Diagnose in beeld (354). Een man met nekklachten na een skiongeval

Wat is de diagnose?
K.E. de Kroon
R.P.A. Janssen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2891
Abstract
Download PDF

Casus

Op de afdeling Spoedeisende Hulp kwam een 47-jarige man met progressieve nekklachten sinds 1 dag. Hij was 4 dagen eerder bij het skiën over de kop gegaan. Hij had nu pijn laag in de nek, zonder uitstraling. Er waren geen tintelingen of krachtsverlies. Wij zagen een vitale man met een nauwelijks beperkte nekfunctie. Anteflexie was gevoelig en licht beperkt. Palpatie van de nek was pijnlijk in de mediaanlijn. Bij neurologisch onderzoek was er rechts een verlaagde biceps- en een verhoogde tricepspeesreflex. Een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom toonde een fractura processus spinosi van Cvi en Cvii met dislocatie (figuur a). CT bracht geen andere afwijkingen aan het licht (zie figuur b). Patiënt werd conservatief behandeld met een zachte halskraag. De nekklachten en de neurologische afwijkingen verdwenen na enkele weken. Een processus-spinosusfractuur ontstaat meestal na een hyperextensietrauma van het hoofd, maar kan zich ook voordoen na een hyperflexietrauma, zoals hier. Het kan een vermoeidheidsfractuur zijn die ontstaat door repeterende bewegingen, bijvoorbeeld het scheppen en achterovergooien van materiaal zoals dat vroeger in de mijnen plaatsvond; men spreekt dan ook wel van ‘“clay shovelers”-fractuur’ of ‘grondwerkersziekte’. Het gaat om een stabiele fractuur. Doordat het posterieure ligamentencomplex intact blijft, ontstaat er in principe geen neurologische schade. Bij neurologische afwijkingen is aanvullend onderzoek geïndiceerd; in deze casus berustten ze op een myelumcontusie. De fractuur is het best zichtbaar op een laterale opname van de cervicale wervelkolom. Conservatieve behandeling volstaat. Indien een patiënt pijn heeft in de cervicale mediaanlijn is aanvullend radiologisch onderzoek geïndiceerd; ook enkele dagen na een trauma mag men niet uitgaan van myogene nekklachten.

Diagnose

Fractuur van cervicale processus spinosi.

De figuren werden mede beoordeeld door C.M.E.S.N.Tseng, radioloog.

Auteursinformatie

Máxima Medisch Centrum, afd. Orthopedie, Postbus 90.052, 5600 PD Eindhoven.

Mw.K.E.de Kroon, arts in opleiding tot orthopedisch chirurg; hr.R.P.A.Janssen, orthopedisch chirurg.

Contact mw.K.E.de Kroon (k.dekroon@mmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.J.
van Middendorp

Nijmegen, januari 2008,

De casus beschreven door De Kroon en Janssen (2007:2891) is illustratief voor het complexe therapeutische dilemma bij nekwervelletsels, te weten: conservatief of operatief behandelen. Maar juist deze overweging wordt niet beschreven door de auteurs.

Bovendien blijkt dat de uitgevoerde diagnostiek inadequaat is. Naast de conventionele röntgenopnamen van de cervicale wervelkolom zijn er geen flexie-extensieopnamen gemaakt. Indien bij lichamelijk onderzoek blijkt dat de nekfunctie niet of nauwelijks beperkt is, is het maken van dynamische opnamen onder medische begeleiding de eerstvolgende aangewezen stap om een klinisch vermoede instabiele fractuur uit te sluiten.1

Verder lijkt er op basis van slechts neurologisch onderzoek te worden geconcludeerd dat deze patiënt een myelumcontusie heeft. De differentiaaldiagnostische meerwaarde van MRI wordt niet besproken; er is blijkbaar ook geen MRI-onderzoek verricht. In deze casus zou er a priori letsel van het posterieure ligamentencomplex (PLC) geweest kunnen zijn,2 of zelfs een protrusie van de discus intervertebralis cervicalis gecombineerd met een subklinisch centraal-ruggenmergsyndroom.3 Het beschrijven van de ‘clay shovelers’-fractuur, een stressfractuur, is in deze casus overbodig en juist verwarrend. Bovendien gaat een processus-spinosusfractuur na een evident hyperflexietrauma per definitie gepaard met PLC-letsel.

Op basis van onvolledige diagnostiek concluderen de auteurs dat bij de besproken patiënt conservatieve behandeling met een zachte halskraag volstaat. Indien wij de recentelijk gepubliceerde ‘Subaxial injury classification scale’ (SLIC-schaal) op deze casus toepassen, komen wij tot een andere conclusie: het lokale neurologische letsel in combinatie met de flexie-distractiefractuur waarbij het discoligamentaire letsel niet kan worden bepaald, leidt tot de slotsom dat deze patiënt operatief moet worden behandeld.4 Wel dient vermeld te worden dat de SLIC-schaal tot op heden nog niet op validiteit en betrouwbaarheid in de kliniek is getest. Los van deze validiteitskwestie is meerdere malen aangetoond dat een zachte halskraag een minimale reductie van de bewegingsvrijheid veroorzaakt in vergelijking met andere conservatieve fixateurs van de cervicale wervelkolom.

J.J. van Middendorp
A.J.F. Hosman
Literatuur
  1. Insko EK, Gracias VH, Gupta R, Goettler CE, Gaieski DF, Dalinka MK. Utility of flexion and extension radiographs of the cervical spine in the acute evaluation of blunt trauma. J Trauma. 2002;53:426-9.

  2. Katzberg RW, Benedetti PF, Drake CM, Ivanovic M, Levine RA, Beatty CS, et al. Acute cervical spine injuries: prospective MR imaging assessment at a level 1 trauma center. Radiology. 1999;213:203-12.

  3. Dai L, Jia L. Central cord injury complicating acute cervical disc herniation in trauma. Spine. 2000;25:331-5.

  4. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, Fisher C, Dvorak M, Lehman jr RA, et al. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine. 2007;32:2365-74.

K.E.
de Kroon

Eindhoven, februari 2008,

De tekst van een artikel in de rubriek ‘Diagnose in beeld’ mag slechts een beperkte omvang hebben. Daardoor lijken sommige uitspraken in ons artikel wellicht ‘kort door de bocht’. Ons ontbrak de ruimte om in te gaan op de vraag wanneer nekwervelletsels conservatief dan wel operatief moeten worden behandeld; het was ook niet ons doel om deze kwestie te bespreken.

In verband met de afwijkende neurologische bevindingen bij het lichamelijk onderzoek van onze patiënt hebben wij de neuroloog op de afdeling Spoedeisende Hulp in consult geroepen. Deze verrichtte uiteraard een MRI-onderzoek van de cervicale wervelkolom. Hierbij werden geen afwijkingen aangetoond, waarna de diagnose ‘myelumcontusie’ werd gesteld. Omdat wij ons artikel moesten inkorten, zijn veel neurologische gegevens achterwege gelaten.

De redactie van het Tijdschrift heeft ons verzocht om nader in te gaan op de clay-shovelersfractuur; daarom is deze fractuur nader belicht.

Wij wilden benadrukken dat nekklachten die een aantal dagen na een trauma optreden, niet zomaar als myogeen getypeerd mogen worden en dat aanvullend onderzoek noodzakelijk is in geval van pijnklachten rond de lichaamsas. Wij hopen dat wij dit in deze casus duidelijk hebben kunnen maken.

K.E. de Kroon
R.P.A. Janssen