Drugsgebruikers en seksueel overdraagbare aandoeningen

Klinische praktijk
J.A.R. van den Hoek
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2626-9
Download PDF

Tot begin jaren tachtig werd er nauwelijks discussie gevoerd over het seksuele gedrag van drugsgebruikers. In het algemeen werd aangenomen dat drugsverslaafden die opiaten en kalmeringsmiddelen gebruikten minder seksueel actief zouden zijn dan de algemene bevolking. De opkomst van de AIDS-epidemie heeft echter geleid tot grote belangstelling voor het seksuele gedrag van onder meer (intraveneuze-)drugsgebruikers, hoofdzakelijk vanwege de rol die zij zouden kunnen spelen bij de heteroseksuele transmissie van het humane immunodeficiëntievirus (HIV) naar hun sekspartners.1 Voor de rol die zij spelen bij de heteroseksuele transmissie van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) was eveneens tot die tijd nauwelijks belangstelling. In de tweede helft van de jaren tachtig bleek echter in de V.S. een aantal SOA sterk toe te nemen, waaronder syfilis en ulcus molle.2 Het aantal gevallen van syfilis nam daar tussen 1985 en 1990 toe met 50, resulterend in het hoogste aantal sinds 1945. Het aantal aangegeven gevallen van ulcus molle in de V.S. steeg van 665 in 1984 tot 4714 in 1989. Deze toename van syfilis en ulcus molle werd gezien bij zowel mannen als vrouwen en voornamelijk bij de arme zwarte stadsbevolking. De toename van deze SOA werd toegeschreven aan een toename in het gebruik van ‘crack’-cocaïne.3 Toen vervolgens uit onderzoek bleek dat de aanwezigheid van SOA, met name ulceratieve SOA, de transmissie van HIV kan bevorderen,4 kwamen vele onderzoeken op gang die zowel het seksuele gedrag van drugsgebruikers tot onderwerp hadden als het aandeel van drugsgebruikers in de verspreiding van SOA HIV.

Seksueel gedrag en soa

Resultaten uit deze onderzoeken laten zien dat de meerderheid van drugsgebruikers seksueel actief is, minstens zo actief als de algemene volwassen populatie: meer dan 80 van de drugsgebruikers had heteroseksuele contacten in de voorafgaande 6-12 maanden.56 Bovendien bleek dat partners elkaar snel afwisselden. Seksuele contacten in ruil voor geld of drugs kwamen ook veel voor. De prevalentie van SOA bleek hoog. In Baltimore (Md.) werd onderzoek verricht bij 3000 intraveneuze-drugsgebruikers; 60 had een voorgeschiedenis met SOA.7 In Sydney (Australië) kende circa 30 van de mannelijke en circa 50 van de vrouwelijke drugsgebruikers een voorgeschiedenis met SOA.8 In San Francisco (Calif.) meldde 41 van de crack-cocaïnerokers ooit een SOA te hebben gehad.9 Onderzoek onder Amsterdamse intraveneuze- en niet-intraveneuze-drugsgebruikers liet zien dat 45 ooit behandeld was voor een SOA. Uit dat onderzoek bleek bovendien dat SOA niet alleen veel voorkomen bij drugsgebruikers met prostitutie in de voorgeschiedenis, maar ook bij drugsgebruikers die zich nooit hadden geprostitueerd.6

Verslaafde prostituÉes in amsterdam

In Amsterdam had al eind jaren zeventig de rol die verslaafde prostituées spelen in de verspreiding van SOA de aandacht getrokken. Patiënten op de SOA-poliklinieken van de GG&GD noemden toen vaak een heroïneprostituée als de bron van hun syfilis en gonorroe. Deze groep werd op de SOA-poliklinieken niet gezien, zodat werd besloten een onderzoek te doen naar het vóórkomen van SOA onder deze groep. Het was bekend waar heroïneprostituées zich ophielden. Op een aantal zomeravonden in 1978 werden deze prostituées door sociaal verpleegkundigen aangesproken en overgehaald zich te laten onderzoeken. Dit onderzoek gebeurde deels in een geblindeerd busje en deels in een polikliniek voor geslachtsziekten in de buurt van hun werkterrein. Het vermoeden van een hoge prevalentie van SOA werd bevestigd: van de 48 onderzochten hadden 9 een infectieuze vorm van syfilis en 14 gonorroe. Er werd toen besloten een wekelijks (avond)spreekuur te houden in nauwe samenwerking met de Drugsafdeling van de GG&GD. In 1984 hebben wij over de resultaten van dit spreekuur in dit tijdschrift bericht.10 Tot op heden wordt dit spreekuur gehouden en nog steeds blijkt de noodzaak hiertoe, mede omdat van de intraveneuze-drugsgebruikende prostituées zo'n 40 met HIV is geïnfecteerd en, zoals gezegd, SOA de seksuele transmissie van HIV bevorderen.11 In 1993 vonden 549 nieuwe consulten plaats bij in totaal 244 bezoekers. Er werd 9 maal syfilis vastgesteld, 18 maal gonorroe, 8 maal een infectie met Chlamydia trachomatis en 137 maal trichomoniasis; 23 maal werden condylomata acuminata gezien en 20 maal genitale ulceraties, waarvan 9 vanwege herpes genitalis. Het percentage nieuwe consulten waarbij geen afwijkingen werden geconstateerd, was 44.12 In het algemeen kan men zeggen dat in de loop der jaren syfilis en gonorroe bij de groep verslaafde prostituées minder vaak voorkomen, met uitzondering van een kleine opleving van het aantal gevallen van syfilis in 1987.13

Hiv-infecties bij drugsgebruikers

In Amsterdam werd in december 1985 begonnen met een onderzoek naar de prevalentie van seropositiviteit voor HIV en de risicofactoren voor HIV-infectie bij zowel intraveneuze- als niet-intraveneuze-drugsgebruikers. In 1988 hebben wij in dit tijdschrift reeds de eerste resultaten gemeld:14 van de 459 drugsgebruikers kenden 378 een voorgeschiedenis met intraveneus drugsgebruik. De HIV-prevalentie onder deze groep bedroeg 31. Onder de 81 deelnemers die zeiden nooit gespoten te hebben, waren er 4 positief: 3 homoseksuele drugsgebruikers en 1 vrouw. Eind 1994 waren er meer dan 1000 deelnemers in het onderzoek opgenomen. De HIV-prevalentie over de jaren is niet toegenomen en nog steeds komen er nauwelijks HIV-infecties voor bij heteroseksuele drugsgebruikers die hun drugs nooit hebben ingespoten.

Onderzoek naar de HIV-prevalentie bij drugsgebruikers in steden als Den Haag, Arnhem, Deventer en Alkmaar laat zowel onder intraveneuze- als niet-intraveneuze-drugsgebruikers een lage HIV-prevalentie zien.15-18 In Rotterdam en Zuid-Limburg was deze prevalentie onder intraveneuze-drugsgebruikers hoger. In Rotterdam was in 1986 de HIV-prevalentie onder intraveneuze-drugsgebruikers 10, terwijl er geen gegevens bekend zijn bij niet-intraveneuze-drugsgebruikers.19 In Zuid-Limburg wees onderzoek uit 1994 uit dat de HIV-prevalentie onder intraveneuze-drugsgebruikers 10 was en dat onder drugsgebruikers die nooit gespoten hadden geen infecties werden aangetroffen.20

Zoals gezegd blijkt in de V.S. het gebruik van crack sterk samen te hangen met zowel SOA als met heteroseksuele transmissie van HIV. Edlin et al. deden een onderzoek onder jongeren tussen de 18 en 30 jaar die in de binnenstad van New York, Miami en San Francisco woonden en nooit drugs gespoten hadden.21 In deze 3 binnensteden is een hoog voorkomen van zowel crackgebruik als van HIV-infecties. Crackrokers werden vergeleken met niet-crackrokers. Zowel vrouwelijke als mannelijke crackrokers rapporteerden meer seksueel risicogedrag en SOA dan de groep niet-crackrokers. De HIV-prevalentie bij crackrokers was veel hoger dan bij niet-crackrokers (15,7 versus 5,2); na controle voor seksueel risicogedrag was er echter geen verschil meer te zien in de HIV-prevalentie bij de twee groepen.

In Nederland en de overige Europese landen wordt geen duidelijke toename in het gebruik van crack gesignaleerd. Bovendien kwam in de jaren tachtig, in tegenstelling tot de V.S., in Europa syfilis veel minder vaak voor en is chancroïd er een zeldzame SOA. Intraveneus drugsgebruik is daarom onder drugsgebruikers in Europa nog steeds de belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een HIV-infectie. Ook onder prostituées in Europa is het intraveneuze gebruik van drugs de belangrijkste risicofactor voor een HIV-infectie.22

Veiliger seksueel gedrag

Gezien de rol die drugsgebruikers mogelijk spelen in de verspreiding van SOA en HIV, zal er veel aandacht en energie moeten worden besteed aan het bevorderen van het condoomgebruik bij deze groep. In het algemeen wordt aangenomen dat drugsgebruikers gemakkelijker overgaan tot veiliger spuitgedrag dan tot ‘safe sex’. Dat drugsgebruikers ook hun seksuele risicogedrag kunnen reduceren, blijkt onder meer uit het genoemde AIDS-onderzoek onder drugsgebruikers in Amsterdam.

Bij een groep vrouwelijke verslaafde prostituées die deel uitmaken van deze cohort, is nader onderzoek verricht naar het seksuele gedrag en de veranderingen daarin in de tijd.11 Over de periode 1986 tot 1993 namen 281 verslaafde vrouwen aan dit onderzoek deel: consistent condoomgebruik met klanten in de 6 maanden voorafgaande aan deelname aan het onderzoek nam toe van 21 in 1986 tot 58 in 1992. In deze periode nam het aantal klanten af van 84 tot 64 per maand en het aantal onbeschermde contacten van 26 tot 9 per maand. Bij de vervolgbezoeken werd nog een sterkere gedragsverandering gemeld. Op het moment van deelname aan het onderzoek, toen minder dan 10 hun HIV-serostatus wist, bleken de prostituées die met HIV geïnfecteerd waren, statistisch significant minder consistent condooms te gebruiken dan de prostituées die HIV-negatief bleken te zijn. Bij het 8e vervolgbezoek zei 79 van de vrouwen die wisten dat zij met HIV geïnfecteerd waren consistent condooms te gebruiken, terwijl dit door 60 van de vrouwen werd gemeld die wisten dat zij HIV-negatief waren. Met andere woorden, vrouwen die hoorden dat zij met HIV geïnfecteerd waren, meldden meer risicoreductie dan vrouwen die niet met HIV waren geïnfecteerd. Natuurlijk is het mogelijk dat met name vrouwen die weten dat zij zijn geïnfecteerd sociaal wenselijke antwoorden geven. Daarom is vervolgens ook gekeken naar het aantal zelfgerapporteerde gevallen van SOA bij deze groep: van 1989 tot 1993 daalde de incidentie van SOA van 61 tot 40 gevallen per 100 persoonsjaren. SOA werden vaker gemeld door prostituées die recentelijk nog hadden gewerkt; ook bleek er een sterke relatie tussen de incidentie van SOA en condoomgebruik en het aantal klanten: meer SOA bij minder condoomgebruik en bij een hoger aantal klanten. Gezien deze laatste bevindingen menen wij te kunnen concluderen dat er inderdaad risicoreductie heeft plaatsgevonden, mede ten gevolge van het testen op de aanwezigheid van HIV-antistoffen en de advisering daarbij.

Ook ten aanzien van condoomgebruik bij privépartners vonden wij bij deelnemers aan het Amsterdamse AIDS-onderzoek onder drugsgebruikers aanwijzingen voor een toename in het gebruik van condooms en voor een lagere incidentie van SOA (E.J.C.van Ameijden, schriftelijke mededeling, 1995).

Conclusie

In het algemeen kan men concluderen dat drugsgebruikers seksueel actief zijn, zowel met betrekking tot privécontacten als tot commerciële contacten. Onder drugsgebruikers komen SOA veel voor, niet alleen onder hen die een voorgeschiedenis met prostitutie kennen, maar ook onder hen die zich nooit geprostitueerd hebben. De belangrijkste risicofactor voor een HIV-infectie bij drugsgebruikers in Nederland is nog steeds het injecteren van drugs. Onder drugsgebruikers die nooit gespoten hebben, onder wie verslaafde prostituées, worden tot nu toe weinig HIV-infecties gezien. Gezien de morbiditeit van SOA en de rol van SOA in de seksuele verspreiding van HIV is het van groot belang dat naast voorlichting over veilig drugsgebruik en veilige seks, distributie van condooms en omruil van spuiten er een actieve opsporing naar de aanwezigheid van SOA plaatsvindt. Daarbij moet men zich realiseren, dat veel SOA – met name bij vrouwen – geen klachten geven. Bovendien worden eventuele symptomen door het gebruik van ‘hard drugs’ onderdrukt.

Onderzoek op SOA is dus ook geïndiceerd bij afwezigheid van klachten. Gezien de mogelijke complicaties is vooral diagnostisch onderzoek nodig naar de aanwezigheid van gonorroe en C. trachomatis-infecties. Bij vrouwen houdt dit in het afnemen van materiaal vanuit de cervix en urethra voor een bacteriologische kweek op gonokokken en voor een kweek of antigeendetectietest (bijvoorbeeld ELISA) op C. trachomatis. Bij mannen kan men zich bij het onderzoek eventueel beperken tot een urinesediment. Bij meer dan 5-10 leukocyten per gezichtsveld kan men behandeling instellen voor zowel een gonorroïsche urethritis als een Chlamydia-urethritis. Bij homo-biseksuele drugsgebruikers die passief anale contacten hebben, moet eveneens het proctum onderzocht worden op gonorroe en C. trachomatis. Vrouwen moeten bovendien worden onderzocht op de aanwezigheid van een Trichomonas vaginalis-infectie met behulp van een fysiologisch zoutpreparaat. Bij genitale ulceraties dient onderzoek plaats te vinden naar syfilis en herpes genitalis. Drugsgebruikers met wisselende seksuele contacten, onder wie prostituées, zouden minimaal 1 maal per maand op gonorroe, C. trachomatis en trichomoniasis onderzocht moeten worden en iedere 2 maanden op syfilis. Bij klachten die kunnen wijzen op SOA moet er altijd onderzoek naar de eerdergenoemde SOA plaatsvinden. Voor de therapeutische mogelijkheden wordt verwezen naar bestaande richtlijnen.

Ten aanzien van de zich prostituerende drugsgebruikers zijn van groot belang de speciale SOA-poliklinieken en de zogenoemde huiskamerprojecten, die zich bevinden in gebieden waar de straatprostitutie wordt gedoogd. Ook andere instanties die zorg verlenen aan drugsgebruikers moeten echter het risico op SOA bespreekbaar maken en onderzoek op SOA mogelijk maken door òf zelf onderzoek uit te voeren of te verwijzen. Ook penitentiaire inrichtingen, waar veel drugsgebruikers voor kortere of langere tijd terechtkomen, zouden een rol kunnen spelen bij de controle van SOA. Daar SOA met name bij vrouwen asymptomatisch kunnen voorkomen, zou men daar vooral onderzoek op SOA aan vrouwelijke drugsgebruikers moeten aanbieden. Dat overigens behalve condoomgebruik voor SOA- HIV-preventie ook het aanbod van anticonceptie van groot belang is, blijkt uit gegevens van de Prostitutie en Passanten Polikliniek van de GG & GD in Amsterdam.23 In 1993 bleek van de 315 vrouwelijke cliënten (van wie 235 prostituées) bij intake slechts 20 anticonceptie toe te passen. Een goede anticonceptie, naast het gebruik van condooms, werd uiteindelijk toegepast bij 67 van de vrouwen.

Literatuur
  1. Moss AR. AIDS and intravenous drug use: the realheterosexual epidemic. BMJ 1987;294:389-90.

  2. Centers for Disease Control. Sexually transmitted diseases1991. Atlanta: Division of STDHIV prevention. Bethesda, Md.: U.S.Department of Health and Human Services, Public Health Service,1992.

  3. Marx R, Aral SO, Rolfs RT, Sterk CE, Kahn JG. Crack, sex,and STD. Sex Transm Dis 1991;18:92-101

  4. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationshipsbetween human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitteddiseases. Sex Transm Dis 1992;19:61-77.

  5. Donoghoe MC. Sex, HIV and the injecting drug user. Br JAddict 1992;87:405-16.

  6. Hoek JAR van den, Haastrecht HJA van, Coutinho RA.Heterosexual behaviour of intravenous drug users in Amsterdam: implicationsfor the AIDS epidemic. AIDS 1990;4:449-53.

