Diagnostiek van lymfekliermetastasen van hoofd-halscarcinomen

Klinische praktijk
M.W.M. van den Brekel
J.A. Castelijns
H.V. Stel
I. van der Waal
R.M. Tiwari
G.B. Snow
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1075-8
Download PDF

De meest voorkomende maligne tumor van de bovenste lucht- en voedselwegen is het plaveiselcelcarcinoom van de slijmvliezen van mondholte, farynx en larynx. Uitzaaiingen in de lymfeklieren van de hals, halskliermetastasen, ontstaan daarbij frequent. De frequentie en de plaats van halskliermetastasen worden voornamelijk bepaald door de plaats en de grootte van de primaire tumor.1 Vooral carcinomen uitgaande van de naso-, oro-en hypofarynx zijn berucht om hun hoge frequentie (40-70) van halskliermetastasen. De frequentie van halskliermetastasen bij patiënten met een carcinoom uitgaande van de slijmvliezen van de mondholte en supraglottische larynx is lager (20-40), doch aanzienlijk. Patiënten met een klein carcinoom van de stembanden daarentegen hebben zeer zelden uitzaaiingen in de halsklieren. In de toekomst zullen biologische stadiëringstechnieken hoogstwaarschijnlijk een betere indicatie kunnen geven van de kans op metastasen.

De prognose, alsmede de behandeling van patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied worden in belangrijke mate bepaald door de aan- of afwezigheid van halskliermetastasen.2-4 De behandeling van halskliermetastasen kan bestaan uit een halsklierdissectie, radiotherapie of een combinatie van beide. De keuze hangt daarbij mede af van de behandeling van de primaire tumor en de uitgebreidheid van de metastasen.4

Halsklierdiagnostiek

Palpatie

Tot een decennium geleden bestond de diagnostiek bij halskliermetastasen vrijwel uitsluitend uit palpatie. Omdat bekend is dat palpatie niet volledig betrouwbaar is en het percentage fout-positieve en fout-negatieve beoordelingen rond de 20-40 ligt,56 hechten zelfs ervaren clinici slechts beperkte waarde aan de bevindingen daarbij.

In het bijzonder bij negatieve bevindingen bij palpatie kiest men vaak toch voor een electieve behandeling van de hals, wanneer de kans op occulte halskliermetastasen hoger dan 15-20 wordt geschat. In de praktijk komt dit erop neer dat de meeste patiënten met een primair carcinoom groter dan 2 cm een electieve behandeling van de hals ondergaan. Bij carcinomen die tot dichtbij of over de mediaanlijn groeien, gaat het daarbij niet alleen om de ipsilaterale kant van de hals, maar ook om de contralaterale. Het is met deze strategie onvermijdelijk, dat een aantal patiënten onnodig een grotere operatie of een zwaardere bestralingsbehandeling ondergaat.

Een positieve bevinding bij palpatie betekent niet altijd dat halskliermetastasen aanwezig zijn, omdat fout-positieve uitslagen eveneens voorkomen. Hoewel het een kleinere groep betreft, worden ook deze patiënten onnodig behandeld.

Radiologische diagnostiek

Wanneer de kans op occulte metastasen door een betrouwbare radiologische techniek verlaagd zou kunnen worden tot minder dan 10-15, zouden veel clinici ertoe neigen af te zien van electieve behandeling van de hals en volstaan met nauwgezette poliklinische controles: expectatief beleid. De halskliermetastasen die bij de follow-up ontdekt worden, kunnen bij deze patiënten dan therapeutisch worden behandeld. Met een betrouwbare radiologische stadiëring kunnen occulte metastasen die niet electief werden verwijderd meestal in een vroeg stadium worden gedetecteerd.

Bij het radiologische onderzoek van de hals is het niet alleen van belang te kiezen voor de meest accurate methode, doch voor iedere gebruikte methode is het tevens van belang de juiste technieken te selecteren. Vooral bij kernspinresonantie-tomografie (MRI) is het van belang de pulssequenties en afbeeldingsinstellingen optimaal te kiezen. In dit verband is het, net als bij computertomografie (CT), noodzakelijk contrastmiddel (respectievelijk gadopentetinezuur en jodiumhoudend contrastmiddel) te injecteren om centrale necrose in de lymfeklieren aan te tonen.7 De snededikte bij MRI en CT is optimaal 4-5 mm of dunner. Het echoscopisch onderzoek dient te worden uitgevoerd met een hoge-frequentie (minimaal 7,5 MHz)-transducer.8

Een probleem bij het interpreteren van zowel CT- als MRI-opnamen is dat wanneer een lymfeklier wordt afgebeeld, het niet altijd duidelijk is of het een reactieve lymfeklier dan wel een halskliermetastase betreft. Van belang bij de interpretatie is de lokalisatie van de klier ten opzichte van de primaire tumor, aangezien het metastaseringspatroon in de hals van iedere primaire tumor tot op zekere hoogte voorspelbaar is.1 Toegenomen afmetingen en de aanwezigheid van randaankleuring (centrale tumornecrose) van lymfeklieren zijn de belangrijkste radiologische criteria voor metastasering.9-13 Bij bijna 75 van de patiënten met een halskliermetastase bestaat bij radiologisch onderzoek in één of meer halsklieren randaankleuring (ofwel ‘centrale necrose’), duidend op tumornecrose, cysteus gedegenereerde tumor of avasculaire hoornmassa's (figuur 1 en 2). Naarmate een lymfeklier groter is, is de kans op een metastase groter. De minimale diameter van een lymfeklier in het axiale vlak (loodrecht op de maximale diameter) heeft een betere correlatie met de kans op maligne invasie van een lymfeklier dan de maximale.13 De ‘grootte’-criteria zijn echter minder betrouwbaar dan het criterium ‘centrale necrose’: zo kan een lymfeklier van 10 of 11 mm reactief vergroot zijn en hoeft een lymfeklier met een micrometastase niet vergroot te zijn.

Sinds de jaren tachtig zijn diverse publikaties verschenen over de waarde van CT, MRI, echoscopie en echogeleide aspiratiecytologie voor de diagnostiek van halskliermetastasen.79-12 14-16 De meeste auteurs concluderen dat radiologische technieken betrouwbaarder zijn dan palpatie.

Een recentelijk verricht prospectief vergelijkend onderzoek, waarbij 132 patiënten waren betrokken, heeft aangetoond dat echogeleide aspiratiecytologie significant betrouwbaarder is dan CT, MRI of palpatie (tabel).7 Met behulp van echogeleide aspiratiecytologie was het mogelijk de kans dat metastasen onontdekt bleven met een factor 4 te verkleinen. De betrouwbaarheid van CT en MRI verschilde niet statistisch significant van elkaar, maar was wel superieur aan die van palpatie. Met MRI waren echter meer onderzoeken niet te beoordelen door artefacten. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen verklaard worden, doordat bij echogeleide aspiratiecytologie gebruik wordt gemaakt van de cytologische beoordeling door de klinisch patholoog, hetgeen een veel betrouwbaarder maatstaf oplevert dan radiologisch onderzoek (figuur 3).1416

Het grote voordeel van echogeleide aspiratiecytologie is dat fout-positieve uitslagen vrijwel niet voorkomen, terwijl 75 van alle occulte metastasen kunnen worden opgespoord.71416 Wanneer een goed uitgevoerde echogeleide punctie, waarbij voldoende materiaal uit de meest suspecte lymfeklier is verkregen, negatief is, is de kans op occulte metastasen bij de meeste primaire tumoren lager dan 10-15. Dit lage percentage kan in een aantal gevallen de behandelende arts doen besluiten af te zien van een electieve behandeling.

Omdat in 12 van alle tumorpositieve halsklierdissectiepreparaten uitsluitend micrometastasen worden gevonden,8 zal het vrijwel onmogelijk zijn de betrouwbaarheid van preoperatieve stadiëringstechnieken tot 100 te laten naderen. Tot op heden is het onmogelijk gebleken deze micrometastasen preoperatief op te sporen.

Beschouwing

Moderne radiologische technieken zijn in belangrijke mate betrouwbaarder dan palpatie voor het aantonen van halskliermetastasen. Omdat bij CT en MRI gebruik gemaakt wordt van radiologische criteria om te bepalen of een afgebeelde lymfeklier maligne is of niet, zijn beide technieken ongeveer even betrouwbaar. Met echogeleide aspiratiecytologie hebben we een techniek tot onze beschikking die, doordat gebruik wordt gemaakt van cytologische criteria, betrouwbaarder is dan CT of MRI. CT of MRI is bij een groot aantal patiënten echter noodzakelijk voor het stadiëren van de primaire tumor. Wanneer dan tevens een betrouwbare uitspraak gedaan kan worden over de halsklieren, is echogeleide aspiratiecytologie uiteraard niet meer nodig voor het stadiëren van de halsklieren.

Met behulp van deze radiologische technieken in combinatie met bekende prognostische factoren van de primaire tumor is het mogelijk meer gericht te bepalen welke patiënten halsklierdissectie moeten ondergaan en welke niet.

Literatuur
  1. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis fromsquamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160:405-9.

  2. Stell PM, Morton RP, Singh SD. Cervical lymph nodemetastases: the significance of the level of the lymph node. Clin Oncol1983;9:101-7.

  3. Snow GB, Annyas AA, Slooten EA van, Bartelink H, Hart AAM.Prognostic factors of neck node metastasis. Clin Otolaryngol1982;7:185-92.

  4. Snow GB, Patel P, Leemans CR, Tiwari R. Management ofcervical lymph nodes in patients with head and neck cancerreview. Eur Arch Otorhinolaryngol 1992;249:187-94.

  5. Sako K, Pradier RN, Marchetta FC, Pickren JW. Fallibilityof palpation in the diagnosis of metastases to cervical nodes. Surg GynecolObstet 1964;118:989-90.

  6. Ali S, Tiwari RM, Snow GB. False-positive andfalse-negative neck nodes. Head Neck Surg 1985;8:78-82.

  7. Brekel MWM van den, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP,Meyer CJLM, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound-guidedaspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospectivecomparative study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993;250:11-7.

  8. Brekel MWM van den, Stel HV, Valk P van der, Waal I vander, Meyer CJLM, Snow GB. Micrometastases from squamous cell carcinoma inneck dissection specimens. Eur Arch Otorhinolaryngol1992:249:349-53.

  9. Close LG, Merkel M, Vuitch MF, Reisch J, Schaefer SD.Computed tomographic evaluation of regional lymph node involvement in cancerof the oral cavity and oropharynx. Head Neck 1989;11: 309-17.

  10. Friedman M, Mafee MF, Pacella BL jr, Strorigl TL, Dew LL,Toriumi DM. Rationale for elective neck dissection in 1990. Laryngoscope1990;100:54-9.

  11. Stern WBR, Silver CE, Zeifer BA, Persky MS, Heller KS.Computed tomography of the clinically negative neck. Head Neck1990;12:109-13.

  12. Feinmesser R, Freeman JL, Noyek AM, Birt D, Gullane P,Mullen JB. MRI and neck metastases: a clinical, radiological, pathologicalcorrelative study. J Otolaryngol 1990;19:136-40.

  13. Brekel MWM van den, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ,Waal I van der, Valk J, et al. Cervical lymph node metastasis: assessment ofradiologic criteria. Radiology 1990;177:379-84.

  14. Baatenburg de Jong RJ, Rongen RJ, Verwoerd CDA, OverhagenH van, Laméris JS, Knegt P. Ultrasound-guided fine-needle aspirationbiopsy of neck nodes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:402-4.

  15. Brekel MWM van den, Castelijns JA, Stel HV, Valk J, CrollGA, Golding RP, et al. Detection and characterization of metastatic cervicaladenopathy by MR imaging: comparison of different MR techniques. J ComputAssist Tomogr 1990;14:581-9.

  16. Brekel MWM van den, Castelijns JA, Stel HV, Luth WJ, ValkJ, Waal I van der, et al. Occult metastatic neck disease: detection with USand US-guided fine-needle aspiration cytology. Radiology1991;180:457-61.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: dr.M.W.M.van den Brekel; dr.R.M.Tiwari en prof.dr.G.B.Snow, keel-, neus- en oorartsen.

Afd. Radiodiagnostiek: dr.J.A.Castelijns, radioloog.

Afd. Pathologie: dr.H.V.Stel, patholoog.

Afd. Orale PathologieKaakchirurgie: prof.dr.I.van der Waal, kaakchirurg.

Contact dr.M.W.M.van den Brekel

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Pruim

Groningen, juni 1995,

In hun overzichtsartikel bespreken Van den Brekel et al. het probleem van de opsporing van lymfekliermetastasen van hoofd-halscarcinomen (1995;1075-8). Hun conclusie luidt dat moderne technieken zoals computertomografie (CT) en kernspinresonantie-tomografie (MRI) een waardevolle aanvulling zijn op de klassieke palpatie. De getallen in hun tabel laten echter zien dat ook de winst behaald met beide afbeeldingstechnieken nog steeds beperkt is.

Wij hebben getracht dit probleem te benaderen door middel van positron-emissietomografie (PET). PET geeft informatie over de stofwisseling in weefsels en is een betrouwbaar instrument gebleken bij diverse vormen van kanker.1 In twee onderzoeken werd PET toegepast, met respectievelijk de radiofarmaca 18F-desoxyglucose (FDG) en L-[I-11C]-tyrosine (TYR), bij patiënten met palpatoir T1-T4-, N0-N3-carcinoom van de orofaryngeale ruimte. Met genoemde radiofarmaca worden respectievelijk de glucoseconsumptie en de eiwitsynthese gevisualiseerd. Eveneens werd CT of MRI verricht, volgens de richtlijnen van Van den Brekel et al.2-3 Nadien volgde radicale verwijdering van de primaire tumor in combinatie met selectieve of gemodificeerde halsklierdissectie. De lymfeklieren in de operatiepreparaten werden zorgvuldig geïsoleerd en de aanwezigheid van metastatisch weefsel werd vastgesteld.4 Aldus werden in totaal 23 patiënten onderzocht. De samengevatte resultaten zijn vermeld in de tabel.

Op grond van deze resultaten menen wij dat het zinvol is om PET op te nemen in het preoperatieve onderzoek bij patiënten met hoofd-halskanker.

Een veelgehoorde tegenwerping is dat PET een dure techniek is, die slechts beperkt beschikbaar is. Op dit moment werken wij aan een vereenvoudiging van het protocol. Indien deze vereenvoudiging is door te voeren zonder een negatief effect op de nu behaalde resultaten, kan de voor PET benodigde tijd worden teruggebracht tot circa een kwartier per patiënt. Dit reduceert de kosten tot die van een MRI-scan, terwijl het aantal onderzochte patiënten kan worden verhoogd en de belasting voor de patiënt afneemt.

J. Pruim
J.W. Braams
J.L.N. Roodenburg
A. Vermeij
W. Vaalburg
Literatuur
  1. Strauss LG, Conti PS. The applications of PET in clinical oncology. J Nucl Med 1991;32:623-48.

  2. Brekel MWM van den, Castelijns JA, Croll GA, Stel HV, Valk J, Waal I van der, et al. Magnetic resonance imaging vs palpation of cervical lymph node metastases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:666-73.

  3. Brekel MWM van den, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, Waal I van der, Valk J, et al. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiological criteria. Radiology 1990;177:379-84.

  4. Braams JW, Pruim J, Freling NJM, Nikkels PG, Roodenburg JL, Boering G, et al. Detection of lymph node metastases of squamouscell cancer in the head and neck with FDG-PET and MRI. J Nucl Med 1995;36:211-6.

W.M.
van den Brekel

Toronto (Canada), augstus 1995,

Graag wil ik collega Pruim et al. danken voor hun aanvulling. De groep uit Groningen, maar ook een groep uit Los Angeles, heeft aangetoond dat met behulp van positron-emissietomografie (PET) de detectie van halskliermetastasen mogelijk is. Een commentaar op het onderzoek van Braams et al. is echter dat zij bij de berekening van de sensitiviteit en de specificiteit niet de bevindingen per kant van de nek hebben genomen, maar per lymfeklier. Doordat de meeste lymfeklieren uiteraard reactief zijn, wordt de specificiteit van iedere diagnostische methode erg geflatteerd. Voor de clinicus is het van belang deze getallen per kant van de hals te kennen om zijn handelen te kunnen beïnvloeden.

Omdat de preoperatieve diagnostiek van halskliermetastasen vooral van belang is bij patiënten zonder palpabele klieren, hebben wij onlangs gekeken naar de incidentie van metastasen kleiner dan 3 mm bij deze groep patiënten. Bij deze patiëntengroep met occulte metastasen bleek dat maar liefst 25% uitsluitend metastasen had die kleiner waren dan 3 mm. Het zou van groot belang zijn indien deze micrometastasen betrouwbaarder opgespoord zouden kunnen worden. Een nader onderzoek bij deze patiëntengroep met PET kan van groot belang zijn. Tot nu toe is het echter met geen enkele methode gelukt deze micrometastasen op te sporen. Pas indien PET ook haar waarde bij deze moeilijke patiëntengroep heeft bewezen en de kosten van apparatuur en radiofarmaca sterk gereduceerd zijn, zal het zinvol zijn PET te gebruiken voor de diagnostiek van halskliermetastasen.

W.M. van den Brekel