De zorg in momentopnames

Opinie
Jan Kluytmans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9063
Abstract
Download PDF

artikel

De kwaliteit van de gezondheidszorg staat in toenemende mate in de belangstelling. Om deze kwaliteit te verbeteren is het belangrijk zicht te hebben op het verloop en de uitkomst van het zorgproces. In de moderne gezondheidszorg is dit echter niet meer vanzelfsprekend. De individuele arts-patiëntrelatie is bij veel zorgprocessen vrijwel verdwenen. Als voorbeeld schets ik een recente casus.

Casus

Een 76-jarige vrouw ontwikkelt een griepachtig beeld met gastro-intestinale klachten, waarvoor zij 2 maal contact heeft met de huisarts; dit is beide keren een andere huisarts. Na 2 weken ontstaan hartritmestoornissen, waarbij patiënte collabeert. Zij wordt in het ziekenhuis opgenomen op de afdeling Cardiologie. De hartritmestoornissen berusten op een verstoring van de elektrolytenbalans, waarvoor onder andere een kaliumchloride-infuus wordt voorgeschreven. Na 4 dagen wordt patiënte ontslagen uit het ziekenhuis.

Thuis verslechtert de situatie: patiënte heeft last van toenemende misselijkheid en een pijnlijke arm. Een waarnemend huisarts schrijft een anti-emeticum voor. Na 3 dagen ontwikkelt patiënte koorts en een warme, rode, pijnlijke arm. Een familielid neemt contact op met de cardioloog, die aanraadt om naar de Spoedeisende Hulp te komen. Hier wordt patiënte door de internist gezien. Er is sprake van een flebitis van de infuusopening met een stolsel in de bloedvaten en een productieve wond in de elleboogplooi (figuur 1); uit de wond wordt Staphylococcus aureus gekweekt. Voor de infectie wordt patiënte behandeld met flucloxacilline per infuus. Na 6 dagen is zij voldoende hersteld om thuis met orale antibiotica verder behandeld te worden. Patiënte is nog langdurig verzwakt en niet in staat om de gebruikelijke dagelijkse handelingen te verrichten. Tijdens het herstel wordt nog verschillende keren een huisarts geconsulteerd.

In dit zorgproces zijn ten minste 4 verschillende huisartsen betrokken, van wie slechts één huisarts meer dan één contact had. In het ziekenhuis verblijft patiënte op 3 verschillende afdelingen en zijn zowel de cardioloog, de internist en diverse arts-assistenten betrokken. Een relatief eenvoudige aandoening wordt gecompliceerd door een potentieel levensbedreigende complicatie. Deze complicatie wordt in een vroege fase onderkend en adequaat behandeld, maar heeft toch een aanzienlijke impact op het welbevinden van patiënte en brengt substantiële kosten met zich mee. Het is onwaarschijnlijk dat de zorgverleners op de afdeling waar deze vermijdbare complicatie ontstond weet hebben van deze situatie en ze kunnen er dus ook geen lering uit trekken. Het illustreert de versnippering van het zorgproces in zowel de eerste als tweede lijn, waarbij zicht op de uitkomsten van eerdere handelingen niet meer vanzelfsprekend aanwezig is. Het zorgproces is opgebouwd uit momentopnames, of ‘snapshots’, van wisselende lengte en met wisselend perspectief.

Maat voor kwaliteit van zorg

Zorggerelateerde infecties zijn een van de belangrijkste en meest frequente complicaties in de moderne gezondheidszorg. Deze infecties zijn voor een belangrijk deel vermijdbaar en de incidentie ervan is een goede maat voor de algemene kwaliteit van zorg. Het betrouwbaar meten van het vóórkomen van zorggerelateerde infecties is echter nog niet zo eenvoudig. Incidentiemetingen zijn betrouwbaar, maar kosten relatief veel tijd. Om de uitkomsten te kunnen duiden is het bovendien nodig om relevante patiënt- of proceduregebonden determinanten mee te nemen.

Om snel een inschatting te kunnen maken over het vóórkomen van zorggerelateerde infecties worden vaak prevalentiemetingen gedaan. Deze metingen hebben echter de nodige beperkingen. Zo werd eerder in het NTvG gewezen op het optreden van zorggerelateerde infecties na ontslag uit het ziekenhuis.1 De auteurs wijzen hierbij op de resultaten van een landelijk surveillanceproject waarin een sterke daling van de prevalentie van zorggerelateerde infecties werd gevonden.2 Van 2007-2013 daalde de prevalentie van zorggerelateerde infecties van 7,8 naar 3,2%. Dit is een spectaculair resultaat, waar echter de nodige vraagtekens bij te stellen zijn.

Zo weten we dat in dezelfde periode de opnameduur in de Nederlandse ziekenhuizen steeds korter is geworden. De invloed hiervan wordt bijvoorbeeld gezien bij de metingen van het antibioticagebruik in ziekenhuizen, zoals weergegeven in de rapportage van Nethmap.3 Hier is het antibioticagebruik, uitgedrukt in ‘defined daily dose’ (DDD) per 100 opnames, van 2007-2012 afgenomen, terwijl het aantal DDD per 500 opnamedagen in dezelfde periode juist is toegenomen (figuur 2). De auteurs passen een correctie toe door zorggerelateerde infecties bij opname mee te nemen in hun analyse.1 Ruim een derde van deze infecties worden pas bij heropname vastgesteld. De voorgestelde aanpassing zal de onnauwkeurigheid van de meting dus verminderen, maar het is de vraag of dit voldoende is.

Vertekend beeld

Hiervoor zijn verschillende argumenten op te voeren. Ten eerste leiden niet alle infecties tot een heropname. Ten tweede moet de heropname volgens de definities binnen 48 h plaatsvinden om de infectie als ‘zorggerelateerde infectie’ te mogen classificeren. De infectie in de eerder beschreven casus zou dus niet als zorggerelateerde infectie geregistreerd worden. Het is niet duidelijk hoe groot het effect is van deze tijdsbeperking in de definitie. De bevinding dat twee derde van de zorggerelateerde infecties bij heropname wondinfecties zijn, is waarschijnlijk niet geheel toevallig, omdat de termijn van 48 h niet geldt voor wondinfecties.

De termijn speelt ook aan de voorkant een rol. Zorggerelateerde infecties kunnen per definitie niet worden vastgesteld tijdens de eerste 48 h van de initiële opname. Patiënten die zich in deze periode bevinden – en dus niet ‘at risk’ zijn – worden ten onrechte wel meegenomen in het prevalentieonderzoek. Dit leidt tot een vertekend beeld en maakt een duiding van de trend in de tijd niet betrouwbaar.

Ten slotte is het niet duidelijk hoe de mix van deelnemende ziekenhuizen zich in de jaren ontwikkeld heeft. De patiëntenpopulatie in academische, topklinische en algemene ziekenhuizen is wezenlijk anders met belangrijke verschillen voor het risico op het ontwikkelen van een zorggerelateerde infectie. Om een trend in de tijd te kunnen duiden moet gecorrigeerd worden voor de verschillen in de samenstelling van de patiëntenpopulatie (‘case mix’) die zijn opgetreden, wat niet gebeurt.

Conclusie

De zorg is aan sterke veranderingen onderhevig, waardoor professionals steeds vaker betrokken zijn bij slechts een klein gedeelte van het zorgproces. Ze maken als het ware een momentopname, een snapshot, van de patiënt. Tegelijkertijd worden de zorgprocessen steeds ingewikkelder en de patiënten steeds kwetsbaarder. Een goed kwaliteitssysteem heeft zicht op het gehele zorgproces en koppelt de uitkomsten terug aan de professionals die dit proces beïnvloeden. Prevalentieonderzoeken leveren een momentopname en hebben een behoorlijk aantal beperkingen. Als deze beperkingen niet voldoende onderkend worden, kunnen ze ten onrechte een gevoel van schijnveiligheid geven.

Het zou beter zijn om patiënten prospectief te volgen gedurende het zorgproces. Met de mogelijkheden die digitalisatie en moderne communicatie bieden zou dit grotendeels geautomatiseerd kunnen worden. Dit gebeurt nu niet of nauwelijks. Zorginstellingen geven onvoldoende of geen prioriteit aan deze ontwikkelingen en bij ontslag of overplaatsing van een patiënt ontstaan belemmeringen vanuit de regelgeving over privacy. Dit alles maakt dat we op dit moment onvoldoende zicht hebben op de kwaliteit van de meeste zorgprocessen en deze informatie dus ook niet kunnen aanwenden om de kwaliteit te verbeteren. We zullen het voorlopig moeten doen met momentopnames. Die moeten dan wel van voldoende kwaliteit zijn om een goed beeld te kunnen vormen.

Literatuur
  1. Hopmans TEM, Smid EA, Wille JC, de Greeff SC. Zorggerelateerde infecties bij heropname. 1 op de 3 ziekenhuisinfecties is gerelateerd aan eerdere opname. Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159:A8404.

  2. Smid EA, Hopmans TEM, de Greeff SC, Koek MBG. Daling van de prevalentie van zorginfecties in ziekenhuizen. Infectieziekten Bulletin. 2013;24:251-2.

  3. NethMap 2014. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in The Netherlands in 2013. Rotterdam: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid; 2014.

Auteursinformatie

Amphia Ziekenhuis, Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie, Breda; Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie, Tilburg; en UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht.

Contact Prof.dr. J. Kluytmans, arts-microbioloog (jankluytmans@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Jan Kluytmans ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties