artikel
‘Het gaat best, dokter, u doet wat u kan …’ Zijn knalgele, van pijn vertrokken gezicht spreekt andere taal. De tumor in de bovenbuik van de 62-jarige melkveehouder bleek niet operabel. Zijn pijn lijkt ondraaglijk en ik denk dat hij zich groot houdt. Mijn behandeling is duidelijk ontoereikend, maar ik durf hem niet nog meer morfine te geven, bang hem de volgende dag dood in bed aan te treffen. Het is 28 jaar geleden en mijn eerste ‘echte’ baan, zaalarts Interne. Er is erg veel dat ik nog niet weet.
Bijna 30 jaar later heeft de dokter meer te bieden. Ik had deze patiënt vandaag een plexus-coeliacusblok aangeboden; er is een richtlijn ‘Pijn bij kanker’ (te vinden op www.oncoline.nl en op www.cbo.nl) en langzaam dringt door dat het vastleggen van pijnscores even belangrijk is als het registreren van pols en lichaamstemperatuur. We krijgen meer inzicht in mechanismen van acute en chronische pijn, waarbij het begrip ‘sensitisatie’ een centrale rol speelt.
En toch, iedere jonge arts belooft bij het artsexamen: ‘Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten.’ Waarom heb ik dan soms het gevoel dat we liever ‘genezen’ dan lijden verlichten? Waarom eindigt een patiënt bij wie de arts op diens eigen terrein niets kon vinden, zo vaak op de pijnpolikliniek? Is het onze frustratie niet te kunnen genezen, geen anatomische afwijking of ontspoord fysiologisch proces te kunnen vinden? Onbegrepen pijn, lage rugpijn, nekpijn, chronische postoperatieve pijn en tientallen andere pijnsyndromen hebben met elkaar gemeen dat ze de patiënt veel leed berokkenen en de arts weinig aanknopingspunten bieden voor definitieve genezing.
In dit themanummer van het Tijdschrift geven we ruimte aan clinici en onderzoekers voor wie verlichting van pijn prioriteit heeft. De behandeling van postoperatieve pijn en nieuwe inzichten omtrent het voorkómen van chronische postoperatieve pijn komen aan de orde, maar ook de diagnostiek en behandeling van nekpijn en chronische lage rugpijn. De diagnose ‘complex regionaal pijnsyndroom type 1’ blijkt opnieuw ingewikkeld en de mythe dat kinderen die de ernst van hun pijn niet goed verbaal kunnen aangeven ook werkelijk minder pijn voelen, wordt ontkracht.
Onze kennis over pijn en pijnbehandeling groeit snel. De jonge dokter die ‘doet wat hij of zij kan’, kan en zal ernstige pijn straks effectiever verlichten dan ik destijds.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
‘Doen wat je kan’
In dit themanummer wordt uitgebreid ruimte gegeven aan de ontwikkelingen op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling van pijnklachten. Met veel interesse hebben wij de artikelen, die vooral betrekking hebben op chronische pijnklachten, gelezen. Ontwikkelingen op het gebied van de acute-pijnbestrijding zijn spaarzamer, terwijl vaak sprake is van onderbehandeling ('oligoanalgesia') [1]. Juist daarom is het zo jammer dat geen aandacht aan acute pijn besteed is. Recent Nederlands onderzoek in opleidingsziekenhuizen laat zien dat 91% van de patiënten bij aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) acute pijnklachten heeft [2]. 86% heeft bij het verlaten van de SEH nog steeds pijnklachten. Twee derde van de traumapatiënten had bij ontslag nog matige of ernstige pijn. Eén van de redenen van deze onderbehandeling van acute pijn zou kunnen zijn dat geen pijnbehandelprotocollen gebruikt worden en dat pijndetectie en behandeling afhangen van persoonlijke opvattingen van artsen en verpleegkundigen.
Recent hebben wij een inventarisatie gedaan van de beschikbaarheid van acute-pijnprotocollen op de afdelingen SEH van Nederlandse ziekenhuizen. Van de 108 afdelingen SEH hebben er 66 gereageerd (respons 61%). Van deze 66 SEH’s beschikt 56% niet over een acute-pijnprotocol voor volwassenen, 35% niet over zo´n protocol voor kinderen en 23% over geen enkel acute-pijnprotocol. In de protocollen voor volwassenen wordt in 55% een pijnmeetinstrument toegepast, waarbij in 5% een streefwaarde van de pijnreductie wordt nagestreefd. In de protocollen voor kinderen wordt in 19% een aan de leeftijd gerelateerd pijnmeetinstrument toegepast. Inhoudelijk blijken de protocollen vooral erg conservatief en niet overeenkomstig de huidige internationale opvattingen over acute-pijnbestrijding. In 73% van de protocollen is een diagnose nodig alvorens medicatie voor pijnverlichting kan worden gegeven, hetgeen onnodig vertragend kan zijn; (Assessment and management of acute pain. Health care guideline. 6th ed. Institute for Clinical Systems Improvement; 2008). Bij acute ernstige pijn (volgens een VAS ≥ 7) mogen verpleegkundigen in 49% van de protocollen direct met opioïden starten, echter altijd alleen na consultatie van een arts. In 36% van de protocollen is niet opgenomen dat opioïden intraveneus mogen worden toegediend. Niet-farmacologische benaderingen om pijn te verlichten, zoals koelen, elevatie, spalken en het verminderen van stress, worden in 0,5% van de protocollen benoemd. De ontvangen protocollen tonen ook een beperkte multidisciplinaire benadering van acute pijn [3]. Zo bevat slechts 22% van de protocollen instructies voor zowel verpleegkundigen als artsen.
De juiste inschatting, diagnostiek en behandeling van acute pijn kent minstens zo veel uitdagingen als de behandeling van chronische pijn [1]. De kwaliteit van acute-pijnbehandeling wordt niet verbeterd door alleen het toepassen van meetinstrumenten en protocollen, maar dit is wel een eerste stap. Ook is meer aandacht nodig voor acute pijn en een andere attitude van verpleegkundigen en artsen. Wetenschappelijk onderzoek kan in belangrijke mate bijdragen aan een verbetering van de acute-pijnbehandeling. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om de ontwikkeling van meetinstrumenten die niet alleen de intensiteit van de acute pijn meten maar ook de pijnbeleving en pijnbehoefte [4]. Meer aandacht voor acute pijn en de introductie van meetinstrumenten, protocollen en wetenschappelijk onderzoek zal ook in algemene zin bijdragen aan de verdere professionalisering van afdelingen SEH.
Literatuur
[1] Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004;43:494-503
[2] Berben SA, Meijs TA, van Dongen RT, van Vugt AB, Vloet LC, Mintjes-de Groot JJ, et al. Pain prevalence and pain relief in trauma patients in the accident & emergency department. Injury. 2008;39:578-85.
[3] Decosterd I, Hugli O, Tamchès E, Blanc C, Mouhsine E, Givel JC, et al. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an education program on acute pain. Ann Emerg Med. 2007;50:462-71.
[4] Singer AJ, Garra G, Chohan JK, Dalmedo C, Thode jr HC. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med. 2008;52:689-95.
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Drs. Menno Gaakeer, spoedeisende-hulparts
Oosterscheldeziekenhuis, Goes
Joris van Lieshout, spoedeisende-hulparts
VU Medisch Centrum,Amsterdam
Joost Bierens, anesthesioloog