Diagnostiek van schouderklachten: matige interbeoordelaarsovereenstemming tussen huisarts en fysiotherapeut

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1241, 1256 en 1266.

Schouderklachten komen veel voor in de eerstelijnsgezondheidszorg. De incidentie in de Nederlandse huisartspraktijk is geschat tussen de 12 en 25 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar.1-4 Een pijnlijke en (of) stijve schouder kan het gevolg zijn van diverse afwijkingen en aandoeningen, waaronder neurologische of vasculaire aandoeningen, tumoren, zogenaamde gerefereerde pijn vanuit interne organen of vanuit de cervicale wervelkolom (extrinsieke oorzaken). In de meeste gevallen vinden de klachten echter hun oorsprong binnen het schoudergewricht (intrinsieke oorzaken).56 De complexe anatomische en functionele structuur van het schoudergewricht bemoeilijkt het onderkennen van de oorzaak van de klachten. Dit heeft geresulteerd in verwarring en gebrek aan consensus ten aanzien van de classificatie van schouderklachten.

In 1990 bracht het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard ‘Schouderklachten’ uit.7 In deze standaard werd een classificatie van schouderklachten voorgesteld die grotendeels is gebaseerd op het systematisch lichamelijk onderzoek volgens James Cyriax.8 Het classificatiesysteem van Cyriax is luidkeels toegejuicht, maar tevens ernstig bekritiseerd.910 De methode is slechts zelden aan systematisch onderzoek onderworpen.

Een eerste stap om de waarde van een diagnostische classificatie te kunnen beoordelen is het bestuderen van de interbeoordelaarsovereenstemming. Indien verschillende beoordelaars niet in staat zijn om bij dezelfde patiënt een gelijke diagnose te stellen, neemt de bruikbaarheid van een classificatiesysteem aanzienlijk af. In het kader van een observationeel onderzoek naar schouderklachten in de huisartspraktijk bestudeerden wij de overeenstemming tussen huisartsen en fysiotherapeuten ten aanzien van de gestelde (medische) diagnose. De resultaten werden al eerder beschreven.11

deelnemers en methode

Er namen 18 huisartsen (11 praktijken) en 13 fysiotherapeuten (6 praktijken) deel aan het observationele onderzoek. Voorafgaand aan het onderzoek werd een korte instructiemiddag georganiseerd voor alle participerende huisartsen en fysiotherapeuten betreffende het functieonderzoek van de schouder en de cervicale wervelkolom volgens de methode-Cyriax.8 Het merendeel van de deelnemers had overigens reeds ruime ervaring met deze methode. De richtlijnen voor diagnostiek volgens de NHG-standaard ‘Schouderklachten’ werden gebruikt voor de classificatie van schouderklachten in 4 syndromen.7 Een samenvatting van deze richtlijnen wordt gegeven in tabel 1.

Gedurende een periode van 1 jaar (april 1993-maart 1994) registreerden de huisartsen elk consult betreffende schouderklachten, waarbij zij ook leeftijd, geslacht en diagnose vastlegden. Patiënten die de huisarts gedurende de voorafgaande 12 maanden niet voor dezelfde schouder hadden geconsulteerd, kwamen in aanmerking voor deelname.

Patiënten werden ingesloten, indien (a) van hen toestemming was verkregen, (b) zij ouder waren dan 18 jaar, (c) zij in staat waren een schriftelijke vragenlijst in te vullen, (d) er naar het oordeel van de huisarts een intrinsieke oorzaak bestond: de klachten lijken niet te worden veroorzaakt door neurologische of vasculaire aandoeningen, gerefereerde pijn vanuit interne organen of cervicale wervelkolom of door systemische reumatische aandoeningen, (e) er geen fracturen of luxaties in de schoudergordel waren. De deelnemers vulden na het eerste consult een gestandaardiseerde vragenlijst in, onder meer betreffende de duur (ordinale schaal) en de ernst van de klachten (11-puntsschaal van 0 ‘geen klachten’ tot 10 ‘zeer ernstige klachten’).

Overeenstemming tussen huisartsen en fysiotherapeuten

De interbeoordelaarsovereenstemming werd bestudeerd bij patiënten die werden verwezen naar één van de deelnemende fysiotherapiepraktijken. De fysiotherapeuten werd gevraagd in alle gevallen hun mening over de diagnose onafhankelijk van het oordeel van de huisarts te geven, waarbij dezelfde indeling van de schouderklachten werd gehanteerd (zie tabel 1). Niet alle huisartsen waren bereid een verwijzing te schrijven waarin de diagnose niet werd vermeld. Hierdoor was een ‘blind’ oordeel van de fysiotherapeut niet in alle gevallen mogelijk.

Het percentage overeenstemming en de kappa van Cohen12 werden berekend voor alle patiënten (indien voldoende gegevens beschikbaar waren) en tevens voor de afzonderlijke diagnostische categorieën. Kappa geeft het percentage overeenstemming weer, gecorrigeerd voor het percentage overeenstemming op basis van toeval. Landis en Koch hebben globale richtlijnen voor de interpretatie van deze maat van overeenstemming voorgesteld: 13 Tevens werd de invloed van enkele patiëntkenmerken op de mate van overeenstemming bestudeerd, namelijk leeftijd, ernst van de klachten, duur van de klachten bij presentatie, en tijdsduur tussen de diagnose volgens de huisarts en de fysiotherapeut.

resultaten

In het observationele onderzoek werden 349 patiënten met schouderklachten geïncludeerd. Gedurende een periode van 1 jaar werden 146 patiënten (42) verwezen voor fysiotherapeutische behandeling; 105 bij het eerste consult en 41 tijdens het jaar van follow-up. Er werden 26 patiënten verwezen naar fysiotherapeuten die niet aan het onderzoek meewerkten. Derhalve waren gegevens van 120 patiënten beschikbaar voor de evaluatie van de interbeoordelaarsovereenstemming. In tabel 2 worden enkele kenmerken van deze groep patiënten weergegeven en in tabel 3 de diagnosen.

De kenmerken van de totale populatie van 349 patiënten met schouderklachten zijn elders beschreven;6 ten aanzien van leeftijd, geslacht, duur en ernst van klachten waren er nauwelijks verschillen met de groep patiënten die werd verwezen voor fysiotherapie. Wel waren er verschillen ten aanzien van de door de huisarts gestelde diagnose. Relatief veel patiënten met de diagnose ‘subacromiaal syndroom’ werden verwezen voor fysiotherapie (62 versus 48 in de totale populatie) en relatief weinig met een acute bursitis (7 versus 17 in de totale populatie).

Overeenstemming tussen huisartsen en fysiotherapeuten

Het percentage overeenstemming was 63 (tabel 4). Kappa was 0,31 (95-betrouwbaarheidsinterval: 0,19-0,42), hetgeen geïnterpreteerd kan worden als ‘matig’ volgens de classificatie van Landis en Koch.13 De mate van overeenstemming varieerde tussen de verschillende diagnostische categorieën van 0,03 bij acute bursitis tot 0,48 bij capsulair syndroom. De resultaten werden sterk beïnvloed door de resultaten in de categorie met de hoogste prevalentie (subacromiaal syndroom; kappa = 0,33).

De duur van de klachten bij presentatie bleek van invloed op de mate van overeenstemming. De overeenstemming was groter bij een relatief lange klachtenduur (0,47 bij een klachtenduur ? 1 maand en 0,10 bij

beschouwing

De mate van overeenstemming tussen huisarts en fysiotherapeut ten aanzien van de diagnostiek van schouderklachten bleek matig, met een percentage overeenstemming van 63 en een kappa van 0,31. Dit is laag, mede gezien het feit dat de fysiotherapeuten niet in alle gevallen geblindeerd waren voor de mening van de huisarts. De matige overeenstemming doet vermoeden dat getwijfeld moet worden aan de bruikbaarheid van de diagnostische richtlijnen voor schouderklachten volgens de NHG-standaard.

Diverse factoren kunnen hebben bijgedragen aan onze tegenvallende resultaten. Wij zagen af van het organiseren van herhalingsbijeenkomsten die de overeenstemming hadden kunnen optimaliseren, omdat wij de situatie in de dagelijkse praktijk zoveel mogelijk wilden benaderen. De verschillende achtergrond en opleiding van huisartsen en fysiotherapeuten kan eveneens een deel van de interbeoordelaarsvariatie verklaren, evenals de relatief korte tijd die huisartsen aan anamnese en lichamelijk onderzoek (kunnen) besteden. Tenslotte kan verandering van symptomen in de tijd de mate van overeenstemming nadelig beïnvloeden, hetgeen vooral van belang is naarmate de tijdsduur tussen het stellen van de diagnose door de huisarts en de fysiotherapeut toeneemt. Bij ruim de helft van de patiënten (n = 76) bleek deze periode minimaal 2 weken te duren. De mate van overeenstemming week in deze groep echter nauwelijks af (kappa = 0,35).

Uit tabel 4 wordt duidelijk dat de mate van overeenstemming varieerde tussen de afzonderlijke categorieën van schoudersyndromen. De beperking van de passieve beweeglijkheid, kenmerkend voor een capsulair syndroom, is wellicht goed herkenbaar, hetgeen de relatief goede overeenstemming zou kunnen verklaren. De stabiliteit van kappa kan echter sterk worden beïnvloed door de prevalentie van de betreffende categorie.14 Dit lijkt vooral een rol te hebben gespeeld bij de resultaten voor acute bursitis, een diagnose die door de huisarts bij slechts 4 patiënten werd gesteld. Het moge derhalve duidelijk zijn dat richtlijnen voor de interpretatie van kappa, zoals de richtlijnen van Landis en Koch,13 met de nodige voorzichtigheid dienen te worden gehanteerd.

Ons onderzoek was een observationeel onderzoek, waarin zo goed mogelijk verslag werd gedaan van de dagelijkse praktijk; dat vergroot de generaliseerbaarheid van onze resultaten. Een dergelijke opzet biedt echter niet de optimale randvoorwaarden voor het evalueren van interbeoordelaarsovereenstemming. Het verdient de voorkeur om de mate van overeenstemming voor elke opeenvolgende patiënt te bestuderen en niet slechts voor een deel van de populatie. De beoordeling zou in alle gevallen blind moeten worden uitgevoerd. Tevens lijkt het interessant om in een toekomstig onderzoek te kijken naar de mate van overeenstemming binnen beroepsgroepen: huisartsen, fysiotherapeuten of specialisten. Dergelijk onderzoek leverde in twee voorgaande kleinschalige onderzoeken uiteenlopende resultaten op.1516

De wetenschappelijke onderbouwing van veel diagnostische classificatiesystemen ontbreekt. Dit geldt voor de methode-Cyriax, maar ook voor methoden die door andere auteurs zijn voorgesteld.17-20 Desondanks lijken veel therapeutische beslissingen te worden gebaseerd op de gestelde diagnose.411 De classificatie van schouderklachten is alleen zinvol, indien dit consequenties heeft voor de prognose. Toekomstig onderzoek dient derhalve met name te worden gericht op de vraag of de therapiekeuze inderdaad afhankelijk moet zijn van de gestelde diagnose. Indien blijkt dat de effectiviteit van interventies niet wordt gemodificeerd door de diagnose, kan met een eenvoudiger classificatie van schouderklachten worden volstaan en hoeft er minder tijd en aandacht te worden besteed aan de implementatie van een gedetailleerde diagnostiek van schouderklachten in de huisartspraktijk.

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de betrokken huisartsen en fysiotherapeuten. Wij danken voorts mw.C.Liesdek, student geneeskunde, voor haar bijdrage aan de analyse en rapportage van de gegevens. Dit onderzoek werd financieel gesteund door de stichting De Drie Lichten.