De Infectierisicoscan in de praktijk

Inleiding

In ziekenhuizen en verpleeghuizen komen zorggerelateerde infecties relatief vaak voor. Ze brengen ongemak en kosten met zich mee voor de patiënt, de zorginstelling en de maatschappij. Men verwacht in de nabije toekomst een toename van dit soort infecties omdat de groep kwetsbare patiënten steeds groter wordt en omdat de resistentie tegen antibiotica snel toeneemt.1 Bij gelijkblijvende inspanningen zal het probleem groter worden; het is dan ook nodig de inspanningen ten aanzien van infectiepreventie en antibioticagebruik in ziekenhuizen en verpleeghuizen te intensiveren.2,3 De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft daar enige jaren geleden al op aangedrongen.4 Omdat het onderliggende probleem echter ‘onzichtbaar’ is, is het in de praktijk moeilijk de kwaliteit van de infectiepreventie in een instelling transparant te maken en daarin structurele verbeteringen door te voeren.

In het Amphia Ziekenhuis in Breda is de Infectierisicoscan (IRIS) ontwikkeld, een methode waarmee een aantal kernparameters op een objectieve en gestandaardiseerde manier kan worden gemeten en gevisualiseerd, zodat zorgprofessionals een handvat krijgen om die gericht te verbeteren. De gemeten variabelen zijn de hoekstenen van infectiepreventie en kunnen objectief worden getoetst op alle klinische afdelingen.

In dit artikel beschrijven we de IRIS-methodiek, de toepassing ervan en een aantal reeds behaalde resultaten in een ziekenhuis, een verpleeghuis en een revalidatiekliniek.

Methode

Met de IRIS wordt per ziekenhuis- of verpleeghuisafdeling een grafische weergave van de stand van zaken op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik gegeven. Die weergave omvat een risicoprofiel van de patiëntenpopulatie en een verbeterplot (figuur 1). Tabel 1 geeft een overzicht van de gebruikte variabelen, meetmethoden, uitkomstmaten en risicostratificatie.

Risicoprofiel

Het risicoprofiel toont de kwetsbaarheid van de patiëntenpopulatie en omvat 4 variabelen: (a) de verwachte mortaliteit van comorbide aandoeningen, bepaald volgens de schaal van McCabe (in ziekenhuizen), of de zorgafhankelijkheid volgens de schaal van Katz (in verpleeghuizen);5 (b) het gebruik van invasieve hulpmiddelen zoals urethrakatheters of intraveneuze katheters; (c) het gebruik van antibiotica; en (d) rectaal dragerschap van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), in casu ‘extended’-spectrum-bètalactamase(ESBL)-producerende bacteriën (zie tabel 1). Van deze persoonsgerelateerde variabelen wordt één of meerdere puntprevalentie onderzoeken uitgevoerd waarin alle patiënten of cliënten (hierna voor de eenvoud aangeduid als ‘patiënten’) op de afdeling of in de instelling worden geïncludeerd. In een IRIS worden per eenheid minimaal 50 patiënten geïncludeerd.

Het prevalentieonderzoek werd uitgevoerd door een deskundige infectiepreventie (DIP) volgens het nationale surveillanceprotocol voor ziekenhuizen (PREZIES) dan wel verpleeghuizen (SNIV).6,7 De DIP bekeek alle patiëntendossiers en overlegde indien nodig met de direct verzorgende of met de behandelend arts. Van alle patiënten werd feces verzameld of een perianale uitstrijk afgenomen, en met een kweek werd gecontroleerd op de aanwezigheid van specifieke ESBL-producerende bacteriën conform de richtlijnen van de NVMM.8,9

Verbeterplot

De verbeterplot toont 7 proces- en uitkomstmaten waarop de zorgprofessional of de organisatie invloed kan uitoefenen. Deze informatie werd verzameld door de DIP of door een getrainde verpleegkundige, en genoteerd op gestandaardiseerde registratieformulieren. Op de IRIS worden deze bevindingen vertaald in een risicostratificatie van 3 niveaus en grafisch weergegeven met een kleurcode (groen-oranje-rood). De afkappunten voor de risicostratificatie zijn gebaseerd op de nationale prevalentiesurveillance, op de wetenschappelijke literatuur of, als er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn, op basis van de mening van experts.10-13 De 7 variabelen werden als volgt bepaald (zie tabel 1 en figuur 1).

