Drie kinderen met algehele malaise, koorts, gewichtsverlies en cervicale lymfadenopathie

Klinische praktijk
K.C.J.M. Kraal
N. van Paassen
L.M. Ball
P.M. Jansen
R. ten Cate
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:453-7
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Wij beschrijven u de ziektegeschiedenissen van 3 kinderen met algehele malaise, koorts, gewichtsverlies en cervicale lymfadenopathie. Dit is een symptomencombinatie met een uitgebreide differentiaaldiagnose. De eerste patiënt leed aan de ziekte van Hodgkin, de tweede aan een gemengde bindweefselziekte (‘mixed connective tissue disease’) en de derde aan de ziekte van Hodgkin met lupus erythematodes disseminatus (SLE).

De casussen vertonen veel overeenkomst, zoals u zult zien. Met behulp van specifieke anamnestische gegevens, nauwkeurig lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek konden de juiste diagnosen uiteindelijk gesteld worden.

Patiënt A, een 11-jarig creools meisje, had een pijnlijke zwelling rechts in de hals. Zij was al enige tijd progressief moe, met koorts, en werd wegens snelle toename van de zwelling en vermoeden van een lymfoproliferatieve maligniteit verwezen.

Bij lichamelijk onderzoek zag men een niet-ziek, alert meisje, met een lichaamslengte van 153 cm (standaard-deviatiescore (SDS): 0), een lichaamsgewicht van 40 kg (SDS: 0). De huid toonde geen afwijkingen. Rechts supraclaviculair en in de rechter oksel bestonden vergrote, vast aanvoelende, verbakken lymfeklieren respectievelijk met afmetingen 6 × 8 cm en 5 cm diameter. Algemeen intern-geneeskundig onderzoek toonde geen bijzonderheden, met name geen hepatosplenomegalie. Patiënte werd opgenomen. Tijdens de opname nam de zwelling in geringe mate toe. Een maligne of infectieuze aandoening werd overwogen.

Laboratoriumonderzoek toonde een anemie, geen afwijkingen aan leukocytengetal en differentiatie, en een verhoogde bezinking (tabel 1). Verder onderzoek toonde geen afwijkingen. Echografie van de hals en CT van de thorax bevestigden klierpakketten laag in de hals en toonden een mediastinaal klierpakket. Histologisch paste het excisiebiopt van de supraclaviculaire klierregio bij de ziekte van Hodgkin (nodulair scleroserend type), klinisch stadium IIA (volgens de Ann-Arbor-classificatie) (figuur). Patiënte kreeg tweewekelijks kuren van vincristine, prednison, procarbazine en doxorubicine (zogenaamd GPOH-95-protocol). Na 2 kuren was zij in partiële remissie, waarna zij radiotherapie kreeg.

Patiënt B, een 13-jarig Curaçaos meisje, was sinds enkele weken vermoeid met verminderde inspanningstolerantie, hoofdpijn en 3 kg gewichtsverlies in 3 weken. Pijnklachten en verminderde spierkracht waren er vooral in handen en benen. Ook had zij ochtendstijfheid. De hals en het achterhoofd toonden al enige tijd opgezette lymfeklieren.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een opvallend klein, prepuberaal meisje, niet bleek of acuut ziek. Haar lichaamslengte was 144 cm (SDS: –2,5) en haar gewicht 32 kg (SDS: –2). Er waren forse lymfeklierpakketten occipitaal, submandibulair en beiderzijds ter hoogte van de M. sternocleidomastoideus. Tevens waren er niet-pijnlijke, supraclaviculaire, axillaire en inguïnale lymfeklieren palpabel die elastisch aanvoelden en los lagen van onder- en bovenlaag. Er waren nagelriemafwijkingen alsmede een proximale myopathie met verminderde beweeglijkheid van de rechter elleboog. Op de handen werden peesnoduli van de extensorpezen gezien, zonder gezwollen gewrichten. Overig intern-geneeskundig onderzoek leverde geen bijzonderheden op, met name geen hepatosplenomegalie.

Bij aanvullend onderzoek waren er anemie, niet-afwijkende uitslagen voor leukocytengetal en normale differentiatie, met lichte trombocytose en verhoogde bezinking (zie tabel 1). Er waren antistoffen aanwezig tegen extraheerbare kernantigenen (anti-ENA) en de uitslagen van anti-Sm-, anti-Sjögren-syndroom(SS)-A-, anti-SS-B- en anti-topo-isomerase-I-(Scl-70)-bepalingen waren eveneens positief. De serumactiviteit van creatinekinase was verhoogd. Het urinesediment toonde geen afwijkingen.

Klinisch beeld en aanvullend onderzoek pasten het best bij een gemengde bindweefselziekte. Wegens de algehele malaise, het gewichtsverlies, de koorts en de myopathie werd patiënte behandeld met naproxen, hydroxychloroquine en een lage dosis prednison.

Na een exacerbatie van myositis ontwikkelde zich glomerulonefritis (klasse II volgens de WHO-classificatie, hetgeen betekent immuundeposities en hypercellulariteit van het mesangium). Patiënte leed aan SLE met myositis en nefritis en was bij de laatste follow-up onder behandeling met steroïden, imuran, methotrexaat en NSAID's.

Patiënt C was een 17-jarig creools-Aziatisch meisje met de ziekte van Hodgkin stadium IIB, bevestigd door histopathologisch onderzoek van een lymfeklierbiopt. Zij presenteerde zich met gegeneraliseerde lymfadenopathie, gewichtsverlies en algehele malaise. Volgens protocol had zij een behandeling ondergaan en was zij een jaar nadat de diagnose was gesteld in complete remissie. Zij maakte in Suriname een infectie door met hoge koorts, huiduitslag en hoesten. Er bestond sinds 3 weken stekende, brandende pijn in de rechter schouder die niet rood, dik of warm was, met onderbroken pijnklachten van linker schouder en kuit. Zij had last van stijfheid, niet specifiek 's ochtends, met gezwollen vingers en rode plekken op de onderbenen; ook had zij verminderde inspanningstolerantie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een meisje van gemengd-Aziatische afkomst in matige voedingstoestand. Haar lichaamslengte was 160,4 cm (SDS: –1,5) en haar gewicht 52,8 kg (SDS: –2). Er waren geen tekenen van vasculitis, de slijmvliezen waren bleek met een ulcus op het verhemelte. Er waren geen vergrote lymfeklieren of milt palpabel. De sclerae waren geel verkleurd door hemolyse. Over de longen werd een piepend, verlengd expirium gehoord alsmede een systolische souffle over het hart, mogelijk op basis van een anemie. Hoewel patiënte pijn aangaf in de linker schouder, was er geen artritis aantoonbaar en evenmin een myopathie. Laboratoriumonderzoek liet anemie, trombocytopenie en leukocytopenie zien (zie tabel 1). Bij aanvullend kinderreumatologisch onderzoek werden antinucleaire antistoffen (ANA) en antistoffen tegen dubbelstrengs-DNA aangetoond,1 waarmee het ziektebeeld voldeed aan de criteria van het American College of Rheumatology voor SLE. Na de succesvolle behandeling van de hemolytische anemie, kreeg patiënte prednison in hoge dosis.

Ziekte van Hodgkin

Onze eerste patiënte bleek een maligne lymfoom te hebben, de derde maligniteit bij kinderen na leukemie en hersentumoren. De ziekte van Hodgkin toont een bimodale leeftijdsdistributie piekend op 15-30 en 45-55 jaar en veroorzaakt 12 van de maligniteiten onder de 18 jaar en 30 van de lymfomen op deze leeftijd. De oorzaak is niet bekend, maar Epstein-Barr-virus speelt mogelijk een rol door de lymfocyten aan te zetten tot transformatie en ongeremde proliferatie. Daarnaast zijn verscheidene chromosomale veranderingen beschreven.2 Het histologisch beeld wordt gekenmerkt door Reed-Sternberg-cellen, dat zijn getransformeerde lymfocyten.

Hodgkinlymfomen worden volgens de Rye-classificatie in 4 typen onderverdeeld; het nodulair-scleroserende type komt het meest voor (45-60). De meest voorkomende presentatie is pijnloze zwelling van één klier of van een groep klieren: 80 bevindt zich cervicaal met bij 60 van de betreffende patiënten mediastinale uitbreiding. Soms is er tijdelijke regressie gevolgd door latere uitgroei. 20-40 van de kinderen heeft bij eerste presentatie algemene symptomen, zogenaamde ‘B-symptomen’: vermoeidheid, koorts, gewichtsverlies (> 10 in 6 maanden), nachtzweten en jeuk.3

De diagnose wordt gesteld op basis van een uitgebreide evaluatie, onder andere anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, met name gericht op BSE, volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctie. Aanvullend onderzoek bestaat uit klierbiopsie, beeldvormend onderzoek (echografie van de buik, thoraxfoto, op indicatie CT van buik en thorax). De ziekte wordt gestageerd volgens de Ann-Arbor-classificatie.

Hoewel alle kinderen met de ziekte van Hodgkin behandeld worden in studieverband, met name om de toxiciteit van de behandeling te verminderen, bestaan er, zelfs voor kinderen met de ziekte van Hodgkin in hetzelfde stadium, verschillende studieprotocollen die internationaal naast elkaar worden gebruikt. De algehele prognose is een overleving van circa 80.

Gemengde bindweefselziekte

Onze tweede patiënte bleek een auto-immuunziekte te hebben. Dit zijn klinische syndromen met een complexe, multifactoriële etiologie, gekenmerkt door ontsteking, waarbij vrijwel alle organen en systemen in het lichaam betrokken kunnen zijn.

Bij gemengde bindweefselziekte worden klinische verschijnselen van verschillende reumatische aandoeningen (juveniele idiopathische artritis, SLE, dermatomyositis) tezamen gezien (zogenaamd overlapbeeld).4 Klinische verschijnselen van gemengde bindweefselziekte zijn onder andere: artritis, Raynaud-fenomeen, sclerodermieachtige huidafwijkingen, erythemen (zoals gezien worden bij SLE), dermatomyositis, koorts, motiliteitsstoornissen van de oesofagus, cardiale afwijkingen, restrictieve longfunctiestoornissen en hepatosplenomegalie.

Hoewel de ziekte voornamelijk is beschreven bij volwassenen, is de beschrijving evenzeer van toepassing op kinderen, met dien verstande dat Raynaud-fenomeen, hypergammaglobulinemie en sclerodermie vaker bij kinderen optreden. Nieraandoeningen treden soms op, maar de aandoening behoeft zelden zware immunosuppressieve therapie. Met de zogenaamde diagnostische criteria van Kasukawa kan gemengde bindweefselziekte bevestigd, dan wel uitgesloten worden.5

Antistoffen tegen ribosomaal nucleoproteïne (RNP) ondersteunen de diagnose ‘gemengde bindweefselziekte’. Bij SLE kan de anti-RNP-uitslag echter ook (zwak) positief zijn. Het bloedbeeld, de bezinking en de C-reactief-proteïne(CRP)-waarde kunnen normaal zijn. Leukocytopenie, anemie en trombocytopenie kunnen vóórkomen. De myositis kan de serumactiviteit van CK en de transaminasen verhogen. Meestal is er tevens hypergammaglobulinemie van met name IgG.

De behandeling is voornamelijk symptomatisch: fysiotherapie ter preventie van functionele gewrichtsafwijkingen en bescherming tegen de zon. De medicamenteuze therapie richt zich op verschillende aspecten van het ziektebeeld: niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) ter bestrijding van artritis; hydroxychloroquine kan een gunstig effect hebben op huidsymptomen, artritis en klachten van malaise. Corticosteroïden in hoge dosering zijn alleen geïndiceerd bij ernstige cytopenie, myositis, hemodynamisch belangrijke pericarditis, glomerulonefritis en andere levensbedreigende complicaties. Eventueel kunnen andere immuunsuppressiva gebruikt worden zoals methotrexaat en azathioprine.

Sle

De derde patiënte, met eerdere ziekte van Hodgkin, presenteerde zich één jaar na remissie met klachten die deden denken aan een recidief met paraneoplastische verschijnselen. Ondanks uitgebreid onderzoek werden hiervoor geen aanwijzingen gevonden. Zij gebruikte al een jaar geen geneesmiddelen, zodat bij haar uiteindelijk de diagnose ‘SLE’ werd gesteld.

SLE is het prototype van een auto-immuunziekte, bij geen andere auto-immuunziekte komen zoveel immunologische stoornissen voor. Karakteristiek zijn de vele verschillende (auto)antilichamen. Van de patiënten presenteert 15-17 zich vóór het 16e levensjaar.6 De ziekte komt vaker (4,5 maal zo vaak) voor bij meisjes, bij Aziatische personen en in bevolkingsgroepen rond de Middellandse Zee. De incidentie bij kinderen wordt geschat op 0,53-0,6 per 100.000/jaar.7

Behalve bij zogenaamde door geneesmiddelen veroorzaakte SLE is over de etiologie weinig bekend. Onder meer immuunontregeling, hormonale disbalans en omgevingsfactoren kunnen samen met een genetische predispositie het beeld tot uiting doen komen.

De diagnose ‘SLE’ mag worden gesteld bij aanwezig zijn van tenminste 4 symptomen die voldoen aan de criteria volgens de American College of Rheumatology.1 2 Deze symptomen mogen tegelijkertijd of opeenvolgend aanwezig zijn. De klinische symptomen bij het begin van de ziekte zijn: moeheid, malaise, koorts, artritis, myopathie, huid- en slijmvliesafwijkingen, nefritis, longproblemen, cardiale afwijkingen, hematologische afwijkingen en verschillende neurologische beelden.8

Karakteristieke pathologische afwijkingen van SLE zijn immuuncomplex-gemedieerde vasculitiden met fibrinoïde necrose. Dit proces kan op zichzelf echter niet alle klinische verschijnselen verklaren. Anemie (normocytaire of hypochrome) treedt bij ongeveer 50 van de patiënten op, typisch bij chronisch verlopende SLE.

Antinucleaire antilichamen bestaan bij vrijwel alle kinderen met actieve SLE. Vooral antilichamen tegen dsDNA (specifiek voor SLE), in hoge titers aanwezig bij kinderen met actieve nefritis, worden zelden gezien bij andere reumatische ziekten. De reumafactoren zijn bij 10-30 van de patiënten verhoogd.

De medicatie wordt bepaald door de klinische symptomen. Huidafwijkingen, artritis en moeheid/malaise reageren meestal goed op antimalariamidelen in combinatie met NSAID's. Behandeling met corticosteroïden dient men te reserveren voor kinderen met levensbedreigende verschijnselen, zoals serositis, ernstige anemie, aantasting van lever, nieren of centraal zenuwstelsel. Voordat gestart wordt met immuunsuppressie dient men de belangrijke orgaansystemen te evalueren, om-dat interpretatie van onderzoeksuitslagen moeilijk is wanneer patiënten reeds immunosuppressiva krijgen. Intensieve immuunsuppressie (corticosteroïden met azathioprine of cyclofosfamide) wordt toegepast bij WHO-klasse-IV-nefritis (dat wil zeggen: diffuse glomerulonefritis met segmentale (klasse IV-S) of algehele (klasse IV-G) betrokkenheid, met verdere subdivisies voor actieve en sclerotische afwijkingen) en bij cerebrale SLE.

SLE heeft een aanzienlijke morbiditeit en sterfte. Het is een chronische ziekte gekenmerkt door perioden van exacerbatie en remissie. De prognose, die wordt bepaald door de mate van aantasting van het centrale zenuwstelsel en de nieren, is sinds de toepassing van immuunsuppressie verbeterd.

Recent werd de relatie tussen auto-immuunziekten zoals SLE en hematologische maligniteiten weer besproken.9 10 Overwogen worden onderliggende, gedeelde afwijkingen van de B-celreeks en een gemeenschappelijke virale etiologie (bijvoorbeeld Epstein-Barr-virus). Veel van dergelijke patiënten worden echter langdurig behandeld met immuunsuppressiva in hoge doseringen, wat de relatie vertroebelt.

Algehele malaise, koorts, gewichtsverlies en cervicale lymfadenopathie

De beschreven patiënten, allen tieners, hadden als initiële symptomen algehele malaise, koorts, gewichtsverlies en cervicale lymfadenopathie. De differentiaaldiagnose van lymfadenopathie beslaat verschillende ziektebeelden (tabel 2). De ziekte bij dergelijke kinderen vormt een lastig diagnostisch probleem voor de algemene kinderarts. Meestal betreft het echter een tijdelijke, zelflimiterende aandoening. De overige kinderen behoeven echter uitvoeriger evaluatie.

Met anamnestische gegevens kan men de differentiaaldiagnose verkleinen. Met name belangrijk zijn gedetailleerde informatie over de koorts, eventuele bezoeken aan het buitenland, gewichtsverlies en de kenmerken van de lymfadenopathie. Als deel van de familieanamnese moet men ook vragen naar het vóórkomen van systeemziekten.

Bij lichamelijk onderzoek verdient de status localis van een lymfeklierzwelling veel aandacht: hoe groot is de klier of het lymfeklierpakket, hoe is de consistentie, is er verkleuring van de huid erboven, is er verkleving aan de onderlaag? Gaat het om regionale of gegeneraliseerde lymfekliervergroting? Een indruk krijgen van de grootte van lever en milt is van belang, evenals de bevindingen aan huid, spieren en gewrichten.

Aanvullend diagnostisch onderzoek leidt veelal tot de uiteindelijke diagnose. Veel informatie wordt verkregen uit het volledig bloedbeeld met een handmatige differentiatie, de bezinking, de CRP-waarde, de leverfuncties, de bloedkweek, de virusserologische uitslagen, de mantouxtest en de thoraxröntgenfoto. Bij uitgebreide pijnloze, niet-rode, cervicale lymfadenopathie, zonder gewrichtsklachten en het ontbreken van andere symptomen passende bij een auto-immuunziekte, staat verdere hematologische evaluatie op de voorgrond. Bij onzeker blijven van de diagnose en indien een maligniteit niet uitgesloten kan worden, moet men altijd een lymfeklierbiopt en een beenmergpunctie verrichten.10 Als men eerder denkt aan een reumatologische aandoening, dient aanvullend onderzoek zich te richten op reumafactoren en immuunglobulinestatus. Men moet er echter rekening mee houden dat bij maligniteiten en infectieziekten juist de uitslagen van onderzoek op autoantistoffen fout-positief kunnen zijn.

Dames en Heren, gezien de uitgebreide differentiaaldiagnose bij algehele malaise, koorts, gewichtsverlies en cervicale lymfadenopathie dient men zoveel mogelijk gegevens te verkrijgen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Nagelriemafwijkingen, tekenen van myopathie en peesnoduli kunnen wijzen op gemengde bindweefselziekte en/of SLE, terwijl gegeneraliseerde of lokale lymfadenopathie in combinatie met recente extreme vermoeidheid op de ziekte van Hodgkin wijzen. Gezien de complexiteit en het vaak atypische beloop is gedegen theoretische kennis van belang voor het stellen van de diagnose.

Aanvullend onderzoek dient zoveel mogelijk op de individuele patiënt afgestemd te worden. Hiermee kan men vertraging bij het stellen van de diagnose tot een minimum beperken, zodat de behandeling eerder ingesteld kan worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatologyrevised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum 1997;40:1725.

  2. Nathan DG, Oski FA. Hematology of infancy and childhood.Vol 2. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1992. p. 1334-48.

  3. Voûte PA, Kraker J de, Caron HN. Kinderoncologie.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997. p. 78-85.

  4. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR. Mixedconnective tissue disease – an apparently distinct rheumatic diseasesyndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclearantigen (ENA). Am J Med 1972;52:148-59.

  5. Shen N, Chen S, Yang H, Fan L. Mixed connective tissuedisease: a disease entity? Chin Med J 1998;111:214-7.

  6. Cate RN ten, Fiselier ThJW, Kuis W. Werkboekkinderreumatologie. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voorKinderreumatologie; 2003.

  7. Peschken CA, Esdaile JM. Systemic lupus erythematosus inNorth American Indians: a population based study. J Rheumatol 2000;27:1884-91.

  8. Rood MJ, Cate R ten, Suijlekom-Smit LWA van, Ouden EJ den,Ouwerkerk FE, Breedveld FC, et al. Childhood-onset systemic lupuserythematosus: clinical presentation and prognosis in 31 patients. Scand JRheumatol 1999;28:222-6.

  9. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. Is there an associationof malignancy with systemic lupus erythematosus? An analysis of 276 patientsunder long-term review. Rheumatology (Oxford) 2000;39:1147-52.

  10. Abu-Shakra M, Gladman DD, Urowitz MB. Malignancy insystemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum1996;39:1050-4.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Afd. Immunologie, Hematologie, Oncologie, Beenmergtransplantatie en Auto-immuunziekten: mw.K.C.J.M.Kraal, assistent-geneeskundige; mw.N.van Paassen, co-assistent; mw.L.M.Ball, kinderarts/hemato-oncoloog; mw.dr.R.ten Cate, kinderarts-reumatoloog.

Afd. Pathologie: mw.P.M.Jansen, patholoog.

Contact mw.R.ten Cate (r.ten_cate@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

F.C.
de Waal

Maarn, maart 2004,

De klinische les van collega's Kraal et al., met drie interessante ziektegeschiedenissen, geeft mij aanleiding tot de volgende vragen en opmerkingen (2004:453-7).

De beschreven patiënten voldoen slechts zeer ten dele aan het in de titel vermelde symptomencomplex. Zo wordt het koortsverloop niet gedocumenteerd en staan bij patiënt B andere klachten op de voorgrond, zoals pijn en krachtverlies. Waarschijnlijk slaat bij patiënt C de trias lymfadenopathie, gewichtsverlies en malaise niet op de huidige presentatie, maar op de destijds gestelde diagnose ‘ziekte van Hodgkin’.

Zijn de ernstige anemie, leukopenie en trombopenie bij patiënt C aanleiding geweest tot beenmergonderzoek en is er bij deze patiënt ook gekeken naar hemoglobinopathie of enzymdeficiënties? De samenhang van lupus erythematodes disseminatus (SLE) en maligniteit is niet alleen voor de ziekte van Hodgkin beschreven, maar ook voor andere hematologische maligniteiten.1

Het vermoeden van maligniteit zoals beschreven bij patiënt A wordt in het algemeen beschouwd als een spoedindicatie voor dunnenaald- of excisiebiopsie.2 Dit had vertraging bij het stellen van de diagnose kunnen voorkomen.

Tenslotte, de auteurs onderstrepen terecht het grote belang bij deze patiënten van het bepalen van een zogenaamd volledig bloedbeeld en het verrichten van een handmatige differentiatie. Die heb ik in tabel 1 node gemist.

F.C. de Waal
Literatuur
  1. Menon S, Snaith ML, Isenberg DA. The association of malignancy with SLE: an analysis of 150 patients under long-term review. Lupus 1993;2:177-81.

  2. Bhalla R, Ajmani HS, Kim WW, Swedier WI, Lazarevic MB, Skosey JL. Systemic lupus erythematosus and Hodgkin's lymphoma. J Rheumatol 1993;20:1316-20.

K.C.J.M.
Kraal

Leiden, april 2004,

Wij zijn vereerd met deze reactie van één der nestoren van de Nederlandse kinderhemato-oncologie. Wij willen niet ontkennen dat er verschillen zijn tussen de patiëntjes, maar toch waren bij de initiële presentatie aan ons tertiair zorgcentrum de patiëntjes in het ziektestadium waarin zij verkeerden gekenmerkt, ten dele door verwijzende instanties, door de in de titel genoemde symptomen. Het koortsverloop (zoals in de tekst vermeld) was niet dusdanig informatief dat een gedetailleerde uitwerking van de, overigens wel geregistreerde, koortsgegevens opportuun leek. Zoals wij beschreven, is, ook bij patiënt C, beenmergonderzoek verricht. Hemoglobinopathie en andere deficiënties zijn eveneens door vervolgonderzoek uitgesloten. De samenhang van SLE met andere maligniteiten is inderdaad bekend, maar behoefde naar ons gevoel, bij de bestaande diagnose, geen verdere detaillering. Wat betreft de bestaande spoedindicatie tot invasief onderzoek, is men op veel locaties, in tegenstelling tot de briefschrijver, die erom bekend stond dat hij zelf zijn pathologisch materiaal onderzocht, bij de te behalen tijdwinst afhankelijk van de mogelijkheden van de collega's van de laboratoriumspecialisaties. Een spoedbiopsie werd de volgende dag uitgevoerd. Bij herlezing zijn wij het met collega De Waal eens dat wij mogelijk het in tabel 1 niet genoemde onderzoek een nog wat prominentere plaats hadden kunnen geven.

K.C.J.M. Kraal
N. van Paassen
L.M. Ball
P.M. Jansen
R. ten Cate