Echografie bij de diagnostiek van diep veneuze trombose

Inleiding

Inleiding

Het vermoeden van een acute diep veneuze trombose in een been komt bij zowel ziekenhuispatiënten als patiënten in de huisartsenpraktijk veelvuldig voor. De klinische verschijnselen van diep veneuze trombose zijn weinig specifiek; bij patiënten met symptomen blijkt slechts in ongeveer de helft van de gevallen ook werkelijk trombose te bestaan.12 De klinische diagnose dient dan ook te worden bevestigd alvorens te besluiten tot therapie. De meest bekende methode hiervoor is de flebografie, welke algemeen beschouwd wordt als de ‘gouden standaard’. Daarnaast zijn er andere, niet-invasieve methoden ontwikkeld, waarvan met de impedantieplethysmografie en de Doppler-echografie de meeste ervaring is opgedaan.34 Voor een goed overzicht van deze methoden verwijzen wij naar eerder in dit tijdschrift verschenen artikelen.56

De afgelopen jaren zijn enkele publikaties verschenen waarin melding werd gemaakt van de real-time-echografie als nieuwe methode bij de diagnostiek van diep veneuze trombose.7-9 In dit artikel bespreken wij de echografische onderzoeksmethode, alsmede de resultaten van een prospectief onderzoek dat door ons werd verricht.

Echografisch onderzoek

Bij het echografische onderzoek van het veneuze systeem van de benen kan men een aantal kenmerken waarnemen.

– Ten eerste zijn er bij een normaal doorgankelijke vene geen intraluminale echo's, terwijl een trombus over het algemeen echografisch zichtbaar is (figuur 1).

– Een tweede kenmerk is de samendrukbaarheid van de venen. Onder normale omstandigheden kan een vene gemakkelijk worden samengedrukt, hetgeen eenvoudig te beoordelen is door met de transducer lichte druk uit te oefenen op de huid (figuur 2). Een vene met een trombus daarentegen kan op deze manier hooguit nog enigszins worden vervormd, doch niet meer volledig worden samengedrukt. Beide kenmerken zijn bij uitstek waarneembaar bij onderzoek van de V. femoralis communis en de V. poplitea. De kuitvenen zijn als gevolg van hun grote aantal, veelal diepe ligging en relatief kleine afmeting minder toegankelijk voor echografisch onderzoek.

– Ten derde kan bij het echografische onderzoek van deV. femoralis communis een indruk verkregen worden omtrent de doorgankelijkheid van het iliofemorale traject. Hiertoe dient de patiënt de Valsalva-manoeuvre uit te voeren, gedurende welke de diameter van de V. femoralis communis duidelijk zichtbaar toeneemt (figuur 3). Bij een afsluiting in dit traject blijft deze achterwege.

Voor wat betreft de eigenlijke uitvoering van het echografische onderzoek willen wij wijzen op enkele praktische problemen, waarmee wij in de aanloopfase te maken kregen. Om de herkenbaarheid van de V. femoralis communis, die direct mediaal van de arterie is gelegen, te vereenvoudigen, vindt het onderzoek plaats met het been van de patiënt in enige flexie en exorotatie. Om te voorkomen dat de V. femoralis profunda of de V. saphena magna voor de V. femoralis communis wordt aangezien, dient het onderzoek hoog in de lies te worden begonnen. Bij onderzoek van de V. poplitea bevindt de patiënt zich bij voorkeur in buikligging of, indien dit niet mogelijk is, in zijligging. In beide houdingen is het van groot belang dat de knie 30-45° gebogen wordt. Dit voorkomt het spontaan collaberen van de V. poplitea. De herkenbaarheid van de bloedvaten in de knieholte is het meest eenvoudig in sagittale richting, waarbij de vene direct oppervlakkig gelegen is ten opzichte van de arterie. Tenslotte moet in het begin van het onderzoek niet te veel druk uitgeoefend worden met de transducer. Het eigen gewicht van de transducer kan al voldoende zijn om de vene volledig samen te drukken, waardoor hiervan geen beeld kan worden verkregen.

PatiËnten en methoden

In een prospectief onderzoek werd bij patiënten met de klinische verschijnselen van acute diep veneuze trombose zowel echografisch als flebografisch onderzoek verricht. De groep bestond uit 121 opeenvolgende patiënten (66 vrouwen en 55 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 63 (23-89) jaar. Het betrof zowel klinische als poliklinische patiënten.

Voor het echografische onderzoek werd gebruik gemaakt van standaard real-time-apparatuur en een 7,5 MHz small-parts transducer (Philips 3000).

De V. femoralis communis en de V. poplitea werden zowel in transversale als sagittale richting beoordeeld op intraluminale echo's en samendrukbaarheid. Bij de V. femoralis communis werd tevens de diametertoename als reactie op de Valsalva-manoeuvre bepaald. De kuitvenen en de V. femoralis superficialis werden niet beoordeeld.

Het flebografische onderzoek werd uitgevoerd volgens de methode van Rabinov en Paulin.10 De diagnose diep veneuze trombose werd gesteld indien in een goed met contrastmiddel gevulde vene op ten minste twee opnamen een niet van vorm en plaats veranderend vulllingsdefect bestond. De flebogrammen werden door twee deskundigen onafhankelijk van elkaar beoordeeld, waarbij men niet op de hoogte was van de echografische bevindingen. Bij een meningsverschil omtrent een uitslag werd getracht tot een consensus te komen.

Resultaten

In totaal werden 9 van de 121 patiënten van de studie uitgesloten. Bij 8 patiënten was het flebografische onderzoek onmogelijk of van onvoldoende kwaliteit (een flebogram werd van onvoldoende kwaliteit geacht indien een of meer delen van het diep veneuze systeem niet werden afgebeeld als gevolg van onvoldoende aanbod van contrastmiddel). Eén patiënt werd uitgesloten omdat bij het echografische onderzoek de bloedvaten in de lies onvoldoende herkenbaar waren, als gevolg van een femoropopliteale bypass-operatie, één dag tevoren verricht.

Van de overgebleven 12 patiënten toonde het flebografische onderzoek bij 52 patiënten een proximale diep veneuze trombose (trombose in de V. poplitea of proximaal daarvan). Elf patiënten hadden een tot de kuitvenen beperkte trombose en bij 49 patiënten werden in het geheel geen afwijkingen gezien.

Bij het echografische onderzoek bleek de comprimeerbaarheid het meest betrouwbare criterium te zijn. Bij de 52 patiënten met een flebografisch aangetoonde proximale diep veneuze trombose, kon bij 50 patiënten op grond van dit criterium de diagnose gesteld worden. Bij de twee patiënten bij wie de diagnose op grond van dit criterium niet gesteld werd, bleek een trombose in de V. femoralis superficialis te bestaan met geringe uitbreiding tot in de V. poplitea. Bij 58 van de 60 patiënten bij wie flebografisch geen diep veneuze trombose werd aangetoond, kon zowel de V. femoralis als de V. poplitea volledig worden samengedrukt. Bij één patiënt was de V. poplitea niet samendrukbaar, vermoedelijk als gevolg van een hematoom ter plaatse; bij de andere patiënt werd een niet-vasculaire structuur voor de V. poplitea aangezien. De sensitiviteit en specificiteit van het criterium samendrukbaarheid voor proximale diep veneuze trombose bedroeg aldus 96 respectievelijk 97.

Voor wat betreft de beoordeling van de intraluminale echo's kon bij 16 patiënten niet met zekerheid een uitspraak worden gedaan. Bij de overige patiënten bedroeg de sensitiviteit en specificiteit van dit criterium voor proximale diep veneuze trombose 88 respectievelijk 94.

De diametertoename van de V. femoralis communis als reactie op de Valsalva-manoeuvre gaf een betrouwbare indruk omtrent de doorgankelijkheid van het iliofemorale traject. Bij alle patiënten zonder trombose in dit traject werd een duidelijke diametertoename gezien. Bij 2 van de 28 patiënten met trombose in het iliofemorale traject werd desondanks toch een diametertoename gezien. Bij de overige 26 patiënten bleef deze achterwege. De sensitiviteit en specificiteit van dit criterium bedroeg derhalve 93 respectievelijk 100.

Indien deze drie criteria te zamen werden beschouwd, bleek dat het beoordelen van de samendrukbaarheid voldoende is om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen over het bestaan van proximale diep veneuze trombose. Beide andere criteria leverden geen extra-informatie op indien de beoordeling van de samendrukbaarheid leidde tot een fout-positieve dan wel fout-negatieve bevinding.

Beschouwing

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat echografie een betrouwbare methode is voor het stellen of uitsluiten van de diagnose proximale diep veneuze trombose. Onze resultaten komen overeen met die van andere studies (tabel). Ook daarin bleek de beoordeling van de samendrukbaarheid van de venen voldoende te zijn om de juiste diagnose te stellen.

Echografie verschaft geen betrouwbare informatie over de aanwezigheid van kuitvenentrombose, een beperking die deze methode gemeen heeft met de impedantieplethysmografie en Doppler-echografie. Er is de laatste tijd echter veel discussie over de noodzaak om patiënten met een geïsoleerde kuitvenentrombose te behandelen met anticoagulantia. Aangetoond is dat voornamelijk proximale diep veneuze trombose aanleiding kan geven tot klinisch manifeste longembolie en dat bij kuitvenentrombose deze kans zeer gering is en in ieder geval kleiner dan de kans op complicaties van antistollingstherapie.16-18 Van patiënten met een geïsoleerde kuitvenentrombose is bekend dat slechts bij ongeveer 20 van hen uitbreiding van de trombose naar proximaal plaatsvindt,19 daar waar deze trombose kan worden opgespoord met behulp van niet-invasieve technieken. Zo is voor de impedantieplethysmografie aangetoond dat het gerechtvaardigd is om ambulante patiënten bij wie bij herhaald onderzoek geen afwijkingen worden gezien niet met anticoagulantia te behandelen.20 Of dit beleid van herhaald onderzoek ook voor wat betreft de echografie veilig is, wordt door ons momenteel onderzocht.

In vergelijking met de impedantieplethysmografie en Doppler-echografie biedt de echografie in een aantal situaties duidelijke voordelen. Aandoeningen zoals hematoom, tumor, aneurysma of Baker-cyste, kunnen door veneuze compressie de klinische verschijnselen van een trombose nabootsen. Plethysmografie en Doppler-echografie, die beide gebaseerd zijn op metingen van de veneuze bloedstroom, leiden in deze gevallen veelal tot een fout-positieve bevinding.2122 Bij echografie daarentegen kan dank zij het directe zichtbaar maken van anatomische structuren de juiste diagnose gesteld worden. Ook andere aandoeningen die interveniëren met de veneuze afvloed (decompensatio cordis, constrictieve pericarditis, ernstige arteriële insufficiëntie en zwangerschap) hebben geen wezenlijke invloed op de echografische bevindingen. Tenslotte geldt het belangrijke voordeel dat in vrijwel elk ziekenhuis echoapparatuur voorhanden is.

Wij concluderen dat echografie een eenvoudige en betrouwbare methode belooft te worden bij de diagnostiek van diep veneuze trombose.