  7. Nelson KE, Vlahov D, Cohn S, Odunmbaku M, Lindsay A,Antohony JC, et al. Sexually transmitted diseases in a population ofintravenous drug users: association with seropositivity to the humanimmunodeficiency virus (HIV). J Infect Dis 1991;164:457-63.

  8. Ross MW, Gold J, Wodak A, Miller ME. Sexuallytransmissible diseases in injecting drug users. Genitourin Med1991;67:32-6.

  9. Fullilove RE, Fullilove MT, Bowser BP, Gross SA. Risk ofsexually transmitted disease among black adolescent crack users in Oaklandand San Francisco, Calif. JAMA 1990;263:851-5.

  10. Hoek JAR van den, Jansen Schoonhoven F, Arnhem Q van,Coutinho RA. Seksueel overdraagbare aandoeningen bij aan heroïneverslaafde prostitué(e)s in Amsterdam, 1982.Ned Tijdschr Geneeskd1984;128:272-4.

  11. Ameijden EJC van, Hoek JAR van den, Haastrecht HJA van,Coutinho RA. Trends in sexual behaviour and the incidence of sexuallytransmitted diseases and HIV among drug-using prostitutes, Amsterdam1986-1992. AIDS 1994;8:213-21.

  12. Jaarverslag van de Geslachtsziektenpolikliniek inAmsterdam, 1993. Amsterdam: GG&GD, 1994.

  13. Hoek JAR van den, Fennema JSA, Linden MMD van der,Coutinho RA. Toename van vroege syfilis onder heteroseksuele mannen envrouwen in Amsterdam. Ned TijdschrGeneeskd 1988;132: 1255-6.

  14. Hoek JAR van den, Haastrecht HJA van, Zadelhoff AW van,Goudsmit J, Coutinho RA. HIV-infectie onder druggebruikers in Amsterdam;prevalentie en risicofactoren. NedTijdschr Geneeskd 1988;132:723-8.

  15. Haan HA de, Hoek JAR van den, Haastrecht HJA van, Meer CWvan der, Coutinho RA. Relatief lage HIV-prevalentie onder druggebruikers inDen Haag ondanks riskant spuitgedrag.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:218-21.

  16. Wiessing LG, Houweling H, Akker R van den, Katchaki JN,Servaat JHJ, Rossum JMA van. HIV-infectie en riskant gedrag onderdruggebruikers in Arnhem. Rapportnr 528910003. Bilthoven: Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieuhygiëne, 1993.

  17. Wiessing LG, Vondewinkel B, Houweling H, Spruit JP, GoorLAM van de. Surveillance van HIV-infecties onder druggebruikers. Rapportnr441002001. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid enMilieuhygiëne, 1992.

  18. Korf D, Hes J, Aalderen H van. Waar je mee omgaat: AIDSrisico's in Alkmaarse drugscenes. Alkmaar: Brijder Stichting,1992.

  19. Barends W. Routinematig HIV-onderzoek in een Rotterdamsmethadonprogramma. Med Contact 1988;43:58-60.

  20. Wiessing LG, Houweling H, Loon AM van, Sprenger MJW.Prevalentie van HIV-infecties onder druggebruikers in Zuid-Limburg. Rapportnr213230001. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid enMilieuhygiëne, 1995.

  21. Edlin BR, Irwin KL, Faruque S, McCoy CB, Word C, SerranoY, et al. Intersecting epidemics--crack cocaine use and HIV infection amonginner-city young adults. N Engl J Med 1994;331:1422-7.

  22. European working group on HIV infection in femaleprostitutes. HIV infection in European female sex workers: epidemiologicallink with use of petroleum-based lubricants. AIDS 1993;7:401-8.

  23. Jaarcijfersverrichtingen van de Prostitutie enPassanten Polikliniek in Amsterdam, 1993. Amsterdam: GG&GD,1994.

Auteursinformatie

Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GG&GD), sector Volksgezondheid en Milieu, Nieuwe Achtergracht 100, 1018 WT Amsterdam.

Mw.dr.J.A.R.van den Hoek, arts-epidemioloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties