Decorticatie met CO2-laser; een doelmatig alternatief voor radiotherapie in de behandeling van T1a-carcinomen van de glottis

Onderzoek
K.M. Goor
H.F. Mahieu
C.R. Leemans
A.J.G.E. Peeters
J.A. Langendijk
M. van Agthoven
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1177-81
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Gegeven dat radiotherapie en endoscopische decorticatie door CO2-laserverdamping gelden als even effectief voor de behandeling van glottische T1a-carcinomen, vaststellen welke van de twee het doelmatigst is uit kostenoverwegingen.

Opzet

Retrospectieve analyse.

Methode

De integrale kosten van de beide behandelingen in de periode van het eerste contact in het Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, tot 2 jaar na de start van de behandeling werden berekend, op basis van de daadwerkelijke medische consumptie van 89 patiënten die in de periode 1995-1999 met curatieve opzet werden behandeld voor een glottisch T1a-carcinoom.

Resultaten

De totale kosten van de diagnose tot en met 2 jaar na de behandeling bedroegen respectievelijk € 7253,– voor radiotherapie en € 3864,– voor de CO2-laserdecorticatie, inclusief de kosten van diagnostiek en behandeling van een eventueel recidief of een goedaardige laryngeale afwijking, binnen de beschouwde periode. Het verschil was statistisch significant.

Conclusie

Radiotherapie was significant duurder dan CO2-laserdecorticatie. Derhalve was CO2-laserdecorticatie een doelmatig alternatief voor radiotherapie bij daarvoor geschikte patiënten met een glottisch T1a-carcinoom.

Inleiding

In Nederland wordt elk jaar bij ongeveer 750 patiënten een larynxcarcinoom vastgesteld.1 De glottische carcinomen in het stadium T1aN0M0 (dat is een tumor beperkt tot één stemplooi zonder lymfkliermetastasen of metastasen op afstand) wordt traditioneel behandeld met radiotherapie, maar de laatste jaren wordt steeds vaker gebruikgemaakt van endoscopische behandeling, meestal met een CO2-laser gekoppeld aan een operatiemicroscoop. De overleving van patiënten met dit type carcinoom is goed te noemen: de 5-jaarsoverleving ligt op ongeveer 95 (H.F.Mahieu, schriftelijke mededeling, 1999).2-18 In de landelijke richtlijn ‘Larynxcarcinoom’, opgesteld onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, wordt zowel radiotherapie als endoscopische decorticatie door CO2-laserverdamping genoemd als de behandeling van voorkeur voor glottische T1a-carcinomen.19 Onder decorticatie wordt hier verstaan: cordectomie type I of II volgens de classificatie van de European Laryngological Society. Daarbij is type I de resectie van het stemplooi-epitheel tot in de oppervlakkige laag van de lamina propria (die laag heet de ruimte van Reinke); type II is de resectie van het epitheel, de ruimte van Reinke en van het overige weefsel van de ware stemplooi waarbij de stemplooispier (M. vocalis) zoveel mogelijk gespaard blijft.20 De effectiviteit van beide behandelmethoden voor dit type carcinoom (afgemeten aan overleving, ziektevrije overleving en behoud van de larynx) is goed en verschilt niet tussen beide behandelmethoden (H.F.Mahieu, schriftelijke mededeling, 1999).2-18

In het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUMC), Amsterdam, is sinds 1991 veel ervaring opgedaan met CO2-laserdecorticatie.21 Bij patiënten voor wie deze behandeling geschikt is (namelijk patiënten met beperkte diepte-infiltratie van de tumor), wordt in dit centrum in principe voor CO2-laserdecorticatie gekozen, mede vanwege de voordelen voor de patiënt (korte behandeling en mogelijkheid van herhaling van de therapie of alsnog toepassen van radiotherapie bij een recidieftumor). Vanwege de korte behandelingsduur ten opzichte van radiotherapie werd verondersteld dat de CO2-laserdecorticatie een doelmatig alternatief zou kunnen zijn voor radiotherapie. Gezien het vele bewijs in de literatuur wat betreft de gelijke effectiviteit van beide behandelmethoden, volstaat dan een analyse van de kosten van de behandeling om tot een oordeel over een eventueel doelmatigheidsverschil te komen. Enkele eerdere kostenanalysen uit Noord-Amerika en België ondersteunen deze veronderstelling; echter, de daarin gerapporteerde kosten zijn niet zonder meer vergelijkbaar met die in de Nederlandse setting.22-25

In dit artikel wordt daarom verslag gedaan van een analyse die recent in het VUMC werd uitgevoerd naar de kosten van CO2-laserdecorticatie enerzijds en de kosten van radiotherapie anderzijds voor glottische carcinomen in stadium T1a.

patiënten en methoden

Patiënten

Als basis voor de analyse dienden de behandelingsgegevens van de achtereenvolgende patiënten die in de periode 1995-1999 in het VUMC werden behandeld voor een glottisch T1a-carcinoom met radiotherapie of CO2-laserbehandeling. Voor deze jaren werd gekozen vanwege de vergelijkbaarheid met de behandelingswijze anno 2003 en om een voldoende lange follow-up te bewerkstelligen.

Therapie

Radiotherapie werd lokaal geappliceerd tot een cumulatieve dosis van 6000 cGy, in 24 fracties van 250 cGy (5 dagen per week) op de Varian CLINAC 2300, een lineaire 6-MV-versneller (Varia Medical Systems Inc., Palo Alto, Calif., VS). Decorticatie werd verricht met Sharplan laserapparatuur (met ACU-spot micromanipulator; Laser Industries Ltd., Tel Aviv, Israël) met de lasermodus ingesteld op ‘super pulse’, repeterend met een aan-uittijd variërend van 0,1 tot 0,05 s. De geschatte energiedensiteit op de afwijking bedroeg 200-350 W/cm2.

CO2-laserverdamping werd bij de onderzochte patiëntenpopulatie met een glottisch T1a-carcinoom slechts uitgevoerd indien de diepte-infiltratie van de tumor beperkt was (blijkend uit verminderd, maar nog wel aanwezig mucosaal trillingspatroon tijdens videolaryngostroboscopisch onderzoek) en de gehele afwijking goed te overzien was bij microlaryngoscopie. Wanneer bij videolaryngostroboscopie geen mucosaal trillingspatroon kon worden waargenomen, hetgeen duidde op infiltratie in de M. vocalis, dan werd gekozen voor radiotherapie.

Kostenberekening

In de kostenberekening werd het instellingsperspectief gehanteerd:26 alleen de kosten gemaakt in het VUMC werden betrokken in de berekening. De kostenanalyse werd gebaseerd op de volledige ‘medische consumptie’ van de patiënten vanaf het eerste bezoek aan het VUMC tot en met 2 jaar na de start van de behandeling. Van belangrijke verrichtingen werden integrale kostprijzen berekend, die naast direct meetbare kosten een opslag bevatten voor kosten van diensten die geen directe relatie met de patiëntenzorg hebben, zoals kosten van stafafdelingen.27 De kosten werden uitgedrukt in euro's en waren gebaseerd op het prijsniveau van 1999.

Statistische analyse

Statistische analyse werd uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, versie 10.0. Alle resultaten worden weergegeven als gemiddelde waarden; verschillen werden als significant beschouwd bij p ? 5.

resultaten

Patiëntkenmerken

In de periode 1995-1999 werden in het VUMC 89 patiënten met curatieve opzet behandeld voor een glottisch T1a-carcinoom, van wie 35 met radiotherapie (30 mannen (85,7); gemiddelde leeftijd bij diagnose: 64,8 jaar) en 54 met CO2-laserdecorticatie (49 mannen (90,7); gemiddelde leeftijd: 66,5 jaar). De ziektespecifieke sterfte was in beide groepen 0 na de 2 jaren van beschouwing.

Kosten

De beschouwde periode vanaf het eerste bezoek tot 2 jaar na de start van de behandeling werd opgesplitst in 3 fasen: (a) de diagnosefase (vanaf de datum van het eerste bezoek tot aan de dag vóór het begin van de behandeling), (b) de fase van behandeling en (c) de fase van follow-up; deze begon op de eerste dag na het einde van de behandeling en duurde tot 2 jaar na het begin ervan of, indien eerder, tot het overlijden of tot het eerste bezoek waarop het vermoeden ontstond van een later bevestigd recidief. Wanneer zich een recidief openbaarde, werden de kosten in een aparte fase ingedeeld. De gemiddelde kosten in de eerste 3 fasen worden weergegeven in de tabel. De behandeling van een recidieftumor is hierbij niet inbegrepen; de tabel presenteert in feite de kosten van diagnostiek, succesvolle behandeling en maximaal 2 jaar ziektevrije follow-up.

Kosten van de diagnosefase

De diagnosefase duurde voor patiënten die werden behandeld met radiotherapie gemiddeld 45 dagen (mediaan: 40; uitersten: 20-112). Voor de patiënten die een CO2-laserdecorticatie ondergingen, duurde de diagnosefase gemiddeld 25 dagen (23; 2-70). Dat verschil kwam doordat 4 radiotherapiepatiënten in de diagnosefase moesten worden opgenomen voor het nemen van een biopt om tot een eenduidige diagnose te komen, terwijl deze opname bij 6 patiënten die werden behandeld met decorticatie plaatsvond in de behandelingsfase (daar de decorticatie in dezelfde zitting werd verricht als de biopsie). Dit leidde tot de hogere kosten van de diagnosefase in de radiotherapiegroep. Bij de met radiotherapie behandelde patiënten werd derhalve niet meer diagnostiek verricht; de hogere kosten werden geheel hierdoor veroorzaakt.

Kosten van de behandelingsfase

De kosten van radiotherapie bestonden uit de voorbereidingskosten, 24 radiotherapiezittingen en gemiddeld 4,88 controlebezoeken bij de radiotherapeut. De decorticatie gebeurde gedurende een opname van gemiddeld 3,56 dagen.

Kosten van de follow-upfase

In de follow-upfase bestonden de kosten uit controles bij de kno-arts en de radiotherapeut en uit het gebruik van de daarbij benodigde apparatuur. Gemiddeld werden de radiotherapiepatiënten 10,17 keer gecontroleerd door de kno-arts en 6,91 keer door de radiotherapeut. De patiënten die een decorticatie ondergingen, werden gemiddeld 10,31 keer gecontroleerd door de kno-arts.

Kosten bij een recidief

Bij 4 patiënten uit de onderzoeksgroep werd binnen de beschouwde 2-jaarsperiode een recidief geconstateerd; de kosten van diagnose en behandeling daarvan zijn niet opgenomen in de tabel. Van deze patiënten ondergingen er 2 primair radiotherapie. Zij werden nog binnen de beschouwde periode behandeld met respectievelijk een partiële en een totale laryngectomie. De recidieftumor van de 2 patiënten uit de decorticatiegroep werd bestraald, eveneens binnen de beschouwde periode. De gemiddelde kosten van de recidiefbehandeling (inclusief diagnostiek en follow-up tot het eerder beschreven eindpunt) bij patiënten die in eerste instantie radiotherapie ondergingen, bedroegen € 1035,–. De recidiefbehandeling van patiënten die primair een CO2-laserdecorticatie ondergingen, kostte gemiddeld € 262,– (beide bedragen berekend over alle respectievelijk 35 en 54 patiënten uit de oorspronkelijke onderzoeksgroepen).

Totale kosten

De tabel toont dat de totale gemiddelde kosten van diagnose, behandeling en ziektevrije follow-up tot maximaal 2 jaar na de start van de behandeling respectievelijk € 6218,– voor radiotherapie en € 3602,– voor CO2-laserdecorticatie bedroegen. Hierin werden inbegrepen de kosten van diagnostiek uitgevoerd in de follow-up ten behoeve van laryngeale afwijkingen die later niet maligne bleken. Wanneer de gemiddelde kosten van recidiefbehandelingen die werden uitgevoerd binnen de 2-jaarsperiode hierbij werden opgeteld (respectievelijk € 1035,– en € 262,–), bedroegen de totale gemiddelde kosten vanaf het eerste bezoek tot 2 jaar na de start van de behandeling respectievelijk € 7253,– voor radiotherapie (95-BI: 5735-8770) en € 3864,– voor CO2-laserdecorticatie (95-BI: 3430-4300); een significant verschil (Mann-Whitney-U-toets voor 2 onafhankelijke steekproeven).

beschouwing

In dit onderzoek werd een vergelijking gemaakt tussen de kosten van radiotherapie en CO2-laserdecorticatie voor de behandeling van het glottisch T1a-carcinoom, op basis van de veronderstelling dat men hiermee, vanwege het vele beschikbare bewijs over de gelijke effectiviteit van beide behandelingen, tot een oordeel over een eventueel verschil in de doelmatigheid zou kunnen komen. De analyse toonde aan dat de kosten van radiotherapie vanaf het eerste bezoek tot 2 jaar na het begin van de behandeling (€ 7253,–) significant hoger lagen dan die van CO2-laserdecorticatie (€ 3864,–). Gesteld kan daarom worden dat voor patiënten die daarvoor in aanmerking komen de CO2-laserdecorticatie een doelmatig alternatief is voor radiotherapie.

Een kanttekening bij deze analyse is dat de keuze voor één van beide behandelingen niet willekeurig totstandkwam, maar werd gemaakt op basis van de mate van infiltratie en de mogelijkheid tot endoscopische expositie van de tumor. Diepe tumorinfiltratie staat op zich een succesvolle CO2-laserbehandeling niet in de weg, maar vereist wel een uitgebreidere endoscopische resectie (chordectomie type III-V volgens de classificatie van de European Laryngological Society)20. Daar een uitgebreidere resectie een slechter functioneel resultaat met zich meebrengt, werd voor de hier bestudeerde patiëntengroep bij een diepe tumorinfiltratie in principe gekozen voor radiotherapie. Deze selectie kon niet worden vermeden, temeer daar het niet ethisch verantwoord zou zijn patiënten via een randomisatieproces de minder belastende laserbehandeling te onthouden. De invloed van deze selectie op onze kostenvergelijking was waarschijnlijk echter niet groot, daar het effect van beide behandelmethoden op de overleving vrijwel identiek is.2-18

In 4 eerdere buitenlandse publicaties vermeldt men de kosten van radiotherapie en behandeling met de CO2-laser voor kleine larynxcarcinomen; 3 van deze onderzoeken tonen eveneens hogere kosten voor radiotherapie; de kosten (in Amerikaanse dollars) hiervan ten opzichte van CO2-laserbehandeling lagen in deze analysen op respectievelijk $ 29.353,– versus $ 1893,–22, $ 39.000,– versus $ 15.000,–23 en in de verhouding van 316:17024 (geen prijsniveau vermeld). Het enige onderzoek waarin hogere kosten voor de CO2-laserbehandeling worden genoemd, is niet vergelijkbaar met het onze en de 3 andere analysen, omdat daarin 30 van de CO2-laserpatiënten postoperatief alsnog radiotherapie onderging.25 De verhouding tussen de kosten van radiotherapie enerzijds en CO2-laserdecorticatie anderzijds in onze analyse was te vergelijken met de verhouding in eerdergenoemde publicaties. De kosten in deze studies liggen echter in absolute zin hoger dan de kosten die wij berekenden, wat kan worden verklaard doordat kostprijzen tussen verschillende landen sterk kunnen verschillen. Desondanks kwamen 3 van de 4 studies tot de conclusie dat de CO2-laserbehandeling een kosteneffectieve behandelmethode is.22 23 25

conclusie

Onze op de daadwerkelijke medische consumptie van patiënten gebaseerde analyse wordt ondersteund door eerdere publicaties. Daarom concluderen wij dat de doelmatigheid van CO2-laserdecorticatie groter is dan van radiotherapie voor de behandeling van oppervlakkige glottische carcinomen in stadium T1a.

A.M.Snel, beheersfunctionaris KNO, mw.J.J.W.M.Janmaat, beheersfunctionaris Radiotherapie, en mw.M.G.T.Beentjes, hoofd medische codering, Vrije Universiteit Medisch Centrum, en mw.dr.C.A.Uyl-de Groot, wetenschappelijk onderzoeker, en dr.J.J.van Busschbach, wetenschappelijk onderzoeker, Institute for Medical Technology Assessment verleenden hulp bij het totstandkomen van deze studie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, Dijck JAAM van,editors. Incidence of cancer in the Netherlands 1996. Utrecht: Vereniging vanIntegrale Kankercentra; 2000.

  2. Chatani M, Matayoshi Y, Masaki N. Radiation therapy forlarynx carcinoma: long-term results of stage I glottic carcinoma.Strahlenther Onkol 1993;169:102-6.

  3. Cragle SP, Brandenburg JH. Laser cordectomy orradiotherapy: cure rates, communication, and cost. Otolaryngol Head Neck Surg1993;108:648-54.

  4. Delsupehe KG, Zink I, Lejaegere M, Bastian RW. Voicequality after narrow-margin laser cordectomy compared with laryngealirradiation. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:528-33.

  5. Franchin G, Minatel E, Gobitti C, Talamini R, Sartor G,Caruso G, et al. Radiation treatment of glottic squamous cell carcinoma,stage I and II: analysis of factors affecting prognosis. Int J Radiat OncolBiol Phys 1998;40:541-8.

  6. Inoue T, Inoue T, Chatani M, Teshima T. Irradiated volumeand arytenoid edema after radiotherapy for T1 glottic carcinoma. StrahlentherOnkol 1992;168:23-6.

  7. Kim RY, Marks ME, Salter MM. Early-stage glottic cancer:importance of dose fractionation in radiation therapy. Radiology 1992;182:273-5.

  8. Mahieu HF, Patel P, Annyas AA, Laan T van der. Carbondioxide laser vaporization in early glottic carcinoma. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 1994;120:383-7.

  9. Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, Cassisi NJ.Management of Tis, T1, and T2 squamous cell carcinoma of the glottic larynx.Am J Otolaryngol 1994;15:250-7.

  10. Myers EN, Wagner RL, Johnson JT. Microlaryngoscopicsurgery for T1 glottic lesions: a cost-effective option. Ann Otol RhinolLaryngol 1994;103:28-30.

  11. Nozaki M, Furuta M, Murakami Y, Izawa Y, Iwasaki N,Takahashi H, et al. Radiation therapy for T1 glottic cancer: involvement ofthe anterior commissure. Anticancer Res 2000;20:1121-4.

  12. Parsons JT, Greene BD, Speer TW, Kirkpatrick SA, BarhorstDB, Yanckowitz T. Treatment of early and moderately advanced vocal cordcarcinoma with 6-MV X-rays. Int J Radiat Oncol Biol Phys2001;50:953-9.

  13. Puxeddu R, Argiolas F, Bielamowicz S, Satta M, Ledda GP,Puxeddu P. Surgical therapy of T1 and selected cases of T2 glottic carcinoma:cordectomy, horizontal glottectomy and CO2 laser endoscopic resection. Tumori2000;86:277-82.

  14. Rosier JF, Grégoire V, Counoy H, Octave-Prignot M,Rombaut P, Scalliet P, et al. Comparison of external radiotherapy, lasermicrosurgery and partial laryngectomy for the treatment of T1N0M0 glotticcarcinomas: a retrospective evaluation. Radiother Oncol 1998;48:175-83.

  15. Smee R, Bridger GP, Williams J, Fisher R. Early glotticcarcinoma: results of treatment by radiotherapy. Australas Radiol2000;44:53-9.

  16. Spector JG, Sessions DG, Chao KS, Haughey BH, Hanson JM,Simpson JR, et al. Stage I (T1N0M0) squamous cell carcinoma of the laryngealglottis: therapeutic results and voice preservation. Head Neck1999;21:707-17.

  17. Steiner W. Results of curative laser microsurgery oflaryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 1993;14:116-21.

  18. Zeitels SM. Phonomicrosurgical treatment of early glotticcancer and carcinoma in situ. Am J Surg 1996;172:704-9.

  19. Hordijk GJ, Kaanders JHAM, redacteuren. Richtlijnlarynxcarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2000. p.94-9.

  20. Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, Brasnu D, Chevalier D,Friedrich G, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification bythe Working Committee, European Laryngological Society. Eur ArchOtorhinolaryngol 2000;257:227-31.

  21. Mahieu HF, Kooper DP, Leemans ChR.CO2-laserbehandeling; een effectieve en weinig belastendeendoscopische therapie voor kleine glottische larynxcarcinomen.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:886-90.

  22. Brandenburg JH. Laser cordotomy versus radiotherapy: anobjective cost analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:312-8.

  23. Myers EN, Wagner RL, Johnson JT. Microlaryngoscopicsurgery for T1 glottic lesions: a cost-effective option. Ann Otol RhinolLaryngol 1994;103:28-30.

  24. Foote RL, Buskirk SJ, Grado GL, Bonner JA. Hasradiotherapy become too expensive to be considered a treatment option forearly glottic cancer? Head Neck 1997;19:692-700.

  25. Grégoire V, Hamoir M, Rosier JF, Counoy H,Eeckhoudt L, Neymark N, et al. Cost-minimization analysis of treatmentoptions for T1N0 glottic squamous cell carcinoma: comparison between externalradiotherapy, laser microsurgery and partial laryngectomy. Radiother Oncol1999;53:1-13.

  26. Oostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Handleidingvoor kostenonderzoek, methoden en richtlijnprijzen voor economischeevaluaties in de gezondheidszorg. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen;2000.

  27. Agthoven M van, Ineveld BM van, Boer MF de, Leemans CR,Knegt PP, Snow GB, et al. The costs of head and neck oncology: primarytumours, recurrent tumours and long-term follow-up. Eur J Cancer2001;37:2204-11.

  28. Goor KM. Radiotherapie versusCO2-laserbehandeling voor de behandeling van het glottischlarynxcarcinoom. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam;2002.

Auteursinformatie

Erasmus Medisch Centrum, Institute for Medical Technology Assessment/Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Mw.drs.K.M.Goor en drs.M.van Agthoven, gezondheidszorgwetenschappers.

Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: prof.dr.H.F.Mahieu en prof.dr. C.R.Leemans, hoofd-halschirurgen; mw.A.J.G.E.Peeters, assistent-geneeskundige.

Afd. Radiotherapie: dr.J.A.Langendijk, radiotherapeut.

Contact drs.M.van Agthoven (vanagthoven@bmg.eur.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties