Defibrillatietechnieken bij aanhoudend ventrikelfibrilleren

In Nederland gebeurt het jaarlijks zo’n 8000 keer dat de diverse hulptroepen (ambulance, brandweer, politie, burgerhulpverleners) worden gealarmeerd voor iemand een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis (‘out-of-hospital cardiac arrests’, OHCA). In 49% van de gevallen betreft het een circulatiestilstand op basis van een ‘schokbaar ritme’ (ventrikelfibrilleren (VF) dan wel ventrikeltachycardie zonder output), zo blijkt uit nadere analyse van de resultaten uit vijf regio’s in ons land.1 Aan deze patiënten dient zo snel mogelijk een schok met een defibrillator te worden toegediend. Bij elke minuut vertraging neemt het percentage patiënten met een schokbaar beginritme namelijk af.

Defibrilleren volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad is bij een deel van de patiënten niet effectief. Vaak is er dan sprake van snel recidiverend VF na een effectieve schok. Soms is er sprake van refractair VF, waarbij de schok niet effectief is. Beide vormen gaan gepaard met een verminderde overlevingskans en meer complicaties na de reanimatie.

Huidig Europees reanimatieprotocol

In Nederland maken we gebruik van de reanimatierichtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad (NRR), die gebaseerd zijn op de protocollen van de Europese Reanimatieraad. Hierin wordt benadrukt dat borstcompressies van hoge kwaliteit en met minimale onderbreking, vroege defibrillatie en behandeling van de reversibele oorzaken van het grootste belang zijn. Voor de defibrillatie wordt geadviseerd om bij de eerste schok een minimale output van 150-200 J te gebruiken en daarna – als de schok niet succesvol was, opnieuw VF ontstaat of sprake is van refractair VF of een polsloze ventrikeltachycardie – de output te verhogen naar de maximale energie.2

Het toedienen van meerdere schokken direct na elkaar is volgens de richtlijn vooralsnog alleen aan de orde bij ‘witnessed’ VF (dat is ventrikelfibrillatie die begint terwijl de patiënt aan de monitor ligt). Geadviseerd wordt om in deze situatie drie schokken direct na elkaar toe te dienen, althans, als er bij korte ritmecontrole tussen de schokken door geen ritmecorrectie optreedt. Bij patiënten met refractair VF of ventrikeltachycardie zonder output raadt deze richtlijn momenteel nog af om meerdere schokken direct na elkaar toe te dienen; het advies is om in plaats daarvan een antiaritmicum als amiodaron toe te dienen. Het protocol vermeldt echter wel dat het te overwegen is om de positie van de pads aan te passen als de schokken niet succesvol zijn.2

Verbeteren van energieoverdracht bij een defibrillatie

Bij de standaarddefibrillatie worden twee pads aangebracht (anterieur en lateraal/mid-axillair), waarbij wordt geadviseerd bij de eerste schok minimaal 150 J toe te dienen en bij de daaropvolgende schokken 360 J – of de maximale output van de defibrillator –, met een pauze van steeds 2 minuten tussen elke schok.2 Volgens protocol wordt er dus bij de eerste schok met minder joules gedefibrilleerd dan bij de daaropvolgende schokken. Uit onderzoek naar defibrillatie bij atriumfibrilleren is echter gebleken dat een schok met een hogere output (> 200 J) effectiever is dan een schok met een output < 200 J (effectiviteit: 88 vs. 79%).3 Deze gegevens suggereren dat een schok met hogere energie in reanimatiesetting ook effectiever is dan een eenmalige of eerste schok met lagere energie; de cardiale schade die veroorzaakt wordt door defibrillatie met een hogere output lijkt te verwaarlozen.4

DOSE VF-studie

In de DOSE VF-studie werd het effect van dubbele sequentiële externe defibrillatie (DSED) en ‘vector change’-defibrillatie vergeleken met standaarddefibrillatie bij volwassen patiënten met refractair ventrikelfibrilleren buiten het ziekenhuis.5 De figuur laat de plaatsing van de pads bij deze defibrillatiestrategieën zien. Elders in het NTvG staat een beknopte weergave van de opzet en de resultaten van deze studie.6

Figuur

Drie defibrillatiestrategieën in de DOSE VF-trial

De DOSE VF-studie toont aan dat DSED – dat is het direct na elkaar toedienen van 2 schokken met 2 aparte defibrillatoren, zie figuur c – een significant beter resultaat geeft, zowel op de uitkomstmaat ‘overleving tot aan ontslag uit het ziekenhuis’ als op de terugkeer van de spontane circulatie en een goede neurologische toestand bij ontslag.7 Interne defibrillatoren die werden geïmplanteerd bij hoog-risicopatiënten hadden als standaardinstelling dat zij zo nodig 6 sequentiële schokken toedienden. Hierbij werd een toegevoegde effectiviteit gezien van elkaar opvolgende schokken als de eerste schok niet effectief was.

