Dialysebehandeling bij eindstadium nierfalen

Nederland telde op 1 januari 2019 17.657 patiënten met nierfalen in het eindstadium.1 In 2000 was de gemiddelde leeftijd van patiënten die in het eindstadium van nierfalen kwamen 58 jaar, maar dit gemiddelde bedraagt inmiddels 65 jaar.2 Als de nierfunctie is gedaald tot grofweg 10 ml/min (circa 10% van de gemiddelde waarde bij een gezonde jonge persoon), kan de patiënt beginnen met nierfunctievervangende behandeling. De belangrijkste indicaties hiervoor zijn: uremische klachten (malaise, verminderde eetlust, gewichtsverlies, jeuk), metabole ontregeling (hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, acidose) en overvulling, zich uitend in hypertensie, dyspneu of oedeem.

Niertransplantatie is in principe de optimale nierfunctievervangende behandeling, zowel qua overleving als kwaliteit van leven. Daarom moet altijd gestreefd worden naar preëmptieve niertransplantatie, dat wil zeggen: transplantatie voordat de patiënt is begonnen met dialyse. Van alle mensen met eindstadium nierfalen in Nederland heeft 65% een functionerende donornier en wordt 35% behandeld met een vorm van dialyse.1 In Europa daarentegen wordt 63% van de patiënten met eindstadium nierfalen behandeld met dialyse.3

Dialysebehandeling heeft grote invloed op de kwaliteit van leven. Hoewel een relatief beperkt aantal van 6250 patiënten chronisch behandeld wordt met een vorm van dialyse, kost de behandeling alleen al € 600 miljoen/jaar. Daarnaast is het zorggebruik van deze patiëntenpopulatie hoog, onder andere door de cardiovasculaire en infectieuze problematiek die vaak voorkomt in deze groep.4,5 Dialyse vormt hiermee veruit de grootste kostenpost per diagnose binnen de interne geneeskunde.6

In dit artikel bieden wij een overzicht van de verschillende dialysevormen, hun invloed op het dagelijks leven en de belangrijkste complicaties. Hiervoor zochten wij in PubMed naar relevante artikelen met de zoekterm ‘dialysis’ AND ‘end-stage-kidney-disease’. Niertransplantatie en het afzien van nierfunctievervangende behandeling – de zogenoemde conservatieve behandeling – vallen buiten de strekking van dit artikel.

Welke vormen van dialyse zijn er?

Van oudsher wordt onderscheid gemaakt tussen hemodialyse (HD) en peritoneale dialyse (PD). Tegenwoordig wordt ook onderscheid gemaakt tussen thuisdialyse (PD of thuis-HD) en centrumdialyse (altijd HD). De term ‘nierdialyse’ is niet correct, omdat dialyse oorspronkelijk scheiding van chemische stoffen door een membraan betekent (dia = uiteen; lúein = losmaken) en bij dialysebehandeling niet de nier maar het bloed gezuiverd wordt.

Sinds 2004 neemt het aantal PD-patiënten af. Dit wordt deels verklaard door een toename van het aantal levende-donor-niertransplantaties vóór dialyse onder jongere patiënten en een grotere instroom van patiënten voor hemodialyse door uitbreiding van de hemodialysecapaciteit (figuur 1).7

Figuur 1

Steeds minder patiënten maken gebruik van peritoneale dialyse

Hemodialyse

Bij HD wordt bloed van de patiënt via een hemodialysemachine door een kunstnier geleid. Omdat dit per dialyse 70-85 liter bloed betreft, is een goede toegang tot de bloedbaan noodzakelijk. Voor zo’n vaattoegang wordt soms een centraal-veneuze katheter gebruikt, maar meestal een zogenoemde ‘shunt’; dat is een arterioveneuze fistel of kunststof graft. De kunstnier heeft een bloedcompartiment en een dialysaatcompartiment die gescheiden zijn door een synthetisch semipermeabel membraan. Door diffusie verplaatsen uremische toxinen zich van het bloedcompartiment naar het dialysaatcompartiment, waarna gezuiverd bloed wordt teruggevoerd naar de patiënt. Onder invloed van transmembraandruk kan overtollig vocht worden verwijderd (‘ultrafiltratie’).

HD vindt intermitterend plaats, meestal 3 keer per week gedurende 4 uur op een dialyseafdeling van een ziekenhuis of in een dialysecentrum (tabel).

Tabel

Dialyse in Nederland

Aantallen patiënten per dialysevorm

Peritoneale dialyse

Bij PD (buikvliesspoeling) fungeert het peritoneum als dialysemembraan.8 Het peritoneum scheidt het bloedcompartiment (dat wil zeggen: de peritoneale capillairen) met daarin uremische toxinen van de intraperitoneale holte, dat als dialysaatcompartiment wordt gebruikt. Door steriele vloeistof met een gebalanceerde samenstelling via een PD-katheter in de buikholte te brengen (figuur 2), diffunderen uremische toxinen uit het bloed naar de PD-vloeistof. Door een PD-vloeistof met een hoge glucoseconcentratie (75-236 mmol/l) te gebruiken, wordt onder invloed van de osmotische gradiënt ook overtollig vocht uit het bloedcompartiment verwijderd.

Figuur 2

Een patiënt die peritoneale dialyse ondergaat

Door te variëren met de glucoseconcentratie kan meer of minder geültrafiltreerd worden. Om uremische toxinen en overtollig vocht optimaal te kunnen verwijderen, moet de PD-vloeistof een aantal keren per dag ververst worden. Het grote voordeel van PD is het continue karakter met geleidelijke ultrafiltratie, waardoor patiënten de behandeling goed verdragen.

Hemodialyse: uitvoering en consequenties

Een HD-behandeling duurt meestal 3-4 uur, en aan- en afsluiten neemt elk ongeveer 30 minuten in beslag. Als een patiënt in een dialysecentrum dialyseert en voor transport afhankelijk is van groepsvervoer per taxi, is er op een dialysedag nauwelijks tijd over voor andere activiteiten. Hoewel de gebruikelijke HD-behandeling bestaat uit 3 dialysesessies per week, wordt in de beginperiode van de behandeling soms gekozen voor 2 dialyses per week, zo lang de patiënt nog restnierfunctie heeft.9

Sinds 1968 is het ook mogelijk om de HD-behandeling thuis uit te voeren.10 Deze behandeling wordt idealiter door de patiënt zelf of de mantelzorger uitgevoerd. Hiervoor moeten zij getraind worden in het bedienen van de dialysemachine en het aanprikken van de shunt. Zo’n training vindt plaats tijdens reguliere dialysesessies en duurt gemiddeld 3 maanden. Patiënten die de HD-behandeling zelfstandig thuis uitvoeren kunnen zelf bepalen wanneer zij dialyseren. Een deel van de patiënten die thuis hemodialyse ondergaan is echter afhankelijk van een dialyseverpleegkundige.

Een manier om overdag tijd vrij te houden, is door ’s nachts te hemodialyseren, wat door 300 patiënten in Nederland wordt gedaan.1 Andere voordelen van nachtelijke hemodialyse zijn een geleidelijkere verwijdering van vocht en effectievere verwijdering van afvalstoffen, waardoor de patiënt de behandeling beter verdraagt en minder antihypertensiva en fosfaatbinders nodig heeft.11,12

Peritoneale dialyse: uitvoering en consequenties

Peritoneale dialyse wordt thuis door de patiënt, mantelzorger of met hulp van een thuiszorgverpleegkundige uitgevoerd. Hiervoor worden de patiënt en de mantelzorger getraind door het dialysecentrum, gewoonlijk gedurende 1 week.

Er zijn 2 vormen van PD. Bij continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) worden per dag meestal 4 handmatige wisselingen van de PD-vloeistof gedaan: ’s ochtends na het opstaan, rond het middaguur, aan het einde van de middag en voor het slapengaan. Het uitvoeren van een wissel duurt ongeveer 30 minuten. Dit geeft patiënten overdag de vrijheid voor andere activiteiten.

De wisselingen kunnen ook ’s nachts worden gedaan door de PD-katheter aan te sluiten op een speciale machine; we spreken dan van automatische peritoneale dialyse (APD). De vloeistof die het laatste inloopt, blijft meestal de hele dag in de buik aanwezig. Het voordeel van APD is dat overdag geen wisselingen nodig zijn. Patiënten kiezen in principe zelf voor CAPD of APD; er is medisch gezien meestal geen voorkeur voor een van beide vormen. PD-patiënten komen gemiddeld elke 6-8 weken voor controle.

Specifieke problemen bij hemodialyse

Vaattoegangsproblemen

Een goede vaattoegang is essentieel, maar vormt tegelijkertijd de achilleshiel van HD-behandeling. Idealiter wordt voordat de patiënt met HD begint een ‘shunt’ aangelegd door operatief een verbinding te maken tussen de A. radialis en de V. cephalica in de onderarm, of tussen de A. brachialis en de V. cephalica of V. basilica in de elleboogplooi. Doordat de bloedstroom toeneemt (idealiter tot 750-1500 ml/min) arterialiseert de vene, waardoor deze goed aanprikbaar wordt (figuur 3). Soms moet een kunststofverbinding worden gemaakt tussen een arterie en een vene (‘graft’). Het is daarom van groot belang om de Vv. cephalicae en basilicae van een patiënt die wellicht ooit of weer behandeld moet worden met HD, te preserveren voor shuntaanleg.13

Figuur 3

Arterioveneuze shunt voor hemodialyse

De belangrijkste complicatie is shuntocclusie door trombose, wat gemakkelijk te diagnosticeren is doordat de luide souffle over de shunt dan niet hoorbaar is. Shuntocclusie wordt verholpen door chirurgische trombectomie of radiologische trombosuctie. Om shunttrombose te voorkómen wordt de bloedstroom door de shunt regelmatig gemeten. Een afname wijst op stenose, die vaak ‘gedotterd’ kan worden. Andere shuntproblemen zijn nabloedingen na dialyse en shuntinfectie. Complicaties van centraal-veneuze katheters zijn infectie en trombose.

Hemodynamische problemen

Na 1 jaar HD heeft 25% van de HD-patiënten geen eigen diurese meer en na 3 jaar is dit percentage opgelopen tot 60.14 Het meeste vocht dat een patiënt tussen twee HD-sessies inneemt, moet tijdens de HD-behandeling worden verwijderd. Voor elke dialysepatiënt wordt hiertoe een drooggewicht – in dialysejargon ‘streefgewicht’ – vastgesteld; dat is het gewicht dat de patiënt direct na de HD-behandeling zou moeten hebben. In de praktijk moet per HD-behandeling 1-4 l geültrafiltreerd worden. Aangezien het plasmavolume ongeveer 3 l bedraagt, blijft het intravasculaire volume alleen op peil als het verwijderde vocht wordt aangevuld vanuit interstitium en intracellulaire compartiment. De mate en snelheid hiervan bepalen mede de hemodynamische stabiliteit tijdens HD.

Te veel ultrafiltratie in korte tijd leidt tot hypotensie, wat zich uit in spierkrampen en wegrakingen, en verminderde orgaanperfusie. Intradialytische hypotensie verhoogt het risico op cardiovasculaire complicaties.15 Het is dan ook van groot belang dat patiënten zich houden aan strikte zout- en vochtbeperking. Andere factoren die predisponeren voor intradialytische hypotensie zijn foutieve inschatting van het drooggewicht, hartfalen en het nuttigen van een maaltijd tijdens de HD-behandeling.

Specifieke problemen bij peritoneale dialyse

Infecties

PD-gerelateerde peritonitis is de belangrijkste complicatie van PD. Patiënten met peritonitis hebben klachten van buikpijn of troebele uitloop uit de PD-katheter. Meestal is de verwekker een huidbacterie, soms een darmbacterie. Huidbacteriën kunnen tijdens een vloeistofwissel geïntroduceerd worden of zich via een huidpoortinfectie langs de katheter naar de intraperitoneale holte uitbreiden.

Een peritonitis kan vaak goed met intraperitoneaal toegediende antibiotica behandeld worden, zelfs poliklinisch. Afhankelijk van de verwekker en het beloop is het soms noodzakelijk om de PD-katheter te verwijderen en de patiënt tijdelijk of permanent te behandelen met hemodialyse. Peritonitis is hiermee een belangrijke oorzaak van PD-techniekfalen.

Om infecties te voorkomen leren patiënten hoe zij de vloeistofwisselingen zorgvuldig en hygiënisch moeten uitvoeren. Daarnaast is goede huidpoortverzorging met dagelijks applicatie van mupirocine bewezen effectief.16

Katheterproblemen

Voor succesvolle PD is een goed functionerende PD-katheter nodig. Deze wordt meestal laparoscopisch geïmplanteerd, met de kathetertip in het cavum Douglasi. Als deze uit het kleine bekken migreert, kan het omentum zich om de katheter wikkelen met uitloopproblemen als gevolg. Dit kan voorkómen en behandeld worden door de kathetertip intraperitoneaal te fixeren met een hechting, eventueel in combinatie met omentopexie.17

Veranderingen in de peritoneale membraan

Langdurige behandeling met PD leidt tot fibrose en vaatnieuwvorming in het peritoneum. Dit wordt veroorzaakt door de hoge glucoseconcentratie in de PD-vloeistof die nodig is voor ultrafiltratie. Daarnaast spelen glucoseafbraakproducten bij dit proces een rol.18

Hoewel nieuwere PD-vloeistoffen weinig glucoseafbraakproducten bevatten, laat een recente biopsie-studie zien dat peritoneale veranderingen toch kunnen optreden.19 De blootstelling aan glucose moet daarom zoveel mogelijk beperkt worden. Dit kan door bij patiënten die met PD beginnen een opbouwend PD-schema te gebruiken (‘incremental PD’) en restdiurese te stimuleren met lisdiuretica. Als het niet meer mogelijk is om met PD uremische toxinen en overtollig vocht te verwijderen, spreekt men van membraan- of ultrafiltratiefalen. Daarom wordt jaarlijks de functie van het peritoneum getest met een peritoneale equilibratietest.20

Van adequate naar optimale dialyse

Bij dialysepatiënten wordt periodiek laboratoriumonderzoek verricht. Afwijkingen in de Hb-waarde, ijzerstatus, calcium-fosfaathuishouding, kalium en bicarbonaat kunnen medicamenteus behandeld worden. Polyfarmacie komt bij dialysepatiënten daardoor vaak voor.21

Om te beoordelen hoe adequaat de dialysebehandeling is, wordt al 30 jaar de klaring van ureum (Kt/Vureum) gebruikt als representant voor klaring van kleine moleculen. Dit is de resultante van de ureumklaring tijdens dialyse (K), de behandeltijd (t) en het ureumverdelingsvolume (Vureum). Kt/V-metingen kennen echter vele beperkingen, zowel bij HD als PD.22 Daarom wordt tegenwoordig gestreefd naar optimale dialyse in plaats van naar adequate dialyse.23

Indicatoren voor optimale dialyse

Tegenwoordig wordt vooral waarde gehecht aan het optimaliseren van de kwaliteit van leven van dialysepatiënten. De kwaliteit van leven van dialysepatiënten en de ernstige vermoeidheid die zij ervaren zijn vergelijkbaar met die van patiënten die chemotherapie krijgen voor een hematologische maligniteit.24 Om dit te meten heeft Nefrovisie, het landelijk kwaliteitsinstituut voor nefrologische zorg, vragenlijsten geïntroduceerd die door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROM’s) meten.

De PROM-vragenlijst voor nefrologie, die tot stand is gekomen in samenwerking met de Nierpatiëntenvereniging Nederland, bevat 12 algemene vragen over kwaliteit van leven en 30 vragen over ziektespecifieke symptomen – bijvoorbeeld misselijkheid, spierkrampen, kortademigheid, angst – die nierpatiënten ervaren.25 De antwoorden kunnen tijdens dialysevisite of polibezoek met de patiënt besproken worden en helpen om de behandeling verder te verbeteren.

Naast PROM’s zijn restnierfunctie, vullingsstatus en voedingstoestand belangrijke parameters.23 Hoe beter de restnierfunctie, des te beter is de overleving.14 Dit kan verklaard worden doordat met restnierfunctie middelgrote en eiwitgebonden uremische toxinen worden geklaard, die niet verwijderd worden met dialyse. Daarnaast hoeft bij patiënten met restdiurese minder vocht onttrokken te worden tijdens de dialysebehandeling. Bij HD-patiënten leidt dit tot stabielere dialyses. PD-patiënten met restnierfunctie kunnen dialysevloeistoffen gebruiken met minder hoge glucoseconcentraties, wat beter is voor het peritoneum. Daarom moet bij dialysepatiënten extra zorg besteed worden aan het behouden van eventuele restnierfunctie, door nefrotoxische medicatie en de toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen te vermijden.

Tot besluit

Ondanks de verbeteringen in de dialysezorg en het feit dat de mortaliteit in de loop der jaren is afgenomen, blijft de mortaliteit in Nederland hoog. De gemiddelde 5-jaarsoverleving van de 65-jarige man uit de casus aan het begin van dit artikel is ongeveer 50%; dat is slechter dan die van een patiënt met colorectaal carcinoom.1,26 Behalve met infecties heeft dit te maken met een hoge incidentie van vaatcalcificaties, die leiden tot ischemisch vaatlijden. Er is tot dusver nooit een verschil in mortaliteit aangetoond tussen PD en centrum-HD, hoewel het meeste onderzoek hiernaar observationeel van aard was. De enige gerandomiseerde studie is uitgevoerd in Nederland, maar de onderzoekers wisten slechts 38 patiënten te includeren.27 Daarom moet verbetering van de kwaliteit van leven meer als behandeldoel op de voorgrond komen.28

De effecten van thuisdialyse in vergelijking met centrumhemodialyse op de kwaliteit van leven en de klinische uitkomsten worden thans onderzocht in de landelijke studie DOMESTICO; hierin worden ook de kosten in beeld gebracht.29 Daarnaast werkt de Nierstichting aan de ‘draagbare kunstnier’, een dialysemachine die de patiënt meer vrijheid geeft. Deze initiatieven leiden er hopelijk in de toekomst toe dat steeds meer patiënten eigen regie kunnen voeren over hun behandeling. Dit is voor patiënten met nierfalen in het eindstadium – een letterlijk levenslange chronische ziekte – van het grootste belang.