Dyslexieën: praktische aspecten en implicaties

Klinische praktijk
D.J. Bakker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:235-7
Download PDF

Inleiding

Er is sprake van dyslexie wanneer het profiel van cognitieve vaardigheden een duidelijk ‘leesdal’ toont, anders gezegd, wanneer de leesvaardigheid beduidend geringer is dan men op grond van de algemene intelligentie zou mogen verwachten. Dyslexie gaat meestal gepaard met dysorthografie, dit is een relatief onvermogen woorden goed te schrijven (spellen). Een kind dat in het algemeen redelijke schoolprestaties levert maar volhardt in het verkrijgen van onvoldoendes voor lezen en taal (dictee), moet onderzocht worden op dyslexie. Evenals een nietdyslecticus is een dyslecticus meestal normaal begaafd, soms boven-normaal (Einstein, Churchill) of benedennormaal.

Schattingen omtrent de prevalentie van dyslexie bij schoolgaande kinderen lopen uiteen van 1 tot 3 procent. Er lijden meer jongens dan meisjes aan dyslexie, de verhouding is ongeveer 4 op 1. Dyslexie komt niet zelden in families voor, hetgeen de aanwezigheid van een erfelijke component doet vermoeden.

Dyslectische kinderen zijn aangewezen op het LOM-onderwijs (scholen voor leer- en opvoedingsmoeilijkheden). Speciaal opgeleide LOM-leerkrachten en remedial teachers stellen zich ten doel de lees- en taalvaardigheid en het leefklimaat van het dyslectische kind te verbeteren. De regering heeft kortgeleden maatregelen in werking gesteld die ertoe moeten leiden dat veel LOMkinderen in de basisschool deskundig opgevangen kunnen worden (de zgn. zorgverbreding).

Dyslexie is een ernstige handicap in een maatschappij die veeleisend is met betrekking tot de gesproken en geschreven taal: men wordt niet alleen geacht de eigen taal te beheersen, meestal dient men ook verschillende buitenlandse talen te leren. Dyslexie wordt vaak niet herkend en het komt nog voor dat dyslectici voor dom of lui worden gehouden. Het is mede daarom te begrijpen dat dyslexie niet zelden leidt tot onzekerheid en schuldgevoelens, tot wrok, woede en wanhoop, tot aanpassingsproblemen en zelfs tot suïcidale neigingen.1 Uit recent prospectief onderzoek is gebleken dat dyslectische problemen ertoe neigen te persisteren en bij volwassen dyslectici frequent aanleiding geven tot een mismoedig en geïsoleerd sociaal bestaan, tot ontgoochelingen, mislukkingen en werkeloosheid.2

Oorzaken

Onderzoek naar de oorzaken van dyslexie is een typisch multidisciplinaire aangelegenheid. Het is dan ook niet verwonderlijk dat verscheidene theorieën, over aard en oorzaak zijn verdedigd.

Binnen de cognitieve psychologie en orthopedagogiek is een van de vigerende stellingen dat dyslexie is te herleiden tot een fundamenteel taalprobleem. Dyslectische kinderen zou het schorten aan een voldoende ontwikkeld ‘metalinguïstisch bewustzijn’. Met deze term wordt gedoeld op het zich bewust zijn van de processen die plaatsvinden tijdens taaloperaties zoals het uitspreken van een woord. Een dyslectisch kind is wel in staat een woord correct uit te spreken, maar het is zich er onvoldoende van bewust dat zo'n woord is samengesteld uit een aantal spraakklanken.3 Het gebrekkige ‘fonemische bewustzijn’ bij een dergelijk kind kan tot een zekere ontwikkeling gebracht worden door rijm- en andere taaloefeningen. Er zijn betrouwbare aanwijzingen dat dergelijke remedies, meestal toegepast in pedologische en orthodidactische centra, verbeteringen teweegbrengen in de lees- en taalvaardigheid van een beduidend aantal dyslectische kinderen.

Van geheel andere aard is het pathogenetische dyslexiemodel van Geschwind en Galaburda.4 Galaburda vond talrijke en wijdverspreide neuronale ectopieën in, overwegend, de linker hersenhemisfeer van zes overleden dyslectici. Deze anomalie, het resultaat van een ontwikkelingsstoornis in de migratie van neuronen, zou uiteindelijk veroorzaakt worden door een teveel aan testosteron tijdens bepaalde perioden van de zwangerschap. Een teveel aan en (of) een overgevoeligheid voor dit hormoon zou de ontwikkeling van, met name, de thymus en de linker hersenhemisfeer vertragen. Een dysfunctionerende thymus wordt in verband gebracht met stoornissen in het auto-immuunsysteem en bijgevolg met auto-immuunziekten. Een stoornis in de ontwikkeling van de linker hemisfeer kan resulteren in linkshandigheid en taalleesmoeilijkheden. Deze gedachtengang levert, onder meer, de hypothese op dat dyslexie geassocieerd is met linkshandigheid en auto-immuunziekten. De resultaten van onderzoek naar deze samenhang zijn echter tegenstrijdig.5 De theorie van Geschwind en Galaburda wordt dan ook niet genoemd vanwege haar bewezen houdbaarheid, nog minder omdat een nieuwe therapeutische aanpak van dyslexie in het nabije verschiet ligt; zij wordt genoemd omdat zij wetenschappelijk intrigeert.

Een neuropsychologisch model met therapeutische implicaties

In het algemeen beschouwt men het als een vaststaand gegeven dat leestaal (evenals gesproken taal) primair links-cerebraal tot stand komt. (Dat er bilaterale en rechts-cerebrale representaties van de taal voorkomen wordt buiten beschouwing gelaten.) Recent neuropsychologisch en elektrofysiologisch onderzoek heeft echter aangetoond dat dit geldt voor het gevorderde lezen en dat het aanvankelijke lezen overwegend rechts-cerebraal tot stand komt.6 Gedurende het lees-leerproces treedt er dus een rechts-linksverandering op in het hemisferisch correlaat van het lezen; de omslag vindt plaats aan het eind van de eerste klas (groep 3) – begin van de tweede klas (groep 4). De meeste kinderen beginnen het lees-leerproces op een adequate wijze: met het genereren van (overwegend) rechter-hemisfeerstrategieën. Deze strategieën bevorderen een optimale werking van de visueel-spatiale kenmerken van het leesmateriaal. Dat is ook wel nodig waar beginnende lezers voor het eerst geconfronteerd worden met: (a) 26 lettervormen, waarvan er vele een andere betekenis krijgen bij rotatie (bijv. bd; pq; mw; nu),(b) letters waarvan de betekenis niet verandert wanneer hun vorm (bijv. dD; eE) verandert, (c), woorden, die veranderen van betekenis wanneer de links-rechtsschikking van de samenstellende letters gewijzigd wordt (bijv. slotolst, stollost), en (d) zinnen, waarvan de betekenis verandert wanneer de samenstellende woorden lateraal verschuiven (bijv. hij komt thuiskomt hij thuisthuis komt hij).

De meeste kinderen zetten het lees-leerproces op een adequate wijze voort door op het juiste moment over te gaan op semantisch-syntactische strategieën, die (overwegend) gegenereerd worden door de linker hemisfeer. Deze strategieën induceren de snelheid die zo kenmerkend is voor het gevorderde lezen. Snelheid van lezen wordt mede bevorderd doordat de perceptuele analyse van het leesmateriaal tot een automatisme is geworden.

Het lezen van bovenstaande regels moge de invloed van semantisch-syntactische ervaring illustreren (in de oorspronkelijke weergave, waarbij elk deel omlijst is door gekleurde driehoeken, wordt het bovenstaande door meer dan de helft van de volwassenen fout gelezen).7

Samengevat, wegens de perceptuele complexiteit en nieuwheid van het leesmateriaal staat het aanvankelijke, langzame lezen normaliter onder primaire controle van de rechter hemisfeer en staat het gevorderde, vlotte lezen, wegens de dan vigerende semantisch-syntactische strategieën, onder primaire controle van de linker hemisfeer.8

Oorzaken van gesubtypeerde dyslexieËn

Sommige kinderen verzanden in de aanvankelijke fase van het lees-leerproces doordat hun lezen onder primaire controle blijft van de rechter hemisfeer. Deze dyslectici lezen traag en ‘spellend’, maar relatief accuraat. Er is sprake van dyslexie van het type P (aangevend dat men sensitief is en blijft voor de perceptuele kenmerken van tekst). Sommige andere kinderen, L-dyslectici, maken prematuur gebruik van, door de linker hemisfeer gegenereerde, linguale (semantisch-syntactische) leesstrategieën. L-dyslectici lezen gehaast en maken veel fouten omdat zij weinig sensitief zijn voor de perceptuele tekstkenmerken.8

L- en P-dyslectici kunnen onderscheiden worden op basis van leesstijl en -snelheid, waarbij veel substantieve (echte) fouten en een relatief hoge leessnelheid indicatief zijn voor L-dyslexie en frequent spellend lezen (tijdconsumerende ‘fouten’), samen met een relatief lage leessnelheid, indicatief is voor P-dyslexie. Naar schatting kan 60-70 van de dyslectici als L of P worden getypeerd. Onderzoek naar individueel toepasbare normen ten gerieve van LP-classificatie is thans in uitvoering.

Validiteit van de LIP-typering

Relatief veel onderzoek is verricht naar de validiteit van de LP-typering. Uit dit onderzoek is gebleken dat L- en P-dyslectici statistisch significant verschillen met betrekking tot: (a) de laterale distributie van sommige ERP-componenten (event-related potentials‘ op centraal-’geflitste‘ woorden), alsmede de longitudinale ontwikkeling van die distributie, (b) de morfologie van bedoelde ERP's, (c) de vaardigheden in de uitvoering van sommige cognitieve opdrachten, (d) familiaire antecedenten, bedoelde vaardigheden betreffend en (e) de respons op dezelfde behandeling.9-11 De conclusie lijkt gewettigd dat de LP-typering valide is.

Therapie van L- en P-dyslexie

Gecontroleerd en gerepliceerd onderzoek heeft aangetoond dat L- en P-dyslectici positief reageren op specifieke stimulering van, respectievelijk, de rechter en linker hemisfeer.1012

– Stimulering van de rechter hemisfeer kan geëffectueerd worden door letters en woorden te ‘flitsen’ in het linker visuele veld, stimulering van de linker hemisfeer door letters en woorden te flitsen in het rechter visuele veld. Deze stimuleringstechniek vereist strikte controle op centrale fixatie. Visuele halfveldstimulering kan gecombineerd worden met andere maatregelen die eveneens beogen specifiek de rechter (L-typen) of de linker (P-typen) hemisfeer te activeren. Zo is het mogelijk de door een kind gegeven vocale respons op een geflitst woord via een microfoon te leiden naar het linker (L-typen) of rechter (P-typen) oor, met gelijktijdige aanbieding van irrelevant geluid (zoals lichte muziek) in het contralaterale oor.

– Specifieke stimulering van een der hemisferen kan eveneens geëffectueerd worden door (plastic) letters of woorden ter lezing aan te bieden aan de vingers van de linkerhand (L-typen) of de rechterhand (P-typen).8

Deze therapieën, aangeduid als hemisfeer-specifieke stimulering, zijn beproefd in zittingen van ca. 30 minuten, met een totale behandelingsduur variërend van 12 tot 22 zittingen. De resultaten van onderzoek wettigen de samenvattende conclusie dat hemisfeer-specifieke stimulering, in vergelijking met controle-behandelingen, bij L-dyslectici leidt tot een verbetering in de nauwkeurigheid van lezen, alsmede van het leesrendement en bij P-dyslectici tot vloeiender (minder spellend) lezen. De stimulering induceert veranderingen in de laterale distributie van sommige ERP-componenten (ERP's op centraal-geflitste woorden), terwijl die veranderingen samenhangen met verbeteringen in de leesvaardigheid.

Medicatie

Piracetam (Nootropil) heeft een positief effect op de leesvaardigheid van een belangrijk aantal dyslectici.13 Het medicament blijkt de elektrofysiologische activiteit van, met name, de linker hemisfeer te verhogen. De verbetering in de leesvaardigheid betreft vooral de leessnelheid (‘fluency’). Gezien deze specifieke effecten is het mogelijk, en gezien de resultaten van voorlopig onderzoek is het aannemelijk dat piracetam het meest effectief is bij P-dyslectici en dat de effecten van piracetam en hemisfeer-specifieke stimulering elkaar versterken.11 Onlangs is in onze afdeling met een meerjarig poliklinisch onderzoek begonnen naar de doeltreffendheid van deze behandelingen bij dyslexie.

ADRES

Dyslexie-onderzoek bij 8-13-jarigen verricht het Paedologisch Instituut, Vossiusstraat 56, 1071 AK Amsterdam. (Na 1 juni 1989: Rijksstraatweg 147, 1115 AP Duivendrecht.)

Literatuur
  1. Bryant TE. The effect of student failure on the quality offamily life and community mental health. Bulletin of the Orton Society 1978;28: 8-14.

  2. Spreen O. Learning disabled children growing up. Lisse:Swets & Zeitlinger, 1987.

  3. Bon WHJ van, Schreuder R. Fonemische analyse: het effectvan woordkenmerken. In: Reitsma P, Bus AG, Bon WHJ van, red. Leren lezen enspellen. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1986: 24-31.

  4. Galaburda AM. Developmental dyslexia: a review ofbiological interactions. Ann Dyslexia 1985; 35: 21-33.

  5. Strien JW van, Bouma A, Bakker DJ. Birth stress,autoimmune diseases, and handedness. J Clin Exp Neuropsychol 1987; 9:775-80.

  6. Licht R, Bakker DJ, Kok A, Bouma A. The development oflateral event-related potentials (ERPs) related to wordnaming: a four yearlongitudinal study. Neuropsychologia 1988; 36: 327-40.

  7. Hagen P. Hoe wij leren lezen. Tilburg: Zwijsen,1984.

  8. Bakker DJ. Zijdelings: neuropsychologische methoden terbehandeling van dyslexieën. Lisse: Swets & Zeitlinger,1986.

  9. Bakker DJ, Licht R. Learning to read: changing horses inmidstream. In: Pavlidis GTh, Fisher DF, eds. Dyslexia: neuropsychology andtreatment. London: Wiley, 1986: 87-95.

  10. Bakker DJ, Vinke J. Effects of hemisphere-specificstimulation on brain activity and reading in dvslexics. J Clin ExpNeuropsychol 1985: 7: 505-25.

  11. Bakker DJ, Leeuwen HMP van, Spyer G. Neuropsychologicalaspects of dyslexia. In: Bakker DJ, Wilsher C, Debruyne H, Bertin N, eds.Developmental dyslexia and learning disorders: Basel: Karger, 1987:30-9.

  12. Bakker DJ. Boosting the (dyslexic) brain. In: Bakker DJ,Vlugt H van der, eds. Learning disabilities. (Vol I: Neuropsychologicalcorrelates and treatment.) Lisse: Swets & Zeitlinger (terperse).

  13. Conners KC, Reader MJ. The effects of piracetam onreading achievement and visual event-related potentials in dyslexic children.In: Bakker DJ, Wilsher C, Debruyne H. Bertin N, eds. Developmental dyslexiaand learning disorders. Basel: Karger, 1987: 75-90.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit en Paedologisch Instituut, Vakgroep Kinder- en Jeugdpsychologie, afd. Neuropsychologie van het Kind, Van der Boechorststraat 1, 1081 BT Amsterdam.

Prof.dr.D.J.Bakker, neuropsycholoog.

Gerelateerde artikelen

Reacties