Duizeligheid en een oogontsteking: het Cogan-syndroom

Vier gekleurde blokken vormen samen een gezicht.
W.P.J. (Ron) van Oosterhout
Joep W.G. Stroomer
G.H.J. (Rik) Rösken
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6486
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Het syndroom van Cogan is een zeldzame, chronisch inflammatoire aandoening die voornamelijk voorkomt bij jongvolwassenen. Het ziektebeeld kenmerkt zicht door ontsteking aan het oog en binnenoorproblemen, zoals gehoorverlies en evenwichtsproblemen.

Casus

Een 63-jarige vrouw bij wie recentelijk een uveitis anterior was vastgesteld, kwam op de Spoedeisende Hulp vanwege vertigo, misselijkheid, braken, oorsuizen en hoofdpijn. Daags daarna ontstond ook een plotse doofheid (‘sudden deafness’). Bloedonderzoek toonde verhoogde ontstekingsparameters. Bij uitgebreid aanvullend onderzoek werden geen afwijkingen gezien. Uiteindelijk stelden we de diagnose ‘syndroom van Cogan’. Patiënte werd langdurig behandeld met prednison oraal en methotrexaat, waardoor het klinisch beeld verbeterde.

Conclusie

Bij het vermoeden van het Cogan-syndroom moet de patiënt worden gezien door een oogarts, neuroloog, KNO-arts en een internist-immunoloog of reumatoloog. Een multidisciplinaire aanpak is van belang voor een snelle diagnostiek en een adequate behandeling met immunosuppressiva. Tijdige herkenning bij eerste presentatie en bij nieuwe opvlammingen vergroot de kans op herstel van klachten.

Kernpunten
  • Bij de combinatie van een oogontsteking en binnenoorproblemen moet gedacht worden aan het syndroom van Cogan.
  • Kenmerkend is een interstitiële keratitis, maar ook andere anterieure en posterieure oogontstekingen komen voor, zoals (epi)scleritis, iridocyclitis, conjunctivitis of vasculitis.
  • Voor adequate diagnostiek en behandeling moet de patiënt door een KNO-arts, oogarts, neuroloog en een internist-immunoloog of reumatoloog gezien worden.
  • De behandeling bestaat uit topicale en systemische toediening van immunosuppressiva, zoals prednison of prednisonsparende therapieën.
  • Hoewel klachten en symptomen goed kunnen herstellen, treden bij veel patiënten nieuwe opvlammingen op, vaak wanneer de immunosuppressiva worden afgebouwd.

artikel

Bij de combinatie van audiovestibulaire klachten, ontsteking van het oog en verhoogde ontstekingswaarden moet het syndroom van Cogan worden overwogen. Een belangrijke diagnostische aanwijzing is plotse doofheid (‘sudden deafness’), zoals ook blijkt uit de ziektegeschiedenis van de volgende patiënt.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 63-jarige vrouw, kwam op de Spoedeisende Hulp (SEH) vanwege hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en oorsuizen. De voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, palpitatieklachten op basis van supraventriculaire tachycardieën, een angststoornis en presbyacusis. Ze gebruikte metoprolol en escitalopram.

3 weken vóór het SEH-bezoek had de patiënte een keelontsteking doorgemaakt. Een week later was een uveitis anterior van het rechteroog opgetreden; sindsdien gebruikte ze prednisonoogdruppels. De hoofdpijn begon 2 weken vóór het SEH-bezoek. Een week later ontstond ook duizeligheid, misselijkheid met braken en oorsuizen. Er was geen sprake van dysartrie, ataxie, diplopie, koorts of ziekzijn.

Op de SEH zagen we een hemodynamisch stabiele vrouw met een hartfrequentie van 80 slagen/min, een bloeddruk van 186/86 mmHg en een temperatuur van 37,2°C. Het algemeen lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien. Bij neurologisch onderzoek viel ons een derdegraads horizontale nystagmus op met een rotatoire component bij naar links kijken; de hoofdimpulstest (‘head impulse’-test) was positief naar links, wat duidt op een perifeer vestibulaire stoornis. Het verdere neurologisch onderzoek, inclusief de functie van de N. facialis (N. VII), was ongestoord. Gezien de combinatie van symptomen vermoedden we een onderliggende auto-immuunaandoening of een infectieziekte.

Het bloedonderzoek liet verhoogde ontstekingsparameters zien: leukocyten: 12,3 x 109/l; BSE: 102 mm na 1h; CRP: 55,8 mg/l. Op de SEH toonden wij aan dat er geen sprake was van een RSV-infectie of influenza. Vanwege het ziektebeeld en de nog onbekende diagnose namen we patiënte op voor verdere analyse en intraveneuze behandeling met anti-emetica. Ook vroegen we de internist in consult.

Vanwege ons vermoeden van een systemische auto-immuunaandoening als sarcoïdose of SLE, of van een atypische infectieziekte als tuberculose, borreliose, syfilis (lues), chlamydia of een parasitaire infectie, maakten wij een X-thorax en een MRI-scan met contrast van de hersenen. Deze onderzoeken lieten geen afwijkingen zien. Een lumbaalpunctie toonde een pleiocytose (12 /ul; referentiewaarde: < 4); de IgG-index en de glucose- en eiwitconcentratie waren niet afwijkend. Het ingezette bloed- en liquoronderzoek naar (atypische) micro-organismen bleek negatief. Tijdens de opname ontwikkelde de patiënte een plotse doofheid aan het linkeroor en later ook aan het rechter. Hierdoor overwogen we ook de ziekte van Wegener (granulomatosis met polyangiitis) en reumatoïde artritis met een niet-kenmerkend beloop. Vanwege de afwezigheid van huid- en gewrichtsklachten en een niet-verhoogde reumafactortiter verwierpen wij deze diagnoses weer. Aangezien wij geen andere oorzaken voor het ziektebeeld vonden en er een plotse doofheid was ontstaan, dachten wij aan het syndroom van Cogan.

Op basis van de werkdiagnose ‘syndroom van Cogan’ behandelden we de patiënte met prednison per os. Hierop herstelde het gehoor aan linkerzijde vrijwel volledig (figuur). Bij het evenwichtsonderzoek persisteerde de calorische onprikkelbaarheid beiderzijds. Tijdens de behandeling daalden de ontstekingswaarden in het bloed: leukocyten: 10,9 x 109/l; BSE: 30 mm na 1h; CRP: 30,9 mg/l. Gedurende de opname verdween de misselijkheid. De patiënte werd na 5 dagen naar huis ontslagen.

Figuur
Gehoorverlies van de patiënte
Figuur | Gehoorverlies van de patiënte
(a) Toonaudiogram van een 63-jarige vrouw met hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en oorsuizen, gevolgd door een plotse doofheid. Kort na het begin van een prednisonbehandeling herstelt het gehoor aan linkerzijde vrijwel volledig. Het audiogram laat nog een sterk verminderd gehoor zien aan de rechterzijde. (b) Ter vergelijking een toonaudiogram van dezelfde patiënte van 6 jaar eerder.Een toonaudiogram geeft op de verticale as de toonsterkte en -intensiteit weer in decibel (dB). Hoe lager op de as, hoe luider de toon. Bovenaan de as ligt de zachtste toon (0 dB) die een mens normaal gezien nog net kan horen. De horizontale as geeft toonfrequentie en -hoogte weer in kiloHerz (kHz). Hoe verder naar rechts op de as, hoe hoger de frequentie. Een normaal gesprek heeft een frequentie van 500-3000 Hz. De lijnen geven de gehoordrempel weer. De lijn in een audiogram loopt zelden recht. Bij slechthorendheid daalt de lijn bij de hoge tonen. In het algemeen geldt: hoe hoger de lijnen in het audiogram, hoe beter het gehoor; hoe lager, hoe slechter.

Poliklinisch werd de patiënte aanvullend geanalyseerd via de interne geneeskunde. Uitgebreid bloedonderzoek en een CT-angiografie van de thorax en het abdomen – 10 dagen na het begin van de prednisonbehandeling uitgevoerd – lieten geen onderliggende systeemziekte of vasculaire complicaties zien. Op basis van het klinisch beeld in combinatie met de aanvullende bevindingen stelden wij uiteindelijk de diagnose ‘syndroom van Cogan’.

Toen wij poliklinisch de prednisonbehandeling afbouwden, namen de duizeligheidsklachten weer toe en steeg de BSE (91 mm na 1h). Daarom zetten wij de behandeling voort met prednison 5 mg 1 dd en methotrexaat 17,5 mg 1 dd als onderhoudsbehandeling. Na verloop van tijd ontwikkelde de patiënte osteoporose, nam de hypertensie toe en kreeg zij een steroïd-geïnduceerde myopathie en een lichte nierfunctiestoornis.

Qua evenwicht herstelde de patiënte dankzij een intensief revalidatietraject heel geleidelijk. Zo ging zij van een rolstoel naar een rollator en uiteindelijk liep ze weer zelfstandig zonder hulpmiddelen. Wat het gehoor betreft had alleen het linkeroor gereageerd op de prednisonbehandeling. Om het linkeroor zo optimaal mogelijk te benutten, kreeg de patiënte een zogenoemd ‘bi-CROS’-hoortoestel; een alternatieve voorziening waarmee geluid wordt omgeleid naar het goede oor en daar versterkt wordt aangeboden. Met dit hulpmiddel was het gehoor van de patiënte afdoende.

Beschouwing

Het syndroom van Cogan is een chronisch inflammatoire aandoening die voornamelijk voorkomt bij jongvolwassenen (mediane beginleeftijd: 22 jaar; bereik: 5-63 jaar).1,2 Kernsymptomen zijn oculaire inflammatie en binnenoorproblemen.

De oogontsteking uit zich klassiek als interstitiële keratitis,3 hoewel andere vormen ook voorkomen. De binnenoorproblemen zijn veelal Menière-achtige, aanvalsgewijze vertigo, ataxie, misselijkheid, braken, tinnitus en gehoorverlies.4 Het syndroom wordt in verband gebracht met systemische auto-immuunaandoeningen, zoals (grotevaten)vasculitis.1,2 Patiënten rapporteren vaak aspecifieke klachten als koorts, vermoeidheid, gewichtsverlies, buik- en gewrichtspijn. Bij onderzoek kunnen lymfadenopathie, hepato(spleno)megalie, hepatitis, longnodules, artritis of urticaria worden gevonden.4,6,7

Het syndroom van Cogan is een klinische diagnose. Van oudsher wordt een onderscheid gemaakt tussen de typische en atypische uitingsvorm (tabel 1). Bij > 75% van de patiënten ontstaan systemische symptomen binnen 2 maanden na het begin van de klachten (tabel 2).

Tabel 1
Typische en atypische uitingsvormen van het syndroom van Cogan
Tabel 1 | Typische en atypische uitingsvormen van het syndroom van Cogan
Tabel 2
Systemische uitingen van het syndroom van Cogan4
Tabel 2 | Systemische uitingen van het syndroom van Cogan4

In de differentiaaldiagnose staan een aantal aandoeningen waarbij zowel het oog als het binnenoor betrokken is (tabel 3). Aanvullend onderzoek moet worden verricht om andere auto-immuun- en infectieuze oorzaken uit te sluiten (MRI-cerebrum; lumbaalpunctie; X-thorax; uitgebreid bloedonderzoek) of eventuele systemische vasculaire complicaties (CT-angiografie van thorax en abdomen) op te sporen.

Tabel 3
Differentiaaldiagnose syndroom van Cogan
Tabel 3 | Differentiaaldiagnose syndroom van Cogan

Pathofysiologie

Het pathofysiologische mechanisme is vooralsnog onbekend. Er wordt verondersteld dat het een auto-immuunziekte betreft, aangezien enkele patiënten antistoffen hadden tegen binnenoorantigenen (Cogan-peptide).7 Deze antigenen lijken gedeeltelijk op virale antigenen, zoals van het reovirus III, wat suggereert dat de ziekte ontstaat door een kruisreactie (‘molecular mimicricy’). Sommige patiënten melden een voorgaande virale infectie.1,5,8 De antistoffen zijn niet standaard te bepalen via Nederlandse laboratoria. Bij onze patiënte lieten wij deze antistoftiter ook niet bepalen. Mogelijk wordt het syndroom van Cogan uitgelokt door roken.5

Obductie-onderzoek bij patiënten met het Cogan-syndroom liet lymfocytaire en plasmacelinfiltratie zien in het os temporale en de cornea. Andere afwijkingen die werden beschreven zijn: verlies van cochleaire neuronen, endolymfatische hydrops, degeneratieve afwijkingen in het orgaan van Corti, botnieuwvorming, demyelinisatie en atrofie van de N. VIII.9 Bij slechts één patiënt zijn bij histopathologisch onderzoek aanwijzingen gevonden voor een vasculitis in het oog of binnenoor. Bij systemische vasculitis – Takayasu-arteriitis of polyangiitis – wordt wel chronische inflammatie van de vaatwand beschreven, maar dan buiten het oog en het oor.1,9,10

Behandeling

Patiënten bij wie het Cogan-syndroom wordt vermoed, moeten worden gezien door een oogarts, een neuroloog, een KNO-arts en een internist-immunoloog of reumatoloog. Deze specialisten moeten worden geconsulteerd vanwege de betrokkenheid van verschillende orgaansystemen en om eventuele andere onderliggende systemische aandoeningen op te sporen. Een anterieure oogontsteking kan met prednisonoogdruppels worden behandeld. Posterieure oogontstekingen, gehoorklachten of systemische klachten vergen behandeling met langdurige immunosuppressiva, zoals prednison of corticosteroïdsparende therapieën (methotrexaat of azathioprine, of een ‘biological’, zoals anti-TNFα, rituximab of tocilizumab). Perifeer vestibulaire klachten worden symptomatisch behandeld met anti-emetica en rehydratie.

Hoewel soms een monofasisch beloop wordt beschreven, kent de typische uitingsvorm meerdere opvlammingen (gemiddelde cumulatieve incidentie van opvlamming na 5 jaar: 13%; na 10 jaar: 31%).11 De oor- en oogklachten kunnen herstellen.5

Conclusie

Hoewel het Cogan-syndroom een zeldzame aandoening is, moet het worden overwogen zodra er sprake is van een combinatie van een oogontsteking en binnenoorproblemen. Een multidisciplinaire aanpak draagt bij aan een snelle diagnostiek en adequate behandeling met immunosuppressiva. Tijdige herkenning bij eerste presentatie en bij nieuwe opvlammingen leidt tot een grotere kans op geheel of gedeeltelijk herstel van klachten.

Literatuur
  1. Haynes BF, Kaiser-Kupfer MI, Mason P, Fauci AS. Cogan syndrome: studies in thirteen patients, long-term follow-up, and a review of the literature. Medicine. 1980;59:426-41. Medline

  2. Vollertsen RS, McDonald TJ, Younge BR, Banks PM, Stanson AW, Ilstrup DM. Cogan’s syndrome: 18 cases and a review of the literature. Mayo Clin Proc. 1986;61:344-61. doi:10.1016/s0025-6196(12)61951-x. Medline

  3. Cogan DG. Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory symptoms. Arch Ophthalmol. 1945;33:144-9. doi:10.1001/archopht.1945.00890140064007.

  4. Grasland A, Pouchot J, Hachulla E, et al; Study Group for Cogan's Syndrome. Typical and atypical Cogan’s syndrome: 32 cases and review of the literature. Rheumatology. 2004;43:1007-15. doi:10.1093/rheumatology/keh228. Medline

  5. Gluth MB, Baratz KH, Matteson EL, Driscoll CL. Cogan syndrome: a retrospective review of 60 patients throughout a half century. Mayo Clin Proc. 2006;81:483-8. doi:10.4065/81.4.483. Medline

  6. Mazlumzadeh M, Matteson EL. Cogan’s syndrome: an audiovestibular, ocular, and systemic autoimmune disease. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33:855-74. doi:10.1016/j.rdc.2007.07.015. Medline

  7. Lunardi C, Bason C, Leandri M, et al. Autoantibodies to inner ear and endothelial antigens in Cogan’s syndrome. Lancet. 2002;360:915-21. doi:10.1016/S0140-6736(02)11028-2. Medline.

  8. McCallum RM, Allen NB, Cobo LM, et al. Cogan’s syndrome: Clinical features and outcomes (abstract). Arthritis Rheum 1992;35:S51.

  9. Schuknecht HF, Nadol JB Jr. Temporal bone pathology in a case of Cogan’s syndrome. Laryngoscope. 1994;104:1135-42. doi:10.1288/00005537-199409000-00015. Medline

  10. Cochrane AD, Tatoulis J. Cogan’s syndrome with aortitis, aortic regurgitation, and aortic arch vessel stenoses. Ann Thorac Surg. 1991;52:1166-7. doi:10.1016/0003-4975(91)91304-e. Medline

  11. Durtette C, Hachulla E, Resche-Rigon M, et al. Cogan syndrome: Characteristics, outcome and treatment in a French nationwide retrospective study and literature review. Autoimmun Rev. 2017;16:1219-23. doi:10.1016/j.autrev.2017.10.005. Medline

  12. Nelson JA, Viirre E. The clinical differentiation of cerebellar infarction from common vertigo syndromes. West J Emerg Med. 2009;10:273-7. Medline

Auteursinformatie

Zaans Medisch Centrum, Zaandam. Afd. Neurologie: dr. W.P.J. (Ron) van Oosterhout, neuroloog. Afd. KNO-Heelkunde: dr. J.W.G. Stroomer, KNO-arts. Afd. Allergologie: drs. G.H.J. Rösken, internist-allergoloog-immunoloog.

Contact W.P.J. van Oosterhout (oosterhout.r@zaansmc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
W.P.J. (Ron) van Oosterhout ICMJE-formulier
Joep W.G. Stroomer ICMJE-formulier
G.H.J. (Rik) Rösken ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties