Een niet-herkende instabiele cervicale wervelfractuur bij een patiënt met de ziekte van Bechterew

Klinische praktijk
H.C.A. Graat
F. van Bommel
R.G. Pöll
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1903-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 53-jarige man die sinds 13 jaar bekend was wegens de ziekte van Bechterew, presenteerde zich na een val van een keukentrapje met pijn in de nek op een Spoedeisende Hulp in de regio. Bij lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom waren geen bijzonderheden geconstateerd en patiënt was na geruststelling naar huis gestuurd. Omdat de pijnklachten in de nek persisteerden, consulteerde patiënt zijn reumatoloog. Op de nieuwe cervicale röntgenfoto’s werden fracturen gezien van Cvi en Cvii. Patiënt was voor orthopedische behandeling naar ons ziekenhuis verwezen. Tijdens behandeling met halotractie en een halovest gedurende 2,5 maand consolideerden de fracturen. Patiënten met de ziekte van Bechterew en pijn in de nek na een trauma hebben een instabiele cervicale wervelfractuur tot het tegendeel bewezen is. Men dient in alle gevallen een fractuur uit te sluiten en zo nodig aanvullend onderzoek (CT- of MRI-scan) te verrichten.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1903-7

Inleiding

De ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) leidt tot ankylosering van de wervelkolom. In het begin van het ziekteproces treedt er voornamelijk verstijving van de sacro-iliacale gewrichten op, later van de gehele wervelkolom door ossificatie van de anulus fibrosus van de discus intervertebralis en de ligamenten. De cervicale wervelkolom is vooral bij patiënten met een lange ziekteduur aangedaan.1 2 Door de verstijving en de daarbij behorende immobiliteit kunnen de wervels op den duur osteoporotisch worden. Door deze factoren kunnen relatief kleine inwerkende krachten tot een cervicale wervelfractuur leiden. Vanwege de voorkeurslocatie, laag cervicaal, en de afwijkende radiologische bevindingen bij de ziekte van Bechterew worden deze fracturen nogal eens niet herkend. Dit kan ernstige gevolgen hebben, aangezien het vaak instabiele fracturen zijn.

In dit artikel beschrijven wij een patiënt met de ziekte van Bechterew bij wie een instabiele cervicale wervelfractuur niet herkend werd.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 53-jarige man bij wie de ziekte van Bechterew 13 jaar tevoren was gediagnosticeerd, was een week vóór presentatie op onze afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) in de badkamer van een trapje gevallen. Hij kwam op het achterhoofd terecht en had pijn in de nekregio. Patiënt meldde zich in verband daarmee op de SEH-afdeling van een ander ziekenhuis, alwaar röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom was verricht (figuur 1). Hierbij waren geen fracturen geconstateerd. Het beleid was afwachtend en patiënt was naar huis gestuurd. In verband met aanhoudende pijnklachten en inmiddels ook een standverandering van het hoofd, had patiënt zich een week na de val gemeld bij zijn behandelend reumatoloog. Wederom was röntgenonderzoek van de nek verricht en afgesproken was de uitslag van dit onderzoek telefonisch mede te delen. Op deze röntgenfoto’s waren wervelfracturen van Cvi en Cvii te zien en toegenomen ruimte tussen de processus spinosi van Cv en Cvi (figuur 2a). Patiënt was na telefonisch overleg geadviseerd zich op de SEH-afdeling van ons ziekenhuis voor orthopedische chirurgie te melden.

Tijdens lichamelijk onderzoek klaagde patiënt over pijn in de nek en in beide armen. Tevens had hij na de val een veranderde stand van zijn hoofd bemerkt in flexie en in lateroflexie naar rechts. Neurologisch onderzoek toonde een gedeeltelijke uitval van wortel C7 beiderzijds. Na immobilisatie van de cervicale wervelkolom door middel van een harde halskraag werd een CT-scan verricht. Hierop werden fracturen gezien van corpus, boog en processus articularis van Cvi en Cvii (zie figuur 2b).

Patiënt werd opgenomen en een halotractie werd aangelegd om de nek te stabiliseren. Vanwege de uitvalsverschijnselen van wortel C7 beiderzijds werd een MRI-scan gemaakt, die geen compressie van het myelum liet zien ter hoogte van C7, echter, ter hoogte van discus Ciii-Civ was een preëxistente vernauwing, veroorzaakt door de ziekte van Bechterew, te zien. Tevens was een epiduraal hematoom ter hoogte van het corpus Cvi zichtbaar (zie figuur 2c).

De neurologische uitvalsverschijnselen verdwenen binnen een week en de stand van de nek normaliseerde klinisch en röntgenologisch. Na een week halotractie werd een halovest aangemeten, waarna patiënt gemobiliseerd werd. Twee weken na opname werd hij ontslagen. Bij controle 2,5 maand na ontslag leken de fracturen röntgenologisch geconsolideerd (figuur 3) en werd het halovest verwijderd.

beschouwing

Het ziektebeeld spondylitis ankylopoetica is in 1897 door Strümpell en in 1898 door Marie beschreven.3 4 Deze ziekte komt voornamelijk voor bij adolescente mannen. De kenmerken aan de wervelkolom voor de ziekte van Bechterew zijn: ankylose van de apofyseale gewrichten en ossificatie van de tussenwervelschijf en ligamenten.1 5 Door deze veranderingen verdwijnt het normale bewegingsniveau rondom de nucleus pulposus. Dit kan uiteindelijk tot gevolg hebben dat de wervelkolom een starre structuur wordt die bovendien vaak osteoporotisch is.6 Het is dan ook niet verwonderlijk dat cervicale afwijkingen door trauma bij patiënten met de ziekte van Bechterew 3,5 keer zo vaak voorkomt als in de normale populatie.7 Indien de geankyloseerde cervicale wervelkolom bij deze patiënten gebogen of gestrekt wordt, dan kan al bij geringe kracht een corpus of een gecalcificeerde tussenwervelschijf fractureren.8-13 Bij deze wervelfracturen is meestal de wervelkolom van anterieur tot posterieur op één of meer niveaus gefractureerd. Het betreft respectievelijk het corpus vertebrae of de geossificeerde tussenwervelschijf, de pedikels en het posterieure deel van de wervelboog.7 8 14 Het zijn derhalve meestal instabiele wervelfracturen.10 12 Nadien zullen alle bewegingen in de voor de rest geankyloseerde wervelkolom op dit fractuurniveau plaatsvinden.

Driekwart van de wervelfracturen bij de ziekte van Bechterew betreft de cervicale wervelkolom, waarvan 75 laag cervicaal gelokaliseerd is.11 Veel patiënten met de ziekte van Bechterew hebben een toegenomen cervicale kyfose. Het hoofd bevindt zich hierdoor in een kwetsbare positie.12 Door de voorovergebogen houding is de patiënt topzwaar. Doordat de patiënt zijn wervelkolom niet kan bewegen, kan hij zijn lichaam bij een val niet corrigeren. Hierdoor komt de patiënt bij een val vaak op zijn hoofd terecht en heeft een grote kans zijn nek te breken.

De sterfte bij cervicale fracturen is 20 in het algemeen en 35 bij patiënten met de ziekte van Bechterew.8 Ernstige neurologische uitval, die bij meer dan 50 van de Bechterew-patiënten met een cervicale fractuur voorkomt, hangt samen met directe compressie van het myelum door wervelsegmenten en frequent optredende epidurale hematomen die vertraagd, uren tot weken na het trauma, kunnen ontstaan.8

Fracturen van de cervicale wervelkolom bij patiënten met de ziekte van Bechterew worden vaak laat gediagnosticeerd.8 12-16 Verschillende oorzaken zijn hiervoor aan te wijzen. Allereerst kunnen vanwege de starre wervelkolom cervicale fracturen plaatsvinden bij ogenschijnlijk geringe trauma’s.8-13 Ook moet een arts erop bedacht zijn dat kleine standveranderingen van het hoofd wijzen op een fractuur. Niet alleen de aard van het trauma kan de arts op het verkeerde been zetten. Een bijkomende moeilijkheid is dat deze patiënten vaak al jaren last hebben van rug- of nekklachten, hetgeen het moeilijk maakt acute van chronische problematiek te onderscheiden. De meeste cervicale fracturen bevinden zich laag cervicaal (Cv-Cvii).7 10 11 Vanwege de geankyloseerde wervelkolom is deze locatie moeilijk af te beelden op conventionele röntgenfoto’s.8 15 Tevens zijn de fracturen door de veranderde anatomie en de osteopenie moeilijk te herkennen.8 12 Indien niet de gehele cervicale wervelkolom afgebeeld kan worden, moet aanvullend onderzoek zoals een CT- of MRI-scan verricht worden.12 Tevens dient men erop bedacht te zijn dat, vanwege de veranderde biomechanica, er ook op andere plaatsen in de wervelkolom door inwerkende krachten fracturen ontstaan kunnen zijn. De hele wervelkolom moet dan ook onderzocht worden op de aanwezigheid van fracturen en tevens dient de gehele wervelkolom röntgenologisch beoordeeld te worden.7 9 17

conclusie

Een patiënt met de ziekte van Bechterew en pijn in de nek na een trauma heeft een instabiele wervelfractuur tot het tegendeel bewezen is.11 12 Men dient in alle gevallen een fractuur uit te sluiten en zo nodig aanvullende diagnostiek zoals een CT-scan en eventueel een MRI-scan te verrichten.7 12 17 Conservatieve behandeling van de fracturen met halotractie en nadien mobiliseren in een halovest is een goede optie. De vrij rigide fixatie in een halovest is noodzakelijk daar de starre wervelkolom ter weerszijde van de fractuur als een hefboom werkt en een halskraag de fractuur onvoldoende immobiliseert. Conservatieve behandeling is in principe de eerste keuze, mede omdat patiënten met de ziekte van Bechterew vaak een verhoogd operatierisico hebben, namelijk door secundaire problematiek zoals nierinsufficiëntie door amyloïdose; longinsufficiëntie; en cardiovasculaire problemen zoals aortitis, aortaklepinsufficiëntie en hartgeleidingsstoornissen. Standcorrectie in halotractie kan tot enkele maanden na het trauma vaak goed en veilig uitgevoerd worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Blumberg B, Ragan C. The natural history of rheumatoid spondylitis. Medicine (Baltimore) 1956;35:1-31.

  2. Wilkinson M, Bywaters EG. Clinical features and course of ankylosing spondylitis; as seen in a follow-up of 222 hospital referred cases. Ann Rheum Dis 1958;17:209-28.

  3. Strümpell A. Bemerkung über die chronische anklylosirende Entzündung der Wirbelsäule und der Hüftgelenke. Dtsch Z Nervenheilkd 1897:338-42.

  4. Marie P. Sur la spondylose rhizomélique. Revue de Médecine 1898:285-315.

  5. Cruickshank B. Histopathology of diarthrodial joints in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1951;10:393-404.

  6. Bessant R, Keat A. How should clinicians manage osteoporosis in ankylosing spondylitis? J Rheumatol 2002;29:1511-9.

  7. Detwiler KN, Loftus CM, Godersky JC, Menezes AH. Management of cervical spine injuries in patients with ankylosing spondylitis. J Neurosurg 1990;72:210-5.

  8. Murray GC, Persellin RH. Cervical fracture complicating ankylosing spondylitis: a report of eight cases and review of the literature. Am J Med 1981;70:1033-41.

  9. Fox MW, Onofrio BM, Kilgore JE. Neurological complications of ankylosing spondylitis. J Neurosurg 1993;78:871-8.

  10. .Graham B, Peteghem PK van. Fractures of the spine in ankylosing spondylitis. Diagnosis, treatment, and complications. Spine 1989;14:803-7.

  11. Hunter T, Dubo H. Spinal fractures complicating ankylosing spondylitis. Ann Intern Med 1978;88:546-9.

  12. Broom MJ, Raycroft JF. Complications of fractures of the cervical spine in ankylosing spondylitis. Spine 1988;13:763-6.

  13. Heyden KWAP van der, Verhaar JAN, Ooy A van. Een gevaarlijk stijve nek bij de ziekte van Bechterew. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1433-5.

  14. Weinstein PR, Karpman RR, Gall EP, Pitt M. Spinal cord injury, spinal fracture, and spinal stenosis in ankylosing spondylitis. J Neurosurg 1982;57:609-16.

  15. Grisolia A, Bell RL, Peltier LF. Fractures and dislocations of the spine complicating ankylosing spondylitis. A report of six cases. J Bone Joint Surg Am 1967;49:339-44.

  16. Kleuver M de, Zeegers AVCM, Laar MAFJ van der. Spondylitis ankylopoetica: als de nek begint te buigen ... een geluk bij een ongeluk? Ned Tijdschr Traum 2002;5:141-3.

  17. Einsiedel T, Kleimann M, Nothofer W, Neugebauer R. Besonderheiten der Therapie von Verletzungen der Hals-wirbelsäule bei Spondylitis ankylosans (M. Bechterew). Unfallchirurg 2001;104:1129-33.

Auteursinformatie

Slotervaartziekenhuis, afd. Orthopedische Chirurgie, Louwesweg 6, 1066 EC Amsterdam.

Hr.H.C.A.Graat, assistent-geneeskundige (thans: VU Medisch Centrum, afd. Orthopedische Chirurgie, Amsterdam); hr.F.van Bommel en hr.prof.dr.R.G.Pöll, orthopedisch chirurgen.

Contact hr.prof.dr.R.G.Pöll (orrpo@slz.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.M.
Dikkenberg

Amsterdam, augustus 2005,

Graat et al. vestigen terecht de aandacht op de gevaren van nekwervelfracturen bij patiënten met de ziekte van Bechterew (2005:1903-7). De incidentie en de sterfte imponeren. Door de zeldzaamheid van de ziekte zullen toch weinig artsen er mee te maken krijgen, hetgeen de kans op niet-herkenning vergroot. Moet er al met ‘dual energy X-ray’-absorptiometrie (DEXA) of röntgenfoto’s aantoonbare osteoporose zijn? Was dit bij deze patiënt het geval? Het wordt niet bij de beschrijving van de foto’s vermeld en niet ieder kan dit er zelf uit opmaken. Het lijkt logisch te veronderstellen dat de kans toeneemt met de duur van de ziekte. Maar moet men er bij jonge patiënten met de ziekte van Bechterew al net zo op bedacht zijn? Moet er al cervicale ankylose zijn? Conservatieve behandeling is volgens de auteurs eerste keus (wegens operatierisico), en deze was bij de beschreven patiënten goed gelukt. Maar kan ook bij korte immobilisatie de osteoporose snel toenemen en genezing hinderen? Of zou dat ook bij operatie het geval kunnen zijn? Terecht wijzen de auteurs op het sterk verminderde vermogen een val te breken door de verstijving van de wervelkolom. Patiënten met de ziekte van Bechterew moeten in beweging blijven, maar lopen daarbij ook toenemende risico’s.

G.M. Dikkenberg