C02-laserbehandeling; een effectieve en weinig belastende endoscopische therapie voor kleine glottische larynxcarcinomen

Inleiding

De predilectieplaats van het kleine glottische (dat wil zeggen op het niveau van de ware stemplooi gelokaliseerde) larynxcarcinoom (Tis, T_Ia) is aan de vrije rand, op het voorste tweederde deel van de ware stemplooi. De tumor gaat uit van het bekledend plaveiselepitheel. Doordat er in de ware stemplooien nauwelijks sprake is van een lymfdrainagesysteem is de kans op regionale metastasering van een klein glottisch larynxcarcinoom vrijwel verwaarloosbaar. Patiënten met kleine glottische larynxcarcinomen hebben dan ook een gunstige prognose, zowel na chirurgische als na radiotherapeutische behandeling.1-10 De prognose met betrekking tot herstel van een normale stemgeving is niet altijd even gunstig en is afhankelijk van de behandelingsmethode die gekozen wordt.11-16

Alhoewel in vele landen de voorkeur gegeven wordt aan een chirurgische therapie, wordt in Nederland het kleine glottische larynxcarcinoom van oudsher door middel van bestraling behandeld, met als belangrijkste argument dat de stemresultaten na chirurgische behandeling beduidend slechter zijn. Een bestralingsbehandeling duurt, afgezien nog van de voorbereiding en de herstelperiode, ongeveer 6 weken. De resultaten die met radiotherapie behaald kunnen worden zijn goed; in de meeste onderzoeken bedraagt het lokaal-recidiefpercentage tussen 10 en 15. Van de patiënten met een lokaal recidief kan naar schatting 30 tot 40 alsnog behandeld worden met larynxsparende chirurgie (partiële verticale laryngectomie);17 de overige 60 tot 70 ondergaat een totale laryngectomie.

Uiteraard is het vroegtijdig stellen van de juiste diagnose belangrijk voor zowel de prognose als de therapiekeuze. Het vroege symptoom bij uitstek van een zich ontwikkelend larynxcarcinoom op glottisch niveau is heesheid, waarvoor gelukkig veel patiënten zich tijdig onder medische behandeling stellen. Toch blijkt het dan niet altijd eenvoudig om de juiste diagnose te stellen. Soms zijn er met het spiegelonderzoek van de larynx nog geen duidelijke afwijkingen waarneembaar, of er kan sprake zijn van premaligne afwijkingen die ook histologisch soms moeilijk van beginnende invasieve carcinomen te onderscheiden zijn.

Video-laryngostroboscopie

Met de ontwikkeling van de video-laryngostroboscopie is een uiterst gevoelige methode beschikbaar gekomen om kleine glottische larynxcarcinomen in een vroeg stadium op te sporen en om de mate van infiltratieve groei hiervan in te schatten.1819 Video-laryngostroboscopie maakt het mogelijk om het mucosale trillingspatroon van de stemplooien te inspecteren. Reeds geringe afwijkingen van het slijmvlies resulteren in een aantasting van dit trillingspatroon, vaak nog voordat de afwijkingen macroscopisch manifest zijn. Bovendien bestaat er een directe correlatie tussen de dieptegroei van de afwijkingen en de mate van verstoring van het slijmvliestrillingspatroon.20 Dit onderzoek, dat eenvoudig poliklinisch routinematig kan worden uitgevoerd, maakt het niet alleen mogelijk om glottische larynxcarcinomen vroegtijdig op te sporen, maar ook om patiënten met reeds behandelde glottische larynxcarcinomen nauwgezet te controleren. Eventuele recidieven kunnen zo in een vroeg stadium ontdekt worden.20

Behandeling met CO₂-laserverdamping.

Met video-laryngostroboscopisch onderzoek kunnen patiënten worden geselecteerd met een klein glottisch larynxcarcinoom dat in aanmerking komt voor weefselsparende chirurgische behandeling door middel van endoscopische CO₂-laserverdamping.21 Het gaat om patiënten met relatief geringe tumorinfiltratie in de ware stemplooi. De genoemde behandeling vindt in één zitting plaats, is weinig belastend en kan in dagbehandeling worden uitgevoerd. Ze wordt sedert enkele jaren in onze kliniek toegepast als therapie van eerste keuze.

In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met endoscopische CO₂-laserverdamping als alternatief voor een bestralingsbehandeling bij patiënten met een klein glottisch larynxcarcinoom.

PatiËenten en methoden

Bij 46 patiënten (42 mannen en 4 vrouwen) werd een klein glottisch larynxcarcinoom gediagnosticeerd, dat op basis van video-laryngostroboscopisch onderzoek geschikt geacht werd voor endoscopische CO₂-laserverdamping (tabel). Bij 29 patiënten ging het om een glottisch larynxcarcinoom in stadium T_Ia (de toevoeging ‘a’ wil zeggen: beperkt tot één stemband) en bij 17 om een glottisch carcinoma in situ (Tis). De gemiddelde leeftijd bedroeg 64 jaar (uitersten: 35-82 jaar). Alle patiënten werden na het ondergaan van de eenmalige endoscopische behandeling ten minste 24 maanden gevolgd.

Selectiecriteria

Dit waren de criteria waaraan patiënten moesten voldoen om voor een dergelijke behandeling in aanmerking te komen:

– Wat de oppervlakkige uitbreiding betrof, diende een plaveiselcelcarcinoom beperkt te blijven tot 1 ware stemplooi en dienden de voorste commissuur en de processus vocalis van het arytenoïd vrij te blijven (figuur 1 geeft een schematisch overzicht); een carcinoma in situ diende beperkt te blijven tot het glottische niveau, maar betrokkenheid van de voorste commissuur, de processus vocalis van het arytenoïd of de contralaterale stemplooi was geen contra-indicatie voor de behandeling.

– Wat de uitbreiding in de diepte betrof, werd CO₂-laserverdamping toegepast in alle gevallen van carcinoma in situ; bij plaveiselcelcarcinomen werd deze behandeling alleen toegepast wanneer video-laryngostroboscopisch onderzoek nog een slijmvliestrillingspatroon liet zien. Het slijmvliestrillingspatroon mocht wel verminderd of partieel opgeheven zijn, als teken van beperkte diepte-infiltratie.

Voorts was het essentieel dat bij de microlaryngoscopie de gehele afwijking goed in zicht gebracht kon worden. Wanneer dit niet lukte, werd afgezien van endoscopische CO₂-laserbehandeling en werd alsnog voor bestralingsbehandeling gekozen.

Behandeling

De behandeling werd uitgevoerd met behulp van een Sharplan-CO₂-laser (type 730A, 1040 en 1080; Laser Industries Ltd., Tel Aviv, Israël), met de lasermodus ingesteld op ‘super pulse’, repeterend met een aan-uittijd variërend van 0,2-0,2 s tot 0,05-0,05 s. De laserspot werd uit-focus gebruikt met een spotdiameter van circa 2 mm en een output-vermogen tussen de 4 en 7 W. De geschatte energiedensiteit op de afwijking bedroeg tussen de 200 en 350 Wcm².

De uitgebreidheid en de diepte van de verdamping waren afhankelijk van de preoperatieve stroboscopische bevindingen en van het peroperatieve microlaryngoscopische beeld. In gebieden van minimale vermindering van het stroboscopische trillingspatroon werd niet verder verdampt dan tot in de ruimte van Reinke (zie figuur 1); in gebieden met een sterk verminderd slijmvliestrillingspatroon was het noodzakelijk dieper te verdampen, en wel tot aan de diepere elastische en collagene vezels van de lamina propria. Met behulp van peroperatieve identificatie van deze vezels door de operatiemicroscoop kon de diepte van de verdamping worden bepaald en kon worden aangegeven wanneer gezonde weefsellagen waren bereikt. Na de operatie kregen alle patiënten 48 h stemrust.

Follow-up

Patiënten werden nauwgezet gecontroleerd op de polikliniek met behulp van video-laryngostroboscopie (figuren 2 en 3). De eerste 2 jaren na behandeling vond dit onderzoek om de 6 tot 8 weken plaats, daarna werd de periode tussen de controles langer. Bij ieder controlebezoek vroeg men de patiënt uitvoerig naar de subjectieve beleving van de stemkwaliteit.

Aangezien recidieven van glottische larynxcarcinomen zich meestal binnen 2 jaar openbaren, leek deze groep van 46 patiënten met een follow-up-duur van ten minste 2 jaar een goede populatie te vormen voor een onderzoek naar de effectiviteit van CO₂-laserverdamping van kleine glottische larynxcarcinomen.

Resultaten

Bij de 46 patiënten werden geen complicaties gezien van de CO₂-laserverdamping, noch op korte, noch op lange termijn. Gemiddeld werden de 46 patiënten 61 maanden (24-90) gevolgd. Er overleden 4 patiënten 3-6 jaar na de CO₂-laserverdamping als gevolg van andere oorzaken dan larynxmaligniteit (coloncarcinoom, pancreascarcinoom, cerebrovasculair accident en chronische obstructieve longziekte). Bij geen van allen werden tijdens de laatste controle aanwijzingen voor laryngeale afwijkingen gevonden. Van de patiënten kregen 3 een recidief (6): bij 2 ging het om een recidiefplaveiselcelcarcinoom; bij de andere patiënt, die oorspronkelijk wegens een carcinoma in situ behandeld was, werd wederom carcinoma in situ aangetoond. De recidieven openbaarden zich tussen de 12 en 24 maanden. De patiënt met het recidief van carcinoma in situ kon wederom met de CO₂-laser behandeld worden en bleef gedurende 30 maanden follow-up vrij van laryngeale afwijkingen. De overige twee patiënten met een recidief werden radiotherapeutisch behandeld; de ene patiënt bleef gedurende meer dan 4 jaar follow-up tumorvrij, de andere was nog slechts zeer kort in follow-up.