Verspreiding van ESBL Op basis van de screeningskweek, moleculaire typering en epidemiologisch onderzoek werd bepaald of er sprake was van klonale verspreiding.14,15 Verspreiding werd geacht aangetoond te zijn wanneer er binnen 1 epidemiologische eenheid ≥ 2 ESBL-producerende bacteriën aangetoond werden van dezelfde species, met hetzelfde resistentiegen en met een identieke typering.

Gebruik van invasieve hulpmiddelen Voor alle patiënten bij wie een urethrakatheter, suprapubische katheter, intraveneuze katheter (inclusief waaknaald) of centraal-veneuze katheter was aangelegd, beoordeelde de onderzoeker aan de hand van een gestandaardiseerde beslisregel of de indicatiestelling op het moment van de meting juist was.7,14 Bij twijfel over de juistheid overlegde de onderzoeker met de behandelaar.

Gebruik van systemische antibiotica Voor alle patiënten die antimicrobiële therapie kregen, beoordeelde de onderzoeker op basis van het lokale formularium de indicatie, de keuze van het antibioticum en de toedieningswijze.14,16 Analyse van de resultaten van de prevalentiemetingen kan aangrijpingspunten opleveren voor structurele verbeteringen die verder gaan dan de behandeling van de individuele patiënt, bijvoorbeeld een programma om te switchen van intraveneuze naar orale toediening of om een programma gericht op een specifiek antibioticum.17 Dit maakt de IRIS geschikt voor toepassing binnen een ‘antimicrobial stewardship’-programma.

Omgevingsverontreiniging Als maat voor de kwaliteit van schoonmaak op de afdeling werd de hoeveelheid adenosinetrifosfaat (ATP), organisch materiaal, gemeten op een aantal vooraf bepaalde voorwerpen en oppervlakten (tabel 2).14,18 De ATP-meter geeft een uitslag in ‘relative light units’ (RLU). Het aantal RLU van ieder voorwerp werd omgezet in een score: < 1500 RLU = 0 punten; 1500-3000 RLU = 1 punt; 3000-10.000 RLU = 2 punten; > 10.000 RLU =3 punten. De totaalscore per afdeling werd in de verbeterplot weergegeven als ‘schoon’, ‘licht vervuild’ of ‘vervuild’. De afkappunten zijn weergegeven in tabel 1.

Naleving van handhygiëne Tijdens rechtstreekse observaties van verpleegkundige handelingen noteerde de onderzoeker of handdesinfectie werd toegepast op de 5 momenten die zijn gedefinieerd door de WHO.10 Om reproduceerbare en betrouwbare cijfers te krijgen werden minimaal 200 observaties gedaan.

Naleving van kledingreglement De zorgverleners op de afdeling werden geobserveerd en beoordeeld op naleving van het reglement inzake kleding en sieraden.14

Randvoorwaarden voor infectiepreventie De onderzoeker controleerde de aanwezigheid en beschikbaarheid van 10 randvoorwaarden voor infectiepreventie (tabel 3).14

In verpleeghuizen werd daarnaast gecontroleerd op de aanwezigheid en beschikbaarheid van 20 nationale infectiepreventierichtlijnen op de afdeling (tabel 4).

Terugkoppeling

Het risicoprofiel en de verbeterplot werden teruggekoppeld aan het management van de verpleegafdeling of instelling. Het management zelf is verantwoordelijk voor de verspreiding van de resultaten binnen de afdeling of instelling, en voor het opstarten van verbeteracties. De afdeling Infectiepreventie heeft tijdens het verbetertraject een adviserende en coachende rol, maar de verantwoordelijkheid ligt bij de afdeling.

Een verbeterplan zal zowel rekening houden met de verbeterplot als met het risicoprofiel: binnen een kwetsbare populatie met een hoog risicoprofiel heeft de beheersing van infectierisico’s een hogere prioriteit. Zo geeft de combinatie van verbeterplot en risicoprofiel richting aan de prioritering en inhoud van de verbeteracties.

Resultaten

IRIS in een ziekenhuis

In de periode 2013-2015 werd de IRIS geïmplementeerd op 5 afdelingen van het Amphia Ziekenhuis, binnen 5 verschillende medische specialismen. Op iedere afdeling werden 3 IRIS-cycli uitgevoerd met tussenpozen van 6-8 maanden. De patronen op de verbeterplots van de verschillende afdelingen verschilden sterk, maar de gemene deler was een te hoge omgevingscontaminatie (figuur 2). Op basis van de scans werden verbeteracties doorgevoerd die aantoonbaar resultaat hadden. Met name de naleving van de handhygiëne verbeterde duidelijk, van gemiddeld 43 naar 66% (p < 0,001), en het gemeten ATP-niveau nam significant af (p < 0,001); dit duidt op een schonere omgeving.

Van de 439 gemonitorde patiënten waren er 16 drager van een ESBL-producerende bacterie (3,6%) en bij slechts 2 patiënten werd 1 identieke bacterie teruggevonden. Andere bijzonder resistente bacteriën, zoals carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae, werden niet aangetoond. Op het gebied van antibioticagebruik was geen verbetering waarneembaar.

IRIS in verpleeghuizen

In 19 Brabantse verpleeghuizen werd de IRIS uitgevoerd. De scans toonden grote verschillen in de infectiepreventiestatus, met wederom als gemene deler soms aanzienlijke verontreiniging van de omgeving. Ook voorzieningen voor handhygiëne en de gescheiden stromen voor schoon en vuil ontbraken op veel afdelingen.

De opvallendste bevinding betrof de grote verschillen in ESBL-dragerschap: de gemiddelde prevalentie was 11%, met uitersten van 0-21%. In 1 verpleeghuis toonde de scan een grote uitbraak aan, waarbij meer dan 21 bewoners op verschillende afdelingen besmet bleken met identieke Escherichia coli type ST131.15

IRIS in een revalidatiekliniek

Dat een hoge prevalentie van BRMO niet per se het gevolg is van verspreiding, werd bevestigd in een revalidatiekliniek waar 12 van de 71 gemonitorde patiënten (17%) drager bleken van ESBL-producerende bacteriën. De moleculaire typering toonde echter aan dat alle ESBL-producerende bacteriën verschillend waren. Er was dus geen sprake van verspreiding tussen cliënten. In deze kliniek waren de scores op de IRIS-verbeterplot bijzonder goed. De verontreiniging van de omgeving was minimaal en ook de randvoorwaarden en protocollen waren op orde.

Implementatie

De tijd die een IRIS in beslag nam, bleek afhankelijk van de grootte, de setting en de wijze waarop de patiëntendossiers georganiseerd waren. Een volledige IRIS op een ziekenhuisafdeling met 50 bedden en elektronische patiëntendossiers kostte ongeveer 5 dagen, waarvan 3 voor de metingen en 2 voor analyse en terugkoppeling. Voor een IRIS in een verpleeghuis met 100 bewoners moesten we rekening houden met 1 dag voor de voorbereiding en het uitvoeren van het prevalentie onderzoek, 1 dag voor de overige audits en 1 dag voor de analyse en terugkoppeling. Bij deze tijdsinvestering moest de benodigde tijd voor minimaal 200 handhygiëneobservaties worden opgeteld; de ervaring leerde dat tijdens de ochtendroutine in een ziekenhuis gemiddeld 20 handhygiënemomenten plaatsvinden.

Uit evaluatiebijeenkomsten bleek dat zowel zorgverleners als de DIP de IRIS positief waardeerden. De afdelingen gingen op een constructieve manier met de resultaten aan de slag en de samenwerking tussen de DIP en de afdeling werd als opbouwend ervaren. In het ziekenhuis werden infectiepreventiewerkgroepen gevormd die de geconstateerde tekortkomingen gezamenlijk benaderden. Dit resulteerde op alle afdelingen in aanzienlijke verbeteringen.

Beschouwing

Tot nog toe werd de Infectierisicoscan uitgevoerd in 19 verpleeghuizen, 1 revalidatiekliniek en 5 afdelingen binnen 1 ziekenhuis. Daarbij bleek dat de scan transparantie brengt over de uitvoering en uitkomst van het infectiepreventiebeleid, en een basis legt voor gerichte verbeteracties. De verschillen in de verbeterplots lieten zien dat de aandachtspunten op de diverse afdelingen en instellingen verschillen en dat een standaardaanpak niet de efficiëntste benadering is. Over het algemeen bleek dat onderdelen die in de eerste IRIS-cyclus niet optimaal waren, aanzienlijk verbeterd waren bij een volgende cyclus. Dat gold echter niet voor het antibioticagebruik. De reden hiervoor is dat behalve het terugkoppelen van de IRIS-resultaten, nog geen uitvoering is gegeven aan een gericht antimicrobial-stewardship-programma.

In de verpleeghuizen vonden wij aanzienlijke variatie in de verschillende componenten van de IRIS, met name in de prevalentie van bijzonder resistente micro-organismen. Eenmaal werd met de IRIS een omvangrijke epidemie aangetoond die niet eerder was opgemerkt. In verpleeghuizen is men terughoudend met het gebruik van diagnostische methoden bij infecties, waardoor deze instellingen gemakkelijk verborgen reservoirs van resistente bacteriën kunnen worden. Met prevalentiemetingen kan de verspreiding van BRMO vroegtijdig worden aangetoond zodat relatief eenvoudige beheersmaatregelen volstaan.

Sterke en zwakke kanten van IRIS

De componenten van de IRIS zijn bekend uit programma’s voor infectiepreventie en antibioticabewaking.19 De belangrijkste meerwaarde van de IRIS is dat deze de verschillende componenten samenbrengt binnen een afdeling of instelling, waardoor de resultaten over het algemeen beter zijn dan die van de afzonderlijke interventies.20 De kleurcodes maken de resultaten direct inzichtelijk en begrijpelijk, niet alleen voor de professionals die de verbeteringen moeten doorvoeren maar ook voor de managers die ze moeten bevorderen en monitoren. Zo vergroot IRIS de betrokkenheid en het draagvlak voor kwaliteitsverbeteringen. Doordat de methode gestandaardiseerd is en uitgaat van objectiveerbare metingen wordt het mogelijk afdelingen onderling te vergelijken en ‘best practices’ over te nemen.

Het uiteindelijke doel van de IRIS is dat een afdeling of instelling de verbeterplot ‘in het groen’ krijgt en een situatie creëert waarin de infectierisico’s onder controle zijn. Wij zijn van mening dat dit doel haalbaar is. In het ziekenhuis waarin wij onze metingen uitvoerden, is het dragen van ringen en polssieraden vrijwel niet meer aan de orde. Als verbetering op een bepaald punt niet meer mogelijk is, denk bijvoorbeeld aan de aanwezigheid van richtlijnen, valt het te overwegen een andere variabele in de scan op te nemen zodat er een continu verbeteringsproces ontstaat. Het invoeren van nieuwe variabelen mag echter de uniformiteit en de onderlinge vergelijkbaarheid van IRIS-metingen niet in de weg staan. Een mogelijke oplossing is het invoeren van verschillende niveaus voor de IRIS.

Bij de observatie van handhygiëne worden medewerkers actief gevolgd, wat het risico met zich meebrengt dat de naleving op het meetmoment bovenmatig hoog is. We onderkennen deze beperking, maar zij is niet eenvoudig op te lossen. Aangezien dit effect minder sterk wordt bij herhaalde meting, is het wel als verbetering te duiden wanneer de naleving mettertijd toeneemt. Een voordeel van openlijke observatie is verder dat de handhygiëne eerder tot onderwerp van gesprek gemaakt wordt.

De IRIS bevat variabelen die objectief en reproduceerbaar gemeten kunnen worden. Twee variabelen echter, het gebruik van invasieve hulpmiddelen en van antibiotica, worden subjectief beoordeeld door experts op basis van lokale richtlijnen. De objectiviteit kan bevorderd worden door duidelijke richtlijnen te hanteren, maar subjectiviteit is hierin niet helemaal te vermijden.

De afkappunten in de IRIS zijn arbitrair gekozen. Ze zijn zo veel mogelijk gebaseerd op gegevens uit surveillanceprojecten en wetenschappelijke publicaties.11-13,15,21 Voor sommige indicatoren, bijvoorbeeld naleving van het kledingreglement of randvoorwaarden voor infectiepreventie, ontbreekt referentiemateriaal. Bij deze indicatoren zijn de afkappunten zodanig gekozen dat de score uitsluitend in het groene gebied komt als volledig aan de voorwaarden voldaan wordt. De afkappunten worden op gezette tijden geëvalueerd en worden zo nodig aangepast.

Conclusie

De Infectierisicoscan is een integrale inventarisatie van risico’s en resultaten op het gebied van infectiepreventie. Dit maakt de IRIS een completer meetinstrument dan de reguliere hygiëneaudit. Op basis van een risicoprofiel en een verbeterplot kan de afdeling of instelling een concreet, doelgericht verbeterplan opstellen en implementeren. Dit kan de aanzet geven tot een reguliere ‘plan-do-check-act’-kwaliteitscyclus waarin de IRIS, of onderdelen daarvan, periodiek herhaald wordt om het effect van de verbetermaatregelen te meten. De IRIS-methode maakt het mogelijk afdelingen en instellingen te vergelijken en kan daarmee bijdragen aan de uniforme meting van risico’s en resultaten op het gebied van infectiepreventie, antibioticagebruik en resistentie in de gezondheidszorg, in aanvulling op bestaande programma’s voor antimicrobial stewardship.