Diagnose in beeld (98). Een vrouw met een verdwenen spiraaltje

Wat is de diagnose?
K.E. Boers
J.W.T. Dekker
C.A. Yedema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1412
Abstract
Download PDF

Casus

Bij een 36-jarige vrouw werd een levonorgestrel bevattend spiraaltje (‘intra-uterine device’ (IUD)) geplaatst door de huisarts, waarbij patiënte collabeerde en aansluitend veel buikpijn had. De arts trachtte het IUD weer te verwijderen, maar in speculo waren de draadjes niet meer à vue. Patiënte werd dezelfde dag verwezen naar de polikliniek Gynaecologie. Bij onderzoek van de buik vond men normale peristaltiek met drukpijn rechts onder in de buik. De buik was niet geprikkeld. Bij gynaecologisch onderzoek werd er een licht erosieve multipara-portio gezien; de draadjes van het IUD waren niet te zien. Bij vaginaal toucher werd een niet-afwijkende uterus in anteversieflexie gevoeld, zonder IUD en zonder afwijkingen ter zijde; de uterus was niet drukpijnlijk. Transvaginaal echografisch onderzoek liet een uterus in anteversieflexie zien met een streepvormig cavum, maar evenmin met een IUD in situ, en met beiderzijds een normaal adnex en geen vrij vocht. Ook bij transabdominale echografie kwam het IUD niet à vue. Een buikoverzichtsfoto toonde het IUD in de vrije buikholte (figuur). Patiënte werd opgenomen en onder antibiotische bescherming met doxycycline en metronidazol onderging zij een laparoscopie (zie de figuur) waarbij het IUD werd verwijderd. Op de fundus uteri werd een klein litteken gezien alwaar het IUD de uterus had geperforeerd. Patiënte verliet diezelfde dag de kliniek in een goede conditie. Ten tijde van de poliklinische controle was zij klachtenvrij.

Bij aanhoudende buikklachten na plaatsing van een IUD moet men aan een perforatie van de uterus denken met migratie van het IUD naar de vrije buikholte, de excavatio recto-uterina (cavum Douglasi), het omentum, het rectosigmoïd, de blaas, de appendix, de dunne darm, de adnexa of de V. iliaca. De incidentie van deze perforatie is 0,12-0,68/1000 inserties. Het risico op perforatie is afhankelijk van de ervaring van de arts, de techniek en het moment van plaatsing: er bestaat een groter risico op perforatie bij plaatsing binnen 6 weken post partum. Dit laatste wordt dan ook afgeraden.

Diagnose

IUD in de vrije buikholte door uterusperforatie.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Gynaecologie, Leiden.

Mw.K.E.Boers, assistent-geneeskundige.

Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Den Haag.

Afd. Heelkunde: J.W.T.Dekker, assistent-geneeskundige.

Afd. Gynaecologie: C.A.Yedema, gynaecoloog.

Contact mw.K.E.Boers, Laan van Nieuw Oosteinde 340, 2274 GG Voorburg (dekboe@xs4all.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
Vrijens

Gent, augustus 2002,

Bij het artikel van Boers et al. (2002:1412) willen wij enige kanttekeningen plaatsen.

De kans op perforatie van de uteruswand neemt toe wanneer de arts extreme ante- of retroversie van de uterus niet herkent, waardoor het spiraaltje (‘intra-uterine device’ (IUD)) respectievelijk de achter- of voorwand kan perforeren. Het type IUD en vooral de door de ontwikkelaar aanbevolen manier van insertie spelen eveneens een kapitale rol. IUD's waarbij de ‘push’-methode voor de insertie wordt gebruikt geven meer kans op een perforatie dan IUD's waarbij een ‘pull’-methode wordt aanbevolen.

Het laparoscopisch opsporen van het IUD kan in sommige gevallen een moeilijke zoektocht door het abdomen worden wanneer het IUD niet in de vrije buikholte terechtkomt, zoals in de beschreven casus. Wij hebben een IUD subperitoneaal in de excavatio recto-uterina (cavum Douglasi) teruggevonden, een ander IUD geïncrusteerd in het mesenterium van de dunne darm en een derde ingebed in het omentum majus.

Teneinde perforaties te vermijden raden de auteurs af om binnen 6 weken post partum een IUD te plaatsen. Hiermee kunnen wij niet instemmen.1 Het plaatsen van een IUD direct post abortum geeft dezelfde kans op perforatie als het post partum plaatsen, indien de arts niet over de nodige opleiding beschikt.2-4 Met enige expertise kan men de toestand (ligging en consistentie) van de uterus evalueren. Met zorg en voorzichtigheid kan een IUD perfect in deze periode worden geïnsereerd. Indien langer wordt gewacht met het instellen van een efficiënte anticonceptie kunnen opnieuw ongewenste zwangerschappen ontstaan.3

M. Vrijens
Literatuur
  1. Wildemeersch D, Parewijck W, Kets H van, Delbarge W, Vrijens M, Thiery M. Misconceptions about intrauterine devices. In: Coll Capdevilla C, Iglesias Cortit L, Creatsas G, editors. European Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, Barcelona, Spain, 1996. Londen: Parthenon Publishing Group; 1996. p. 145-53.

  2. Cao X, Zhang W, Gao Y, Zhao X, Lin N, Wang L, et al. Immediate post-abortal insertion of the frameless GyneFix IUD: initial experience in China. Br J Fam Plann 2000;26:85-8.

  3. Batar I, Wildemeersch D, Vrijens M, Delbarge W, Temmerman M, Gbolade BA. Preventing abortion and repeat abortion with the Gynefix intrauterine implant system – preliminary results. Adv Contracept 1998;14:91-6.

  4. Wildemeersch D, Batar I, Webb A, Gbolade BA, Delbarge W, Temmerman M, et al. GyneFIX. The frameless intrauterine contraceptive implant - an update for interval, emergency and postabortal contraception. Br J Fam Plann 1999;24:149-59.

K.E.
Boers

Voorburg, augustus 2002,

Helaas hebben wij het eerstgenoemde artikel van Wildemeersch et al.1 niet kunnen vinden. Misschien wil collega Vrijens ons dit nog doen toekomen. Wel is het ons opgevallen dat in de referentie waarin melding wordt gemaakt van het plaatsen van de GyneFix post partum2 deze ook pas vanaf 6 weken wordt ingebracht.

K.E. Boers
Literatuur
  1. Wildemeersch D, Parewijck W, Kets H van, Delbarge W, Vrijens M, Thiery M. Misconceptions about intrauterine devices. In: Coll Capdevilla C, Iglesias Cortit L, Creatsas G, editors. European Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception, Barcelona, Spain, 1996. Londen: Parthenon Publishing Group; 1996. p. 145-53.

  2. Wildemeersch D, Batar I, Webb A, Gbolade BA, Delbarge W, Temmerman M, et al. GyneFIX. The frameless intrauterine contraceptive implant - an update for interval, emergency and postabortal contraception. Br J Fam Plann 1999;24:149-59.