Uit deze studie blijkt ook dat de positie van de defibrillatiepads verschil maakt. De huidige richtlijn adviseert antero-laterale positionering (zie figuur a). In de DOSE VF-studie bleek het nuttig de vector aan te passen naar anterior-posterior als de eerst 3 schokken niet succesvol waren (‘vector change’-defibrillatie, zie figuur b).

Ook is gebleken dat de energieoverdracht verbetert door het aandrukken van de pads. Door het betere contact tussen de pads en de huid neemt de thoracale impedantie immers af. In een studie waarbij gelijkstroomschokken werden toegediend, nam de thoracale impedantie af als de pads handmatig werden aangedrukt met een kracht van ongeveer 6 kg per pad; hierbij kwam meer energie van de schok in het lichaam terecht.7 Hoewel dit mogelijk minder relevant is bij moderne bifasische schokken, kan het aandrukken van de pads toch worden overwogen. De risico’s zijn beperkt als het aandrukken op de juiste wijze gebeurt met gebruik van geschikte handschoenen, of door de pads aan te drukken met bijvoorbeeld losgekoppelde ‘paddles’, die gebruikt werden bij defibrillatie voordat de pads in zwang kwamen.

Een belangrijke kanttekening bij de DOSE VF-studie is dat de auteurs geen onderscheid maken tussen snel recidiverend VF – hetgeen zeer vaak voorkomt, bij circa 60% van de defibrillaties – en refractair VF.8 Daardoor is in het stuk onduidelijk wat de precieze bijdrage is van de dubbele sequentiële schok ten opzichte van een extra schok volgens het huidige protocol. Uit een eerdere studie bleek ook dat de timing van de dubbele sequentiële schok kritisch is: er mag niet minder dan 50 ms en niet meer dan 200 ms tussen de twee schokken zitten.9 Dit is praktisch onuitvoerbaar met een defibrillator in combinatie met een AED, maar ook met 2 aparte defibrillatoren zal dit buiten een onderzoeksetting zeer lastig uitvoerbaar zijn.

In de praktijk

Er zijn diverse technieken die de energieoverdracht en kans van slagen van een schok lijken te kunnen verbeteren, maar deze zijn in de praktijk niet allemaal even goed uitvoerbaar. We zetten de praktische kanten hier op een rijtje:

(a) Verandering van de defibrillatievector is in de praktijk goed uit te voeren. Uit de DOSE VF-studie blijkt dat deze techniek ook een betere overleving dan standaarddefibrillatie. ‘Vector change’-defibrillatie heeft al een plaats in het Europese protocol, maar gezien de studieresultaten zou deze techniek prominenter genoemd kunnen worden.

(b) De positionering van de pads bij de eerste schok blijft erg belangrijk. Daarbij dient er goed op gelet te worden dat de laterale elektrode echt mid-axillair zit en niet te veel naar anterieur, om de maximale energieafgifte aan het hart te bewerkstelligen.

(c) Verhoging van de energie van de eerste schok kan de kans verhogen dat de defibrillatie slaagt en de ritmestoornis beëindigd wordt.

(d) Het aandrukken van de pads tijdens de toediening van de schok zorgt voor een betere overdracht van energie. Dit is veilig voor de zorgverlener, mits deze zich houdt aan de reanimatierichtlijnen (waarvan stap 1 altijd zegt: check je eigen veiligheid).

Conclusie

Vooralsnog wordt dubbele sequentiële defibrillatie niet geadviseerd of meegenomen in de huidige reanimatieprotocollen. Het valt te overwegen om deze strategie in te zetten bij patiënten met refractair ventrikelfibrilleren, maar in de praktijk is dit moeilijk uitvoerbaar aangezien er twee aparte defibrillatoren nodig zijn. Daarnaast is het effect van de interventie te beperkt om verandering aan te brengen in een uitgebreid getraind reanimatieprotocol.