Dilemma's rond de behandeling van patiënten met een centrale longembolie op de spiraal-CT-scan zonder tekenen van cardiogene shock

Rotterdam, juli 2005,

Kamphuisen et al. (2005:1400-5) gebruiken in hun casuïstische mededeling de classificatie ‘cardiogene shock’ in verband met een patiënt met een longembolie en collega Huisman doet hetzelfde in zijn commentaar (2005:1373-5). Dit is in principe een onjuiste classificatie, aangezien de longembolie zal leiden tot het optreden van een obstructieve shock. In beide artikelen wordt terecht gewezen op de consequentie van de pulmonale embolie: het optreden van rechterventrikeldisfunctie of -falen. Huisman geeft een fraai overzicht van de behandelingsopties voor rechterventrikeldisfunctie met en zonder hemodynamische stabiliteit. Gezien de oorzaak van de hypotensie (shock) bij een centrale longembolie zou het wellicht beter zijn om te spreken van rechterventrikeldisfunctie bij hemodynamische stabiliteit. In geval van hypotensie (hemodynamische instabiliteit) bij een centrale longembolie zou rechterventrikelfalen een betere classificatie zijn. Echter, aangezien het nog steeds een obstructieve shock betreft, moet behandeling gericht zijn op het opheffen van de obstructie; dit in tegenstelling tot het verbeteren van de cardiale functie zoals dat bij een cardiogene shock aangewezen zou zijn.

Nijmegen, juli 2005,

Wij danken collega Bakker voor zijn aanscherpende opmerkingen over het gebruik van de begrippen cardiogene en obstructieve shock als gevolg van een longembolie. Wij delen het inzicht dat het primaire probleem bij een longembolie obstructie betreft, met verminderde preload van het linker ventrikel. Echter, of desobstructie leidt tot een betere uitkomst staat nog allerminst vast. De introductie van CT-angiografie ter detectie van longembolie en de simultane evaluatie van de rechterventrikelfunctie middels echografie leert dat er geen lineair verband bestaat tussen zichtbare rechterventrikeloverbelasting en daling van de bloeddruk of achteruitgang van de klinische conditie. Kennelijk is er een gebied waarin compensatoire mechanismen voldoende zijn. Hieruit blijkt tevens dat de bloeddruk pas daalt indien er een zeer grote mate van obstructie van het longvaatbed bestaat, of als er een preëxistente matige rechterventrikelfunctie aanwezig was, die sneller leidt tot rechterhartfalen. Naar onze mening dient alleen in het eerste geval trombolyse te worden overwogen; in het laatste geval dienen maatregelen ter verbetering van de cardiale functie te worden genomen, welke kunnen bestaan uit zuurstof- en vochttoediening, eventueel inotropica en conventionele antistollingstherapie in de vorm van heparine en cumarinederivaten.