Doorbraken in preventie in de afgelopen eeuw
Open

Geschiedenis
16-09-1999
K. Schaapveld

De preventie van ziekte en voortijdige sterfte heeft een grote vlucht genomen in de 20e eeuw, waardoor het Nederlandse ziekte- en sterftepatroon een heel ander karakter heeft gekregen. Het duidelijkst komt dit tot uiting op het gebied van de infectieziekten. Deels is de verbetering van de volksgezondheid niet rechtstreeks aan specifieke programma's tegen specifieke gezondheidsproblemen toe te schrijven, maar wordt zij verklaard door algemene verbeteringen in sociaal-economische omstandigheden. Voor het andere deel berust de verbetering vooral op gerichte preventie die zowel binnen als buiten de geïnstitutionaliseerde gezondheidszorg is en wordt toegepast. Binnen de gezondheidszorg betreft dit bijvoorbeeld de prenatale en jeugdgezondheidszorg. Buiten de gezondheidszorg gaat het onder andere om activiteiten op het gebied van hygiëne, leefstijl en veiligheid.

In de 20e eeuw is er veel bereikt door de preventieve gezondheidszorg en in dit artikel wil ik daar een indruk van geven. De term ‘gezondheidszorg’ heeft daarbij de voorkeur boven ‘geneeskunde’, omdat preventief werkzame artsen en andere beroepskrachten in het algemeen geen patiënten behandelen, maar zich op gezonde mensen richten. In plaats van zieken of ziekten ‘behandelen’ zij ziekmakende factoren, die risicofactoren of determinanten van gezondheid worden genoemd. De preventief werkzame arts - meestal een sociaal-geneeskundige - probeert de omstandigheden zo te beïnvloeden dat ziekte en voortijdige sterfte voorkomen worden en gezondheid bevorderd wordt. Zo tracht de bedrijfsarts de arbeidsomstandigheden te verbeteren om ziekteverzuim te voorkomen en houdt de jeugdarts de groei en de ontwikkeling van kinderen in het oog en voert het Rijksvaccinatieprogramma uit. Het beïnvloeden of wegnemen van risicofactoren heet primaire preventie, bijvoorbeeld vaccinatie, voorlichting tegen ongezonde leefwijzen en bescherming tegen besmet voedsel. Als de risicofactoren onbekend zijn of niet kunnen worden beïnvloed, kan men trachten afwijkingen in een vroeg stadium op te sporen; dit heet secundaire preventie. Voorbeelden hiervan zijn het meten van de bloeddruk bij mensen zonder klachten en het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Veel preventie vindt buiten de georganiseerde preventieve gezondheidszorg plaats, al dan niet primair bedoeld voor het verbeteren van de volksgezondheid. Algemene leerplicht, krotopruiming, een voldoende inkomen, redelijke arbeidsomstandigheden, veilig verkeer en schoon drinkwater dragen meer bij aan de volksgezondheid dan curatieve en preventieve gezondheidszorg samen. Op veel determinanten van gezondheid heeft de gezondheidszorg geen directe greep, maar ze kan verantwoordelijke instanties er wel op wijzen.

In dit artikel wil ik in grote lijnen schetsen hoe de volksgezondheid is verbeterd in de 20e eeuw, welke verklaring op het niveau van determinanten men daarvoor zou kunnen geven, welke preventiemethoden daarbij zijn gebruikt en door wie. Daarbij gaat het om preventie binnen en buiten de gezondheidszorg, en om zowel primaire als secundaire preventie.

Het is goed te beseffen dat de meeste gezondheidsproblemen door meerdere factoren bepaald worden en dat het dus vaak niet mogelijk is om succes in de bestrijding van een gezondheidsprobleem toe te schrijven aan een specifiek preventieprogramma. Er wordt al tientallen jaren een debat gevoerd over de bijdrage van de gezondheidszorg aan de verbetering van de volksgezondheid (vooral de sterftedaling) in de 20e eeuw.1 2 Hierbij worden sterk uiteenlopende percentages genoemd, van bijna nul tot ongeveer 25. Elke Nederlandse student geneeskunde krijgt een grafiek te zien waaruit blijkt dat de ontwikkeling van een vaccin en geneesmiddelen tegen tuberculose nauwelijks invloed heeft gehad op de al veel langer zichtbare daling in de sterfte aan deze ziekte in Engeland, die dus aan verbeterde sociaal-economische omstandigheden wordt toegeschreven. Vanwege het verschil van inzicht op dit gebied en omdat bij de analyse van de bijdrage van gezondheidszorg geen strikte scheiding wordt gemaakt tussen preventieve en curatieve gezondheidszorg zal ik in dit artikel hier verder niet op ingaan.

veranderingen in de volksgezondheid

Wat zijn de ontwikkelingen in de volksgezondheid in de 20e eeuw geweest? Het is makkelijker dat na te gaan aan de hand van sterftegegevens dan op grond van ziektegegevens, omdat die laatste in het begin van de eeuw niet zo massaal en ook niet op dezelfde wijze werden geregistreerd als nu.

In tabel 1 staan de 10 ziekten waaraan in Nederland de meeste mensen overleden in 1900 en 1996 (Centraal Bureau voor de Statistiek. Http://www.cbs.nl, 1999).3 Uiteraard zijn er verschillen in demografische kenmerken en in classificatie tussen beide jaren, maar deze vergelijking geeft toch een aardige indruk van de grote veranderingen die zijn opgetreden. Het is duidelijk dat de infectieziekten zijn ingeruild voor hart- en vaatziekten en kanker, maar wel aan het eind van een veel langer leven. Infectieziekten waren in 1996 verantwoordelijk voor nog maar 1,2 van de sterfgevallen en zijn daarmee uit de toptien verdwenen.

De brutosterfte in Nederland (niet voor leeftijdsopbouw gecorrigeerd) is gehalveerd van 17,9 per 1000 inwoners in 1900 tot 8,8 per 1000 in 1996.4 In 1900 was de levensverwachting bij de geboorte 52 jaar voor vrouwen en mannen samen en in 1996 was dat 80,4 jaar voor vrouwen en 74,7 jaar voor mannen. De levensverwachting stijgt nog steeds; de verklaring hiervoor is niet zo eenvoudig te geven.

In 1900 was de zuigelingensterfte in Nederland 155 per 1000 levendgeborenen en nu is deze ongeveer 5 per 1000. De zuigelingensterfte wordt vaak gebruikt als maat voor de sociaal-economische ontwikkeling van een land en niet alleen als maat voor de volksgezondheid.

Hart- en vaatziekten zijn in de 20e eeuw weliswaar de belangrijkste doodsoorzaak geworden, maar gedurende het laatste kwart van deze eeuw is hun aandeel weer afgenomen. Tussen 1972 en 1996 daalde het aandeel van ziekten van de bloedsomlooporganen in de totale sterfte van 46,0 naar 37,3. In dezelfde periode steeg het aandeel van nieuwvormingen van 24,1 naar 27,8.

Er zijn deze eeuw vele jaren aan het leven toegevoegd, maar toch lijken wij veel zieker dan in 1900. Enerzijds komt dit door de enorme groei van het gebruik van medische zorg die binnen het financiële bereik van iedereen is gekomen en die ook veel meer heeft te bieden dan in 1900. Anderzijds blijven mensen nu in leven met chronische ziekten, is veel psychisch leed zichtbaar geworden, en leidt de vergrijzing tot een indrukwekkende hoeveelheid ouderdomsaandoeningen.

Is de Nederlander bij leven nu gezonder dan in 1900? Het gemiddelde aantal jaren van zijn leven dat een mens in ziekte doorbrengt, zou wel eens niet afgenomen kunnen zijn in de 20e eeuw. Wel is het gemiddelde percentage van een mensenleven dat in ziekte wordt doorgebracht aanzienlijk gedaald. In 1999 is dat percentage ongeveer 20, afhankelijk van wat men als ziekte definieert; het is iets hoger voor vrouwen dan voor mannen. In de laatste jaren van de 20e eeuw leek dat percentage overigens niet meer te dalen.

Alweer uit de sterftestatistieken is het duidelijk dat ook het ziektepatroon drastisch is veranderd, met dezelfde verschuiving van infectieziekten naar chronische ziekten en ouderdomsaandoeningen. Zo is de sterfte aan tuberculose gedaald van 171 per 100.000 in 1900 tot 0,6 per 100.000 in 1996, zoals gezegd hoofdzakelijk door de algemene sociaal-economische verbetering en nauwelijks door specifieke preventieve en curatieve maatregelen. Op het ogenblik zijn er in Nederland meer dan een miljoen mensen van wie bekend is dat zij diabetes mellitus hebben of een doorgemaakte manifestatie van hart- en vaatziekten, kanker in enigerlei stadium, chronische luchtwegproblemen, dementie, reumatoïde artritis of een andere ernstige langdurige ziekte.

Wat weten wij van de determinanten (oorzaken) van de grote ziektecategorieën? Deze zijn meestal duidelijk voor infectieziekten en ongevallen, tot op zekere hoogte duidelijk voor hart- en vaatziekten, minder duidelijk voor de meeste vormen van kanker (met bronchuscarcinoom als bekendste uitzondering), en weinig tot niet duidelijk voor veel chronische ziekten, van afwijkingen aan het bewegingsapparaat tot diabetes mellitus en psychosociale problemen. Hoe meer de determinanten bekend zijn, des te meer (primaire) preventie te bieden heeft. Preventie wordt er dus met het huidige ziektepatroon niet eenvoudiger op.

bijdrage van preventie

De grootste verbetering in de volksgezondheid in de 20e eeuw is dus bereikt door het terugdringen van infectieziekten. De belangrijkste preventieve doorbraak van de 19e eeuw was hygiëne op basis van de ontdekkingen van Semmelweis, Pasteur, Lister en Koch. De ontdekking van het principe van immunisatie kan men met Jenner in de 18e eeuw plaatsen, maar de wetenschappelijke onderbouwing van immunisatie was een 19e-eeuwse aangelegenheid. Het (vrijwel) verdwijnen van onder andere difterie en poliomyelitis door immunisatie is misschien wel het fraaiste voorbeeld van preventieve gezondheidszorg (figuur 1), 5 maar kwantitatief gezien niet eens het belangrijkste. De geweldige doorbraak in de strijd tegen infectieziekten in de 20e eeuw berust op invoering van al deze kennis op grote schaal, via onderwijs, gezondheidszorg en overheidsmaatregelen zoals drinkwatervoorziening. Vergeleken daarmee is de curatieve bijdrage van antimicrobiële geneesmiddelen bescheiden geweest. De sterke toename van de levensverwachting berust voor een groot deel op het terugdringen van infectieziekten, maar wij moeten toegeven dat dit niet te kwantificeren is en dat ook brede sociaal-economische verbeteringen een rol spelen die wij niet rechtstreeks aan gezondheid of gezondheidszorg kunnen koppelen.

Voor de enorme daling van de zuigelingensterfte is het verband met georganiseerde preventieve gezondheidszorg sterker. Wij hebben het dan over prenatale zorg, verloskundige zorg, kraamzorg, consultatiebureaus voor zuigelingen en voorlichting over geboortebeperking, en daarnaast ook over curatieve zorg in geval van ziekte. Wat nu ouder- en kindzorg heet, is in deze eeuw uitgegroeid tot schoolvoorbeeld van preventieve gezondheidszorg, terwijl nog voortdurend wordt gewerkt aan verbetering, met nieuwe vaccins (bijvoorbeeld tegen Haemophilus influenzae-infectie), nieuwe vormen van screening (bijvoorbeeld op fenylketonurie of gehoorstoornis) en nieuwe vormen van voorlichting (bijvoorbeeld tegen wiegendood).

Een heel belangrijke ontwikkeling is er ook in de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) geweest. GVO is uiteraard zo oud als de mensheid, maar kreeg deze eeuw een wetenschappelijke basis, zowel wat betreft de determinanten van gezondheid als de sociaal-wetenschappelijke methoden om gedrag te beïnvloeden. In het begin van de 20e eeuw werd GVO ingezet tegen infectieziekten, maar bijvoorbeeld ook tegen overmatig alcoholgebruik. Later zijn daar vele andere programma's bijgekomen, in het bijzonder op het gebied van leefwijzen zoals voeding, lichaamsbeweging, roken en seksueel gedrag. De boodschap dat men hiermee in belangrijke mate de eigen gezondheid kan bepalen, is bij grote delen van de bevolking goed overgekomen.

Evaluatie van GVO kan heel frustrerend zijn, met soms onduidelijke of zelfs niet-aantoonbare verbanden tussen GVO-activiteiten en de toestand van de volksgezondheid. Er zijn ook grote en kleine successen te melden. Het meer dan halveren van het tabaksgebruik bij mannen in de tweede helft van de eeuw is hoofdzakelijk aan GVO te danken. Helaas zijn vrouwen in die periode juist meer gaan roken en lijkt het effect van antirookbeleid bij bepaalde groepen jongens en meisjes nu uitgewerkt. Het terugdringen van de incidentie en de sterfte aan het myocardinfarct vanaf het begin van de jaren zeventig is grotendeels een GVO-effect, met bijdragen van secundaire preventie (bijvoorbeeld opsporing en behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie) en de curatieve geneeskunde.6 Het tot staan brengen van de aidsepidemie in Nederland is eveneens in belangrijke mate op het conto van de bijzondere Nederlandse voorlichting te schrijven (figuur 2). GVO heeft het aantal gevallen van wiegendood binnen heel korte tijd met meer dan de helft verminderd. De rol van GVO bij het voorkomen van overmatig alcoholgebruik en van drugsgebruik blijft echter mysterieus, de mate waarin men lichamelijk actief is in Nederland neemt af, ondanks alle stimulering, en zo valt er nog heel wat te onderzoeken in deze sector.

Onder gezondheidsbescherming verstaan wij maatregelen die door of namens de overheid worden genomen om ziekmakende factoren uit te schakelen zonder dat de bevolking zich daar zelf voor hoeft in te spannen. Zo zijn in de 20e eeuw talrijke ziekten sterk teruggedrongen, bijvoorbeeld bepaalde vormen van gastro-enteritis door schoon drinkwater te leveren, endemische krop door jodium in het zout te doen, cariës door fluoridegebruik te stimuleren, verkeers-, bedrijfs- en privé-ongevallen door veiligheidsmaatregelen te treffen en silicose en mesothelioom door maatregelen tegen stof en asbest te nemen. De gezondheidswinst van deze preventieprogramma's is niet even groot als die behaald door preventie ten aanzien van infectieziekten en leefwijzen, maar toch heel belangrijk.

Een overzicht van de resultaten van preventie in de 20e eeuw is weergegeven in tabel 2. Er bestaan talloze publicaties die de doelmatigheid van deze en andere preventieprogramma's beschrijven, maar die hier niet genoemd kunnen worden. Van tijd tot tijd verschijnen er boeken die trachten deze kennis samen te vatten (en op Internet kan men de informatie van de United States Preventive Services Task Force raadplegen: http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000109/entire.htm, 1996).7-9

conclusie

De grote verbetering in de volksgezondheid in de 20e eeuw moet in de eerste plaats worden toegeschreven aan de algemene verbetering van kennis en leefomstandigheden, maar deze bijdrage laat zich niet kwantificeren. Een belangrijk onderdeel van de verbetering van de volksgezondheid is de 20e-eeuwse implementatie van de 19e-eeuwse doorbraak op het gebied van infectieziekten, in het bijzonder hygiëne en immunisatie. Het huidige niveau van hygiëne is binnen en buiten de georganiseerde gezondheidszorg bereikt door overheidsmaatregelen, voedselveiligheid, voorlichting en specifieke procedures in de gezondheidszorg.

Prenatale zorg en jeugdgezondheidszorg (ouder- en kindzorg) hebben een dermate hoog niveau bereikt dat beïnvloedbaar gezondheidsverlies in deze levensfase een zeldzaamheid is geworden. GVO inzake leefwijzen geeft een wat gemengder beeld te zien, maar er zijn duidelijke successen aantoonbaar. Dit is ook de sector waarvan voor de toekomst voor de verdere verbetering van de volksgezondheid het meest mag worden verwacht. Secundaire preventie (screening) heeft een enorme vlucht genomen in de tweede helft van de 20e eeuw, met wisselend succes.10 Vaak leveren grote inspanningen hier maar beperkte gezondheidswinst op, bijvoorbeeld in het geval van screening op risicofactoren voor hart- en vaatziekten en beginstadia van kanker. Toch is veel prenatale zorg en jeugdgezondheidszorg ook secundaire preventie, en dan liggen de verhoudingen vaak gunstiger. Ondanks de bedenkingen lijkt ten aanzien van screening de uitbreidingsdrift onstuitbaar. In de naaste toekomst kunnen wij hier belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de genetische diagnostiek verwachten.

Er ligt voor de volgende eeuw een grote uitdaging op het gebied van de geestelijke volksgezondheid. Is preventie van psychosociale problemen als agressie, eenzaamheid, drugsgebruik en arbeidsongeschiktheid door ‘stress’ en ‘burn-out’ tot op zekere hoogte mogelijk of niet? Hier zal hard aan gewerkt moeten worden. De 20e eeuw was een gouden eeuw voor de curatieve en meer nog voor de preventieve gezondheidszorg. Doordat de grote gezondheidswinst paradoxaal samengaat met een blijvende grote ziektelast is er ook de komende eeuw nog veel te doen.

Literatuur

  1. McKeown T. The role of medicine: dream, mirage or nemesis.Londen: Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1976.

  2. Mackenbach JP. The contribution of medical care tomortality decline: McKeown revisited. J Clin Epidemiol1996;49:1207-13.

  3. Ruysch WP. Opgaven betreffende de sterfte en de geboortenin het jaar 1900. Ned Tijdschr Geneeskd1901;37:742.

  4. Romijn W. Welvaart en gezondheid. Amsterdam: AlgemeenZiekenfonds Ziekenzorg; 1955.

  5. Geubbels ELPE, Conyn-van Spaendonck MAE, Loon AM van.Poliomyelitisvaccinatie in Nederland. In: Gunning-Schepers LJ, Jansen J,redacteuren. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. IV. Effecten vanpreventie. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom; 1997. p. 79-87.

  6. Oei LT, Erkelens DW. Daling in sterfte door coronairehartziekten in de periode 1974-1992 grotendeels verklaarbaar door veranderingin de risicofactoren cholesterol en rookgedrag.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:2309-14.

  7. United States Preventive Services Task Force. Guide toclinical preventive services. 2nd rev. ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1996.

  8. Schaapveld K, Hirasing RA. Preventiegids. 2e herz. dr.Assen: Van Gorcum; 1997.

  9. Gunning-Schepers LJ, Jansen J, redacteuren.Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. IV. Effecten van preventie.Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom; 1997.

  10. Mackenbach JP. Screening: nieuwe mogelijkheden, nieuwecontroversen? Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:734-9.