Dreigende ontsporing van 'health checks'

Opinie
W.J.J. Assendelft
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1195-6
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 1193 en 1197.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert in haar rapport ‘Toezicht op preventief medisch onderzoek’ dat vrijwel alle aanbieders van preventief medisch onderzoek (‘health checks’) ‘vergunningplichtig’ zijn volgens de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO), maar dat geen enkele aanbieder een vergunning heeft.1 Bovendien is het voor de inspectie bij een omvangrijk deel van het aanbod onduidelijk of dit vergunningplichtig is. De WBO is dus met betrekking tot health checks moeilijk te handhaven en wordt onvoldoende nageleefd.

Preventie is hot en het aantal aanbieders van preventief medisch onderzoek neemt snel toe. Er is dus reden genoeg om deze vorm van gezondheidszorg kritisch tegen het licht te houden. Naast het rapport van de inspectie zijn er recent nog 2 lezenswaardige rapporten over dit onderwerp verschenen.2 3 De inspectie heeft actief gezocht naar aanbod van preventief onderzoek dat mogelijk vergunningplichtig is. Vaak worden deze health checks op internet of via de werkgever aangeboden. Meestal vind het onderzoek plaats in een privékliniek, dat wil zeggen in een onderdeel van een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum.

Opvallend was dat 20 van de 22 onderzochte aanbieders vergunningplichtig waren, maar dat geen enkele aanbieder een vergunning had.1 Een vergunning is nodig bij gebruik van ioniserende straling, die vooral wordt toegepast voor beeldvormend onderzoek; verder is onderzoek naar kanker vergunningplichtig, evenals onderzoek naar aandoeningen waarbij geen behandeling of preventie mogelijk is. Er is bijvoorbeeld een vergunningplicht bij het aanbieden van een thoraxröntgenfoto, rectaal toucher, een test op prostaatspecifiek antigeen (PSA), ‘dual-energy X-ray’-absorptiometrie (DEXA), een mammogram, echografie van de borsten en een test op fecaal occult bloed (FOB). Onderzoek naar hart- en vaatziekten, gehoorscreening en visusonderzoek bijvoorbeeld zijn niet vergunningplichtig.

Aanbieders realiseren zich vrijwel nooit dat de zogenoemde getrapte screening ook bevolkingsonderzoek is. Hierbij worden eerst met vragenlijsten of eenvoudig onderzoek de indicaties voor vervolgonderzoek bepaald, en daarna wordt geavanceerdere, vergunningplichtige, diagnostiek ingezet. Hoewel de vervolgdiagnostiek dan alleen bij hoogrisicopatiënten wordt toegepast, valt deze toch onder bevolkingsonderzoek vanwege het ongevraagd aanbieden en selecteren.

De inspectie stuitte op een breed arsenaal aan aangeboden onderzoeken. Er waren veel verschillen tussen de aanbieders en de wetenschappelijke onderbouwing van de onderzoeken was niet altijd duidelijk. De ene instelling voerde bijvoorbeeld een beperkt bloedonderzoek uit en de andere juist een heel uitgebreid onderzoek. Het screenen gebeurde gedeeltelijk ongericht, omdat niet duidelijk was welke aandoeningen nu precies met de aangeboden onderzoeksmethoden – bijvoorbeeld echografie – konden worden opgespoord. Om die reden pleit de inspectie in haar rapport voor een multidisciplinaire richtlijn. Een dergelijke richtlijn is vooral nodig omdat fout-positieve uitslagen van preventief medisch onderzoek zowel lichamelijke als psychische schade kunnen veroorzaken. Voor een onderbouwde keuze voor een health check is het essentieel dat cliënten deze potentiële schade kennen en een afweging kunnen maken tussen mogelijke gezondheidswinst en -schade. Maar volgens het inspectierapport informeren de aanbieders hun klanten hierover onvoldoende.

De huidige WBO gaat gepaard met een aantal handhavingsproblemen waar de inspectie nadrukkelijk op wijst. Allereerst zijn er vormen van diagnostiek waarbij onvoldoende duidelijk is naar welke aandoeningen nu eigenlijk precies wordt gezocht; het gaat dan vooral om de vraag of het onderzoek kanker betreft, of een ernstige aandoening waarvoor geen genezing of preventie bestaat. Dat kan gelden voor vragenlijsten, anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, echografie en MRI. Met de bepaling van bijvoorbeeld leukocyten en lymfocyten kan men een infectie opsporen, maar mogelijk ook een tumor. Is dit dan een vergunningplichtige bepaling?

Een ander probleem is dat volgens de wet alleen de uitvoerder op een overtreding kan worden aangesproken. Maar de wet kan niet in het buitenland worden gehandhaafd. Stel dat er een aanbieder is die in Nederland werft, maar die het onderzoek, inclusief MRI, in Duitsland laat uitvoeren; die is daarop niet aanspreekbaar.

Tenslotte zijn de regels voor zelftests soepeler dan die voor aangeboden of afgenomen tests. PSA- en FOB-zelftests mogen door instellingen zonder vergunning wel verkocht worden, maar dezelfde instellingen mogen die tests niet zonder vergunning verrichten in het kader van een health check.

Het is te verwachten dat de aantallen aanbieders en afnemers van preventief medisch onderzoek de komende jaren snel zullen stijgen. De huisartsen werken bijvoorbeeld aan de contouren van een speciaal ‘PreventieConsult’ (http://nhg.artsennet.nl/content/articles/10155/AMGATE_6059_104_TICH_R20…). De genoemde onduidelijkheden en tekortkomingen van de WBO en de uitvoering en handhaving van deze wet moeten daarom ook snel aangepakt worden. De WBO schijnt binnenkort herzien te worden. Daarnaast zal de Gezondheidsraad gevraagd worden om de onduidelijkheden in de indicatiestelling voor de tests, die de beoordeling van vergunningplichtigheid bemoeilijken, nader te duiden. Verder wordt in het inspectierapport ook voor andere maatregelen gepleit, zoals het informeren van beroepsgroepen en het aanpassen van bestaande richtlijnen; als voorbeelden van zulke richtlijnen noemt het inspectierapport het handboek Kwaliteit voor sportmedische instellingen en de leidraad voor bedrijfsartsen. Tenslotte kan de voorgenomen multidisciplinaire richtlijn orde in de wildgroei brengen en de klant voorzien van de nodige informatie over de zin van onderdelen van een health check.

De inspectie heeft met dit rapport een duidelijk signaal naar het veld afgegeven, maar spoort ook de wetgever aan om de WBO aan te passen aan de huidige tijdgeest. Het is te hopen dat de geconstateerde knelpunten snel opgelost zullen worden, anders is te voorzien dat de hoge verwachtingen die men nu koestert van preventie niet waargemaakt kunnen worden in de praktijk – simpelweg omdat de regels onvoldoende duidelijk zijn en niet meer aansluiten bij de situatie van 2008.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Toezicht op preventief medisch onderzoek. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2008.

  2. Screening: tussen hoop en hype. Publicatienr 2008/05. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008.

  3. Screening en de rol van de overheid. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2008.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Huispost V0-P, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Contact Hr.prof.dr.W.J.J.Assendelft, huisarts (w.j.j.assendelft@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties