Regionale metastasen van plaveiselcelcarcinoom van de huid in het hoofd-halsgebied

Klinische praktijk
A.R. de Heer
H. Bouman
M.J.P. Gerritsen
K.J.A.O. Ingels
J.H.A.M. Kaanders
R.P. Takes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2645-9
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker en de incidentie ervan stijgt sterk. Men verwacht dat het totale aantal huidkankerpatiënten in Nederland van 2000 tot 2015 zal stijgen met 80. Het basaalcelcarcinoom en het plaveiselcelcarcinoom (PCC) komen het meest voor. De belangrijkste oorzaken van het PCC zijn overmatige blootstelling aan ultraviolette straling, immunosuppressie en virussen.1 2

Van alle huidmaligniteiten is 20 een PCC; na het basaalcelcarcinoom is dit de meest voorkomende maligne huidtumor.3-5 In 2000 werden er circa 3400 nieuwe patiënten met cutaan PCC geregistreerd. Het verwachte aantal nieuwe patiënten met basaalcelcarcinoom en PCC in 2015 is respectievelijk circa 26.000 en 6100.1 2 De aantallen cutane PCC’s worden wisselend geregistreerd. Hierdoor is het moeilijk een precieze uitspraak te doen over het aantal patiënten met PCC dat de huisarts, dermatoloog en chirurg jaarlijks zien. Het PCC ontstaat bij het merendeel van de patiënten (60) in het hoofd-halsgebied.6 Dat deze over het algemeen niet agressief verlopende aandoening soms toch een ernstig beloop kan hebben, demonstreren wij in deze klinische les aan de hand van twee ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 54-jarige vrouw, werd door een kno-arts naar ons ziekenhuis verwezen in verband met een vermoedelijke metastase links in de hals van een PCC van de linker oorschelp. Zij had de kno-arts bezocht wegens pijn in de linker gelaatshelft, de hals en het oor. Links hoog in de hals was een zwelling palpabel. Deze werd onder echogeleiding gepuncteerd. Cytologisch onderzoek toonde maligne cellen die pasten bij een PCC.

Een jaar eerder had patiënte elders een partiële resectie van de linker oorschelp ondergaan wegens een slecht gedifferentieerd PCC. Deze excisie was radicaal geweest. Aansluitend hadden eenmaal per 3 maanden controles plaatsgevonden met echo’s van de hals.

Bij onderzoek in onze kliniek zagen wij een vermoedelijk maligne ulcus met opgeworpen rand en omringende roodheid aan de achterkant van de linker oorschelp en tevens een slecht afgrensbare zwelling ter plaatse van de linkerparotisregio met uitbreiding in de hals en tot ver achter het oor. CT en MRI lieten een grote afwijking zien van 4 bij 5 cm links, dorsaal van de glandula parotis (figuur 1). Deze afwijking was slecht afgrensbaar van omliggende structuren zoals de glandula parotis, het mastoïd en de halsmusculatuur. In de hals werden ook pathologisch vergrote lymfeklieren gezien in regio’s II en III (figuur 2 en 3). De thoraxfoto liet geen bijzonderheden zien.

Wij bespraken patiënte in onze multidisciplinaire Hoofd-Halswerkgroep en besloten tot resectie met adjuvante radiotherapie; een ruime radicale resectie was onmogelijk. Patiënte onderging een totale ooramputatie, een partiële parotidectomie en een gemodificeerde radicale halsklierdissectie links. Histologisch onderzoek toonde een massale invasie van het weefsel door slecht gedifferentieerde PCC-cellen met perineurale groei. Het mediale resectievlak hoog in de hals was niet vrij van tumorcellen.

Binnen 4 weken, nog voordat wij tot adjuvante bestraling konden overgaan, ontstond opnieuw een pijnlijke zwelling posterieur van het operatiegebied, ter hoogte van de voorrand van de M. trapezius. De huid was op die plaats erythemateus en het beeld paste bij een lymphangitis carcinomatosa. Cytologisch onderzoek van een punctie uit de zwelling toonde opnieuw maligne cellen, passend bij het slecht gedifferentieerde PCC.

Wij begonnen toen met bestraling in palliatieve opzet. Het parotisbed en de hals links werden bestraald tot een dosis van 48 Gy in fracties van 4 Gy over een periode van 3 weken. Meer dan 2 jaar na beëindiging van de radiotherapie was er klinisch geen tumor meer waarneembaar.

Patiënt B, een man van 76 jaar, meldde zich op de Eerste Hulp met een zwelling onder de kaakhoek rechts. Een aantal maanden tevoren had de dermatoloog een matig gedifferentieerd PCC van de rechter wang radicaal verwijderd (Ø 1,7 cm, invasiediepte: 7 mm), met een zeer krappe marge van 1 mm. Op de Eerste Hulp dacht men aan een geïnfecteerde atheroomcyste, waarop de zwelling werd geïncideerd door de dienstdoende chirurg. Histologisch onderzoek liet echter het beeld van een PCC zien. Vervolgens werd patiënt naar ons doorverwezen voor verdere behandeling.

Bij onderzoek zagen wij een grote ulcererende tumor in de huid (Ø 4 cm) juist onder de rechter kaakhoek (figuur 4). Tevens was er een tweede metastase vlak onder de huid palpabel (Ø 3 cm), gefixeerd aan de M. sternocleidomastoideus in regio III-IV rechts in de hals (zie figuur 3). In de hals voelden wij nog enkele andere tumoren, die waarschijnlijk metastasen waren. Het litteken van de eerdere excisie op de rechter wang zag er rustig uit.

Op de CT van de hals was rechts in de huid van de hals onder de kaakhoek een grote massa zichtbaar, evenals een afwijking lager in de hals met infiltratie in de M. sternocleidomastoideus, waarschijnlijk een metastase. Laag in regio V waren twee kleinere afwijkingen zichtbaar, vermoedelijk lymfekliermetastasen.

Wij bespraken patiënt in onze multidisciplinaire Hoofd-Halswerkgroep en vervolgens verrichtten wij een partiële parotidectomie met een gemodificeerde radicale halsklierdissectie rechts. Daarbij namen wij een groot huideiland met daarin het tumorulcus weg. Reconstructie van het huiddefect vond plaats met behulp van een myocutane pectoralis-majorlap.

Histologisch onderzoek toonde meerdere metastasen van een matig gedifferentieerd PCC en een microscopisch radicale resectie. Patiënt kreeg adjuvante radiotherapie. Controle vond plaats bij de kno-arts en de radiotherapeut; tot op heden, 2 jaar na de operatie, zijn er geen klinische aanwijzingen voor een recidief.

Het PCC van de huid is een maligne tumor die uitgaat van de keratinocyten. De tumor ontstaat meestal vanuit een carcinoma in situ, zoals de actinische keratose. Het PCC is sterk gerelateerd aan zonnestraling en komt dan ook meestal voor op de lichaamsdelen die aan zonlicht zijn blootgesteld, zoals hoofd, hals en handruggen. De actinische keratosen hebben een zeer ruw oppervlak en een kleur die varieert van huidkleurig tot erythemateus. Ze kunnen zelfs gepigmenteerd zijn. De actinische keratose is niet geïndureerd en lijkt op de huid te liggen.

Bij een PCC voelt men duidelijk induratie en infiltratie in de huid.9 Het PCC manifesteert zich meestal als een huidkleurige tot erythemateuze nodulus of nodus. Het tumoroppervlak kan glad zijn, maar ook hyperkeratotisch of ulcererend, waarbij exofytische groei kan bestaan met centraal een keratineplug en induratie in de huid. De tumor kan pijnlijk zijn of jeuken.10

Risicofactoren voor metastasering

In het algemeen beschouwt men het PCC van de huid niet als agressief vanwege een lage kans op metastasering naar de regionale lymfeklieren (2-6),3 6 11 12 hoewel bij hoofd-halstumoren hogere percentages worden genoemd (tot 20).5 12-14 Volgens de literatuur vergroten de volgende kenmerken van de primaire tumor de kans op metastasering: invasiediepte (> 4 mm), grootte (> 2 cm in diameter), snelle groei en lokaal recidiverende tumoren.4 13-17

Daarnaast is de histologische differentiatie van belang. Een slecht gedifferentieerd PCC geeft namelijk een hogere kans op agressief gedrag van de tumor.13-15 17 Ook histologisch bewijs voor perineurale invasie blijkt een slecht teken.15 Primaire tumoren op de oorschelp,12 15 of tumoren > 4 mm dik in de buurt van de parotis17 vormen eveneens een risicogroep, evenals tumoren die zijn ontstaan in een chronische wond15 of in bestraald gebied.14 Naast deze kenmerken van de primaire tumor zijn er ook patiëntenkenmerken die een grotere kans geven op het ontstaan van regionale lymfekliermetastasen bij PCC, namelijk een verzwakt immuunsysteem of het langdurig systemisch gebruik van immunosuppressiva.4 15 18

De primaire tumoren van onze patiënten voldeden aan een aantal van deze kenmerken. Bij patiënt A was het PCC slecht gedifferentieerd en bevond het zich op de oorschelp. Patiënt B had een relatief grote tumor, met een diameter van 1,7 cm en een invasiediepte van > 4 mm.15

Lymfogene metastasering

Het lymfogene metastaseringspatroon van het PCC van de huid in het hoofd-halsgebied is recent opnieuw beschreven (zie figuur 2).3 18 Hierbij bepaalt de lokalisatie van de primaire tumor de plaats in het hoofd-halsgebied waar de kans op metastasering het grootst is. Primaire tumoren die ontstaan aan de laterale zijde van het hoofd en het voorhoofd metastaseren voornamelijk naar de lymfeklieren in de parotis, pre-auriculair3 17 18 en in regio II van de hals.3 Tumoren van het posterieure deel van de hoofdhuid metastaseren naar regio V in de hals en soms naar de parotis. Het antero-inferieure deel van het gelaat draineert voornamelijk naar de lymfeklieren in de regio’s I en II.3 18

Van alle regionale metastasen die ipsilateraal optreden, bevindt zich een groot aantal (40-80) in de intraglandulaire lymfeklieren van de parotis,3 5 12 17 en 20-40 in de halsregio’s II en V.5 Op het moment dat het PCC van de huid eenmaal is gemetastaseerd naar de lymfeklieren in de parotisregio, bestaan er bij 24-35 van de patiënten ook al klinisch waarneembare metastasen in de halslymfeklieren.11 13 Bij de overige patiënten zijn nog eens in 25-40 van de gevallen occulte, dus nog niet klinisch aantoonbare metastasen aanwezig.11 13 Hiermee moet men rekening houden bij het bepalen van de juiste diagnostiek en behandeling van metastasen in de parotis en de hals.

Bij patiënt A bevond zich de primaire tumor op de oorschelp en deze metastaseerde naar de parotisregio. Deze metastasering komt qua lokalisatie dus overeen met de gegevens uit de literatuur. Patiënt B had primair een PCC van de huid van de rechter wang. Deze metastaseerde naar vrijwel alle regio’s in de hals.

Aanvullende diagnostiek

Bij palpatie van de hals en de parotisregio is een vaste, niet-pijnlijke zwelling een karakteristiek fysisch-diagnostisch symptoom van een lymfekliermetastase in de hals.19 Daarnaast wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen, zoals bij andere hoofd-halstumoren, ten behoeve van de stadiëring. Beeldvorming kan plaatsvinden met CT of MRI. Het betrouwbaarste diagnosticum ter beoordeling van lymfekliermetastasering is echter de echogeleide punctie, waarbij ook direct cytologisch materiaal wordt verkregen.20 21

Voor de punctie is het van essentieel belang om nauwkeurig de lymfeklieren te selecteren waarin metastasering het waarschijnlijkst is. Kennis van de eerder beschreven metastaseringspatronen is dan ook van belang. Een schildwachtklierprocedure zou eveneens een mogelijkheid zijn om de feitelijke lymfeklierstatus van de hals betrouwbaarder te bepalen; daarbij onderzoekt men het eerste lymfeklierstation op metastasen. Aangezien aantasting van lymfeklieren bij cutaan PCC echter zeldzaam is, wordt dit in het algemeen niet routinematig gedaan.3 16 17 Bovendien is de schildwachtklierprocedure bij hoofd-halstumoren nog zozeer voorwerp van onderzoek dat wij deze in onze kliniek in de praktijk niet toepassen.

Behandeling

Als bij diagnostisch onderzoek positieve halsklieren zijn gevonden, kiest men in principe voor een halsklierdissectie,3 al dan niet gevolgd door radiotherapie.5 11 Minder consensus bestaat er over de behandeling van de hals als er geen klinisch of radiologisch detecteerbare halskliermetastasen zijn. Men kan dan voor een afwachtend beleid kiezen of voor een electieve behandeling van de hals, afhankelijk van eerdergenoemde risicofactoren. De literatuur is echter van weinig nut als men wil bepalen welke en hoeveel risicofactoren men zou moeten meetellen bij de keuze voor een electieve behandeling. De keuze blijft dus enigszins arbitrair. Als er metastasen zijn in lymfeklieren in de parotis, wordt aangeraden om naast de parotidectomie de hals electief mee te behandelen, ook als die klinisch niet is aangedaan.3 5 11 22

Follow-up

Er is geen consensus in de literatuur over het beleid voor de follow-up van patiënten met een ‘hoog-risico’-PCC van de huid. Het is wel van belang de patiënt jarenlang te controleren met nauwkeurig onderzoek van de regionale lymfeklieren, omdat er soms veel tijd zit tussen het ontstaan van de primaire tumor en het optreden van lymfekliermetastasen.5 14 Bij 70 van de patiënten zijn de halskliermetastasen binnen een jaar klinisch waarneembaar, en bij ruim 90 zijn ze binnen 3 jaar zichtbaar.4 5 12 14 15 23 Maar ook na 5 jaar kunnen nog regionale lymfekliermetastasen vóórkomen.12 15 23

Wij adviseren bij hoogrisicopatiënten een follow-up van minstens 3 jaar, conform het beleid bij andere hoofd-halstumoren. Daarbij neemt de controlefrequentie per jaar af, van eens per 2 maanden in het 1e jaar naar eens per 3 maanden in het 2e jaar enzovoorts. Als men heeft afgezien van electieve behandeling van de hals bij patiënten met een verhoogd risico op halskliermetastasen, kan echografie van de hals worden gebruikt voor controle. Echografie zou iedere 3 maanden kunnen worden verricht gedurende 2 jaar, zoals ook gebeurt bij mucosale hoofd-halstumoren.24 25

Dames en Heren, uit deze klinische les blijkt dat het beloop van een cutaan PCC zeer agressief kan zijn. Het is van groot belang dat de behandelend arts let op kenmerken van de primaire tumor die kunnen wijzen op een verhoogd risico voor metastasering naar de regionale lymfeklieren. Bij patiënten met een hoog risico op lymfogene metastasering is de beschreven follow-up gerechtvaardigd.

Hr.drs.T.van der Vliet, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, heeft de MRI beoordeeld.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Vries E de, Coebergh JWW, Rhee H van der. Trends, oorzaken, aanpak en gevolgen van de huidkankerepidemie in Nederland en Europa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1108-15.

  2. Vries E de, Poll-Franse LV van de, Louwman WJ, Gruijl FR de, Coebergh JWW. Predictions of skin cancer incidence in the Netherlands up to 2015. Br J Dermatol. 2005;152:481-8.

  3. Vauterin TJ, Veness MJ, Morgan GJ, Poulsen MG, O’Brien CJ. Patterns of lymph node spread of cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 2006;28:785-91.

  4. Kraus DH, Carew JF, Harrison LB. Regional lymph node metastasis from cutaneous squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:582-7.

  5. Jol JA, Velthuysen ML van, Hilgers FJ, Keus RB, Neering H, Balm AJ. Treatment results of regional metastasis from cutaneous head and neck squamous cell carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2003;29:81-6.

  6. Ch’ng S, Maitra A, Allison RS, Chaplin JM, Gregor RT, Lea R, et al. Parotid and cervical nodal status predict prognosis for patients with head and neck metastatic cutaneous squamous cell carcinoma. J Surg Oncol. 2008;98:101-5.

  7. Vauterin TJ, Veness MJ, Morgan GJ, Poulsen MG, O’Brien GJ. Patterns of lymph node spread of cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 2006;28:785-91.

  8. Klop WMC, Balm AJM, Keus RB, Hilgers FJM, Tan IB. Diagnostiek en behandeling van 39 patiënten met halskliermetastasen van plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire origine, verwezen naar het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, 1979/’98. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1355-60.

  9. Moy RL. Clinical presentation of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2000;42(1 Pt 2):8-10.

  10. Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2001;344:975-83.

  11. O’Brien CJ, McNeil EB, McMahon JD, Pathak I, Lauer CS. Incidence of cervical node involvement in metastatic cutaneous malignancy involving the parotid gland. Head Neck. 2001;23:744-8.

  12. Tavin E, Persky M. Metastatic cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck region. Laryngoscope. 1996;106(2 Pt 1):156-8.

  13. Moore BA, Weber RS, Prieto V, El-Naggar A, Holsinger FC, Zhou X, et al. Lymph node metastases from cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope. 2005;115:1561-7.

  14. Cherpelis BS, Marcusen C, Lang PG. Prognostic factors for metastasis in squamous cell carcinoma of the skin. Dermatol Surg. 2002;28:268-73.

  15. Rowe DE, Carroll RJ, Day jr CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol. 1992;26:976-90.

  16. Wagner JD, Evdokimow DZ, Weisberger E, Moore D, Chuang TY, Wenck S, et al. Sentinel node biopsy for high-risk nonmelanoma cutaneous malignancy. Arch Dermatol. 2004;140:75-9.

  17. Veness MJ, Palme CE, Morgan GJ. High-risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck: results from 266 treated patients with metastatic lymph node disease. Cancer. 2006;106:2389-96.

  18. O’Brien CJ. The parotid gland as a metastatic basin for cutaneous cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:551-5.

  19. Tan IB, Roodenburg JLN, Copper MP, Coebergh JWW, Waal I van der. Vroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:567-72.

  20. Brekel MWM van den, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CJ, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound-guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1993;250:11-7.

  21. Takes RP, Knegt P, Manni JJ, Meeuwis CA, Marres HAM, Spoelstra HAA, et al. Regional metastasis in head and neck squamous cell carcinoma: revised value of US with US-guided FNAB. Radiology. 1996;198:819-23.

  22. Del Charco JO, Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, Cassisi NJ, Mendenhall NP. Carcinoma of the skin metastatic to the parotid area lymph nodes. Head Neck. 1998;20:369-73.

  23. Netterville JL, Sinard RJ, Bryant jr GL, Burkey BB. Delayed regional metastasis from midfacial squamous carcinomas. Head Neck. 1998;20:328-33.

  24. Brekel MWM van den, Castelijns JA, Reitsma LC, Leemans CR, Waal I van der, Snow GB. Outcome of observing the N0 neck using ultrasonographic-guided cytology for follow-up. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:153-6.

  25. Nieuwenhuis EJ, Castelijns JA, Pijpers R, Brekel MWM van den, Brakenhoff RH, Waal I van der, et al. Wait-and-see policy for the N0 neck in early-stage oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma using ultrasonography-guided cytology: is there a role for identification of the sentinel node? Head Neck. 2002;24:282-9.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: mw.drs.A.R.de Heer, arts in opleiding tot kno-arts; hr.dr.K.J.A.O.Ingels en hr.dr.R.P.Takes, kno-artsen.

Afd. Dermatologie: mw.dr.M.J.P.Gerritsen, dermatoloog.

Afd. Radiotherapie: hr.prof.dr.J.H.A.M.Kaanders, radiotherapeut.

Ziekenhuis Rijnstate, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Arnhem. Hr.dr.H.Bouman, kno-arts.

Contact hr.dr.R.P.Takes (r.takes@kno.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties