaar worden (figuur 1). Bij vrouwen in de postmenopauze is er veelal sprake van vervetting van klierweefsel, waardoor mammografie aanzienlijk betrouwbaarder wordt. Dit is de voornaamste reden waarom tot op heden bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor de leeftijdsgroep 50 tot 70 jaar is gekozen.

Vergeleken met mammografie wordt bij echografisch onderzoek gebruik gemaakt van fundamenteel andere fysische eigenschappen van het weefsel, waardoor men met behulp van echografie soms in staat is afwijkingen aan te tonen die bij mammografie onzichtbaar zijn. Er wordt dan ook in toenemende mate van echografie gebruik gemaakt als aanvulling op mammografisch onderzoek. Algemeen bekend is dat echografie zeer betrouwbare informatie kan leveren over de eventuele cysteuze aard van een afwijking.1 Dat echografie ook een niet te onderschatten rol kan spelen bij het opsporen en het afbeelden van maligniteiten kreeg tot op heden minder aandacht.

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van ons onderzoek naar de aanvullende waarde van echografie bij de diagnostiek van maligne afwijkingen in de borst.

PatiËnten en methoden

In de periode van onderzoek, van 1988-1990, werden in totaal 5245 mammogrammen gemaakt, waarvan er 1841 (35) met een echogram werden gecombineerd. Met de histologische diagnose als ‘gouden standaard’ werd in deze periode bij 250 patiënten borstkanker vastgesteld. Mannelijke patiënten werden verder niet in het onderzoek betrokken. Bij 131 van deze 250 vrouwen bleek een aanvullend echogram te zijn gemaakt. Deze groep was onderwerp van ons onderzoek, maar ook werden de 1841 gecombineerde onderzoeken gecontroleerd op fout-positieve uitslagen. Van patiënten bij wie in 1991 een mammacarcinoom werd gevonden, werd naar voorafgaand röntgenonderzoek gekeken, met het doel om fout-negatieve uitslagen uit de onderzoeksperiode op te sporen.

De mammogrammen van de 131 patiënten met borstkanker bij wie ook echografie was verricht, werden met voorkennis van de diagnose door 2 in mammografie ervaren radiologen te zamen opnieuw beoordeeld. Op deze manier werd retrospectief de sensitiviteit bepaald. Hierbij was het enige criterium: directe of indirecte zichtbaarheid van de maligne tumor op het mammogram. Bij deze berekening werd het aspect van de tumor niet betrokken.2 Apart werd ook het aspect van de zichtbare tumoren beoordeeld en ingedeeld met behulp van de codering van het Nederlands Huisartsen Genootschap (benigne, dubieus benigne, vermoedelijk maligne en maligne).3

De indicatie voor echografie was vrijwel altijd een palpabele afwijking in combinatie met een normaal, onzeker afwijkend of onbeoordeelbaar mammogram. Bij een enkele patiënt werd een echogram gemaakt vanwege een afwijking op het mammogram zonder palpabele afwijking, of bij palpabele afwijkingen (of sterk gelokaliseerde pijn) in combinatie met een afwijking op het mammogram. Echografie werd verricht met een Aloka 650 SSD (Aloka Ltd., Tokio, Japan) met een 7,5 MHz-transducer, vanaf begin 1990 was ook een 10 MHz-transducer beschikbaar.

Criteria voor echografische interpretatie waren:

– een fibroadenoom is een ovale, solide, goed afgrensbare tumor met toegenomen transsoniteit, en randslagschaduwen (figuur 2a).

– een cyste is een echoloze haard met scherp afgrensbare wanden zonder inhoud met sterk toegenomen transsoniteit (figuur 2b);

– alle andere focale afwijkingen zijn potentieel maligne (figuur 2c).

Indien ten minste 1 van de 3 onderzoeksvormen (palpatie, mammografie en echografie) een vermoeden van maligniteit opleverde, werd door de chirurg een biopsie verricht.

Resultaten

Fout-negatieve uitslagen

Bij 8 van de 131 patiënten met borstkanker werd echografisch geen focus gezien dat maligniteit deed vermoeden. Bij 4 van deze 8 patiënten werd op basis van het mammografische deel van het onderzoek het vermoeden van maligniteit gehandhaafd (microcalcificaties). Bij de andere 4 patiënten ging het om een onjuiste interpretatie van een echografisch zichtbare afwijking, waarbij op het mammogram geen afwijkingen werden gezien die maligniteit deden vermoeden. Tweemaal werd een nabijgelegen maligne tumor niet herkend (cyste met doorgroei van tumor in de wand en een lipoom). Tweemaal werd de afwijking wel gezien maar onjuist geïnterpreteerd (reuzenfibroom dat een fibrosarcoom bleek te zijn en een fibroadenoom dat een infiltrerend groeiend ductaal carcinoom bleek te zijn).

Fout-positieve uitslagen

Bij 27 van de 1841 onderzoeken was de uitslag fout-positief. Bij 2 patiënten werd er vanwege verandering van klinisch beeld geen biopsie verricht en op basis van de follow-up worden de uitslagen bij deze patiënten als fout-positief gerekend. In 13 gevallen werd slechts mastopathisch weefsel aangetroffen. Vijf keer was er sprake van een (gehyaliniseerd) fibroadenoom. Vijf keer werd er een ontstekingsbeeld gezien zonder maligne kenmerken. Eenmaal werd een oud hematoom en eenmaal een hemangioom gevonden.

Diagnostische waarde van beide onderzoeken te zamen

De sensitiviteit voor een maligne afwijking op het mammogram en op het echogram bedroeg voor deze groep 97, de specificiteit 98 (berekend uit de gegevens van de tabel). Bij een prevalentie van maligniteit in deze groep van 1841 patiënten van 7 (1311841), bleek de voorspellende waarde voor een positieve onderzoeksuitslag 78, en die voor een negatieve uitslag bijna 100.

Herbeoordeling van de mammogrammen

Van de 131 patiënten met borstkanker bleken 124 mammogrammen beschikbaar te zijn voor herbeoordeling. Deze werden door de 2 radiologen gezamenlijk beoordeeld met voorkennis van de pathologisch-anatomische diagnose. Bij 17 van de 124 mammogrammen (14) kon ook retrospectief geen tumor op het mammogram worden gevonden. Bij 15 van deze 17 was echografisch echter wel een vermoedelijk maligne afwijking gevonden.

Van de 107 zichtbare afwijkingen waren 96 (96124; 77) vermoedelijk maligne (S) of maligne (M), 4 (4124; 3) waren benigne (B) en 7 (7124; 6) dubieus benigne (D).

Voorts bleek dat bij de 107 patiënten bij wie op het mammogram de tumor wel zichtbaar was, deze 16 keer slechts in één richting afgebeeld was. Bij 8 patiënten betrof het een dubbeltumor die in alle 8 gevallen ook echografisch werd bevestigd. Indien de 17 niet-zichtbare afwijkingen en de 4 als benigne beschouwde afwijkingen als fout-negatief worden gerekend, bedraagt de retrospectief berekende sensitiviteit voor mammografie alleen 83 (103124).

Beschouwing

Dat een combinatie van diagnostische methoden een hogere opbrengst geeft, ligt misschien voor de hand, maar een dergelijk beleid kan zijn doel met betrekking tot kwaliteit en zinnigheid voorbijschieten en leidt in ieder geval tot extra kosten. De directe combinatie van palpatie, mammografie, echografie en cytologische punctie levert een sensitiviteit van bijna 100 op.4 In de algemene praktijk is dit logistiek moeilijk uitvoerbaar. Afdelingen waar een dergelijke manier van mammadiagnostiek consequent wordt bedreven, zijn betrekkelijk zeldzaam. Misschien zal in de toekomst, mede door druk van patiënten, het gebruikelijk worden om direct na de beeldvormende diagnostiek, onder röntgenologische of echografische geleiding, alle vermoedelijk maligne afwijkingen te biopteren. Dit vraagt zowel logistieke aanpassingen van röntgenafdelingen als een mentaliteitsverandering van veel medici. Voorts weten wij dat het streven naar 100 sensitiviteit altijd ten koste gaat van een aanzienlijk aantal fout-positieve uitslagen; een aspect dat mede door het bevolkingsonderzoek naar borstkanker meer aandacht heeft gekregen.

Het is bij de retrospectieve opzet van ons onderzoek niet mogelijk de waarde van mammografie en van echografie onafhankelijk van elkaar te berekenen. Het echografisch onderzoek vond immers in alle gevallen plaats met voorkennis en in aanwezigheid van het mammogram. Toetsing van onze resultaten aan die uit de literatuur bleek zeer moeilijk, omdat een algemeen aanvaarde norm voor de sensitiviteit van klinisch toegepaste mammografie ontbreekt. In een omvangrijk Engels onderzoek bij patiënten met klachten bleek bij 10 de maligne tumor ook retrospectief niet zichtbaar.2 De 14 die wij in deze, veel meer geselecteerde patiëntengroep vonden, kan daarmee overeenkomen.

De sensitiviteit werd berekend door middel van herbeoordeling van de mammogrammen met voorkennis van de pathologisch-anatomische diagnose. Hierdoor wordt een zodanige bias geïntroduceerd dat onzekerheden (lokale en persoonlijke factoren) die nogal eens bij röntgenologische onderzoeken kunnen spelen, enigszins worden vermeden.5 Op deze manier kan aannemelijk worden gemaakt dat een sensitiviteitsstijging van ongeveer 15 aan de echografie kan worden toegeschreven.

Een duidelijk nadeel van deze methode is dat het waarschijnlijk onvoldoende de waarde van de echografische toevoeging aangeeft. Het veroorzaakt een overschatting van de sensitiviteit van mammografie in deze groep van patiënten. In de dagelijkse praktijk zouden er ongetwijfeld tumoren zijn gemist die nu retrospectief soms slechts op basis van subtiele indirecte mammografische afwijkingen als positief zijn beschouwd.

In een poging aan te geven in welk percentage de echografische aanvulling een duidelijk nut heeft gehad in de groep patiënten met borstkanker, komen wij op 40 (50124): 15 van de 17 op het mammogram niet zichtbare tumoren bleken bij echografie wel zichtbaar, 4 tumoren hadden een benigne en 7 een dubieus benigne aspect maar echografisch een maligne aspect, 16 tumoren waren mammografisch slechts in één richting zichtbaar en er waren 8 dubbeltumoren.

Echografische bevestiging van de laatste twee omstandigheden is van praktisch belang, zowel ten aanzien van de snelheid van handelen als van het te voeren beleid. Zo is de chirurgische benadering vaak anders als er een sterk vermoeden van een dubbeltumor bestaat (figuur 3).

Uit het voorgaande mag niet direct worden opgemaakt dat echografie bij 60 van deze 131 patiënten overbodig is geweest. Vanzelfsprekend kan in het geval van een bij mammografie duidelijk maligne afwijking het echogram worden weggelaten. Hetzelfde geldt voor zeer goed te interpreteren mammogrammen, zoals bij involutie van mammaweefsel, als het zeker is dat de palpabele afwijking binnen het afgebeelde gebied ligt. Omdat het echogram bij gelokaliseerde klachten, zowel op het punt van aantonen als op het punt van uitsluiten van maligniteit, een duidelijke rol speelt, zal er bij mammografisch minder duidelijke gevallen al snel naar deze diagnostische methode worden gegrepen. Alleen in een prospectief opgezet onderzoek waarin met betrouwbaarheidsintervallen wordt gewerkt, zal men een indruk kunnen krijgen wat de rol is van de echografie in de grote middengroep van min of meer zichtbare mammografische afwijkingen.

Ongeveer 25 van alle palpabele afwijkingen en niet-palpabele maar op het mammogram aanwezige afwijkingen zijn cysten.6 De aanvullende waarde van echografie bij mammografisch onderzoek ligt mede in de zeer grote sensitiviteit en specificiteit voor cysten, waarbij patiënten onmiddellijk gerustgesteld kunnen worden. Dit is een niet te onderschatten voordeel van het combineren van mammo- en echografie. Het intracystische carcinoom is zeer zeldzaam en met behulp van echografie is de cyste-inhoud bovendien ook te beoordelen (figuur 4a).7 Wanneer er een intracystische tumor is, blijkt overigens slechts 1 op de 3 afwijkingen maligne te zijn.8 Uiteraard dient men op zijn hoede te blijven voor tumoren die in de buurt van cysten groeien, waarbij de echografie vanwege de grote betrouwbaarheid bij cyste-opsporing een onterecht gevoel van veiligheid kan geven (figuur 4b).9

Bij mastitis carcinomatosa en diffuus groeiend lobulair carcinoom ontbreekt het focale karakter, wat de echografische interpretatie kan bemoeilijken (figuur 5). Zowel klinisch als mammografisch is er dan meestal opvallende asymmetrie.

Zoals elke diagnostische methode heeft echografie van de mammae ook beperkingen. Voor vroege diagnostiek van het mammacarcinoom en vooral bij de opsporing van intraductaal carcinoom speelt echografie geen rol. Echografie is hierdoor ook minder geschikt als eerste onderzoek en ongeschikt voor screening.410-14 Alleen bij zeer jonge patiënten (tot 20 jaar) zou men ter beperking van de hoeveelheid toe te dienen straling, mede gezien de beperkte waarde van het mammogram bij deze groep, met een echografisch onderzoek kunnen beginnen.

Door ons werd 1 maal een afwijking als fibroadenoom beoordeeld terwijl het een infiltratief groeiend melkgangcarcinoom bleek te zijn. Ons beleid hierin is sindsdien veranderd. Over een fibroadenoom wordt alleen gesproken als deze aan alle eerder genoemde criteria voldoet en met de 10 MHz-transducer is onderzocht. Hoewel benigne afwijkingen echografisch redelijk betrouwbaar van maligne zijn te onderscheiden, zou het onderscheid tussen fibroadenomen en medullaire carcinomen moeilijk zijn.15-19 Dit is in tegenstelling met onze eigen ervaring. Een afwachtend beleid lijkt bij de diagnose ‘fibroadenoom’ gerechtvaardigd,20 hetgeen ook in het protocol van het Nederlands Huisartsen Genootschap tot uiting komt.3 Bij de 5 fibroadenomen die door ons ten onrechte als maligne werden beschouwd, betrof het gehyaliniseerde fibroadenomen. Deze kunnen, evenals gebieden met een focale mastopathie, sterk op maligne tumoren lijken en aanpassing van de echografische criteria lijkt ons op dit punt niet verantwoord.

Conclusie

In het algemeen heeft echografie vooral waarde als adjuvante onderzoekmethode bij patiënten met mammografisch zichtbare afwijkingen waarvan de aard niet duidelijk is of met een palpabele afwijking die niet zichtbaar is op het mammogram. Het is hierbij mogelijk een grote sensitiviteit en acceptabele specificiteit van diagnostiek te bereiken. De door ons gevonden cijfers komen daarbij goed overeen met de literatuur.2122

Voorts blijkt echografie zeer betrouwbaar bij een palpabele afwijking die wordt veroorzaakt door een cyste. Echografie kan daarom het aantal biopsieën verminderen en speelt vooral bij patiënten met klachten een belangrijke rol, ook met betrekking tot het verder te voeren beleid:1123

– een cyste kan men laten zitten of desgewenst puncteren;

– een fibroadenoom dient gecontroleerd te worden;

– ook als er mammografisch geen afwijkingen zichtbaar zijn, moeten echografische afwijkingen verder worden onderzocht.

Literatuur
  1. Bassett LW, Kimme-Smith C. Breast sonography. AJR 1991;156: 449-55.

  2. Locker AP, Manhire AR, Stickland V, Caseldine J, BlameyRW. Mammography in symptomatic breast disease. Lancet 1989; i:887-9.

  3. Anonymus. Mammografie. Huisarts Wet 1990; 33:26-32.

  4. Warwick DJ, Smallwood JA, Guyer PB, Dewbury KC, Taylor I.Ultrasound mammography in the management of breast cancer. Br J Surg 1988;75: 243-5.

  5. Begg CB, McNeil BJ. Assessment of radiologic tests:control of bias and other design considerations. Radiology 1988; 167:565-9.

  6. Goethem M van, Dam P van, Kersschot E, et al. Thecomparative impact of real time ultrasound and mammography in the diagnosisof T0T1 and T2T4 breast tumors. J Belge Radiol 1987; 70: 509-13.

  7. Rosemond GP, Maier WP, Brobyn TJ. Needle aspiration ofbreast cysts. Surg Gynecol Obstet 1969; 128: 351-4.

  8. Shiba E, Koyama H, Noguchi S, et al. Ultrasonographicdiagnosis of intracystic breast tumors. Gan No Rinsho 1987; 33:142-8.

  9. Fitzal P, Wolf G. Ein Vergleich der Aussagekraft dereinzelnen Untersuchungsschritte (Triple-Diagnostik) bei Mammazysten.Ultraschall Med 1990; 11: 202-5.

  10. Rosner D, Blaird D. What ultrasonography can tell inbreast masses that mammography and physical examination cannot. J Surg Oncol1985; 28: 308-13.

  11. Bassett LW, Kimme-Smith C, Sutherland LK, Gold RH, SartiD, King III W. Automated and hand-held breast US: effect on patientmanagement. Radiology 1987; 165: 103-8.

  12. Rothschild P, Kimme-Smith C, Bassett LW, Gold RH.Ultrasound breast examination of asymptomatic patients with normal butradiodense mammograms. Ultrasound Med Biol 1988; 14 (Suppl 1):113-9.

  13. Pera A, Freimanis AK. The choice of radiologic proceduresin the diagnosis of breast disease. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14:635-50.

  14. Sailer M, Schuster J, Mohr W. Sonographische Befunde bei133 malignen Mammatumoren in Abhängigkeit von ihrem Bindegewebsgehalt.Rontgenblatter 1987; 40: 302-9.

  15. Bamber JC, De Gonzalez L, Cosgrove DO, Simmons P, DaveyJ, McKinna JA. Quantitative evaluation of real-time ultrasound features ofthe breast. Ultrasound Med Biol 1988; 14 (Suppl 1): 81-7.

  16. Vlaisavljevic V. Differentiation of solid breast tumorson the basis of their primary echographic characteristics as revealed byreal-time scanning of the uncompressed breast. Ultrasound Med Biol 1988; 14(Suppl 1): 75-80.

  17. Leucht WJ, Rabe DR, Humbert KD. Diagnostic value ofdifferent interpretative criteria in real-time sonography of the breast.Ultrasound Med Biol 1988; 14 (Suppl 1): 59-73.

  18. Leucht W, Rabe D, Schmidt W. Beurteilungskriterienfür die Mammasonographie. Geburtshilfe Frauenheilkd 1988; 48:78-91.

  19. Meyer JE, Amin E, Lindfors KK, Lipman JC, Stomper PC,Genest D. Medullary carcinoma of the breast: mammographic and US appearance.Radiology 1989; 170: 79-82.

  20. Feig SA. Breast masses. Mammographic and sonographicevaluation. Radiol Clin North Am 1992; 30: 67-92.

  21. Oord JC van, Vliet AM van der, Thyn CJ, Mak B, HoogeboomGJ. The value of ultrasound mammography in palpable breast masses. RofoFortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1991; 155: 63-6.

  22. Dam PA van, Goethem MLA van, Kersschot E, et al. Palpablesolid breast masses: retrospective single- and multimodality evaluation of201 lesions. Radiology 1988; 166: 435-9.

  23. Guyer PB, Dewbury KC. Sonomammography in benign breastdisease. Br J Radiol 1988; 61: 374-8.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, Postbus 90.151, 5000 LC Tilburg.

Afd. Radiologie: dr.G.J.den Heeten en W.J.J.van Rooij, radiodiagnosten.

Afd. Chirurgie: dr.J.A.Roukema, chirurg.

Contact dr.G.J.den Heeten

Gerelateerde artikelen

Reacties