Bij alle patiënten bleef de larynx behouden met behulp van de beschreven strategie (CO₂-laserverdamping met de mogelijkheid radiotherapie toe te passen bij een eventueel recidief). Bij geen van de patiënten openbaarde zich tijdens de follow-up-periode een halskliermetastase of een metastase op afstand.

Het postoperatieve herstel van de stemgeving werd binnen 4 tot 6 weken bereikt. Bij de laatste controle gaven 41 patiënten (89) aan dat de stem normaal of bijna normaal was. Door 5 patiënten (11) werden geringe stemproblemen gemeld die niet tot beperkingen in het sociale verkeer leidden. Ernstige dysfonie of afonie kwam niet voor; ook waren er geen slik- of ademhalingsproblemen.

Beschouwing

Aan welke behandeling de voorkeur moet worden gegeven bij kleine glottische larynxcarcinomen is een onderwerp van discussie. Voorstanders van een chirurgische behandeling die bestaat uit een totale of gedeeltelijke resectie van de ware stemplooi (chordectomie) – hetzij uitwendig via een laryngofissuurbenadering, hetzij endoscopisch met of zonder CO₂-laser – benadrukken hierbij de lasten die een patiënt zowel op korte als lange termijn van een bestralingsbehandeling ondervindt en de relatief hoge kosten die een bestralingsbehandeling zowel direct als indirect met zich meebrengt.1922

De voorstanders van een radiotherapeutische behandeling benadrukken het stemsparende karakter ervan. In meerdere onderzoeken is inderdaad vast komen te staan dat de stemresultaten na radiotherapie beter zijn dan na totale of gedeeltelijke resectie van de ware stemplooi.1215 Ook het in geval van carcinoma in situ frequent toegepaste ‘strippen’ (het met paktang en schaar verwijderen van het slijmvlies van de ware stemplooi) leidt niet zelden tot aanzienlijke stemproblemen als gevolg van verlittekening in de lamina propria. Onderzoeken waarin de resultaten van radiotherapie en CO₂-laserverdamping wat de stemgeving betreft met elkaar vergeleken worden, zijn tot dusverre niet verricht. Overigens zijn de genezingspercentages voor de glottische larynxcarcinomen in stadium T_Ia zowel met chordectomie als met radiotherapie zonder meer goed: ze variëren van 85 tot meer dan 90. Het in onze patiëntengroep met behulp van de CO₂-laserverdamping behaalde genezingspercentage van 94 na een poliklinische follow-up-duur van minstens 2 jaar (gemiddeld 5 jaar) was hiermee vergelijkbaar. Dit betekent dat wat betreft de kleine glottische larynxcarcinomen met de eenmalige, weinig belastende endoscopische CO₂-laserverdamping resultaten te behalen zijn die ten minste even goed zijn als die welke worden bereikt met een 5 tot 6 weken durende intensieve bestralingsbehandeling met een dosis van 6000 cGy en meer. Wanneer de voorbereidingsperiode van de radiotherapie en de fase van herstel voordat de ergste lasten van de bestralingsmucositis zijn afgenomen worden meegeteld, is een patiënt die radiotherapeutisch behandeld wordt minstens 3 maanden belemmerd in zijn dagelijks functioneren. Daarnaast kent de bestralingsbehandeling ook incidenteel morbiditeit op lange termijn (onder andere larynxoedeem, larynxfibrose, radiochondronecrose en chronische aspiratie).

Daar de genezingspercentages na CO₂-laserverdamping goed zijn, de stemresultaten beter lijken te zijn dan na radiotherapie en zich bovendien geen restverschijnselen of complicaties van de CO₂-laserverdamping hebben voorgedaan, dient onzes inziens primaire radiotherapeutische behandeling van kleine glottische larynxcarcinomen met geringe infiltratie beschouwd te worden als een overbehandeling. Radiotherapie kan beter worden gereserveerd voor de behandeling van eventuele recidieven die niet opnieuw met de CO₂-laser behandeld kunnen worden. Verwacht mag worden dat met de beschreven behandelingsstrategie, in deze met behulp van laryngostroboscopie geselecteerde patiëntengroep, uiteindelijk bij meer patiënten een functionerende larynx behouden kan blijven dan het geval zou zijn geweest wanneer eerst voor radiotherapie was gekozen en een recidief door middel van laryngectomie behandeld had moeten worden. Voorwaarde voor goede resultaten met de CO₂-laserverdamping is dat de behandelend KNO-artshoofd-halschirurg behalve in het gebruik van de CO₂-laser ook bedreven is in het interpreteren van de video-laryngostroboscopische beelden.