De waarde van zorg

Klinische praktijk
Paul Schnabel
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5552
Download PDF

Samenvatting

  • Het leveren van gezondheidszorg op zowel formele als informele basis wordt hoog gewaardeerd in de Nederlandse samenleving. Gezondheid in de zin van ‘goede gezondheid’ wordt beschouwd als een van de hoogste waarden in het leven.

  • Hoewel de kosten van de gezondheidszorg jaar na jaar de economische groei overschrijden, is het merendeel van de Nederlandse bevolking ten onrechte van mening dat vooral de gezondheidszorg het slachtoffer is van zware bezuinigingen

  • In Nederland gaat inmiddels meer dan 13% van het bruto binnenlands product op aan de kosten van de gezondheidszorg en ieder kabinet probeert, ten dele vergeefs, het tempo van de stijging van de kosten te laten dalen.

  • Ongeveer 40% van het zorgbudget is voor de care, langlopende zorg, die vooral ten goede komt aan ouderen, chronische psychiatrische patiënten en gehandicapten.

  • Naast de professioneel geboden zorg wordt er veel mantelzorg geboden door familie en vrienden.

  • In het algemeen willen mensen niet bezuinigen op zorg, al zal dat, gezien de snelle groei van de kosten, in de komende jaren onvermijdelijk zijn voor zowel de care (verzorging en verpleging) als de cure (onderzoek en behandeling).

Zorg van mensen voor elkaar heeft een hoge morele en emotionele waarde. Traditioneel viel zorg onder het ‘liefdewerk’. Tot in de jaren 50 van de vorige eeuw waren veel Nederlandse ziekenhuizen en instellingen voor de zorg voor gehandicapten, psychiatrische patiënten en hulpbehoevende ouderen afhankelijk van diaconessen, fraters en religieuze zusters voor de dagelijkse zorg. Zij werden voor hun werk niet of nauwelijks betaald. In veel gevallen waren de instellingen ook eigendom van congregaties en ordes. De opkomst van de professionele verpleging bracht hier, zeker buiten de ziekenzorg, maar heel geleidelijk verandering in. Inmiddels is de zorg door religieuzen geheel verdwenen, en tegelijkertijd is ook wel duidelijk geworden dat niet alle zorg geprofessionaliseerd kan en moet worden. Alle zorg als professionele zorg aanbieden is te duur en er is ook niet genoeg menskracht voor beschikbaar. Bovendien is geleidelijk aan het besef gegroeid dat het ook niet goed is om mensen te ontheffen van de plicht om voor elkaar te zorgen, zeker niet wanneer de plicht ook als een wens gevoeld wordt.

Mantelzorg

De meer dan alledaagse zorg voor familieleden of vrienden met een ziekte of een handicap staat nu bekend als informele zorg of ‘mantelzorg’,1 en is zelf ook weer object van beleid geworden. De overheid, nationaal en lokaal, rekent op de beschikbaarheid van mantelzorg en stimuleert ook het bieden van zorg door naasten en vrijwilligers. Het gaat om grote getallen. Naar schatting verlenen op jaarbasis ongeveer 3,5 miljoen Nederlanders mantelzorg. Dat is veel, maar wat vooral opvalt is dat de mantelzorg zich meestal over vele jaren uitstrekt en ook vele uren per week en per dag kan omvatten. De meeste mantelzorg wordt aan de eigen (hoogbejaarde) ouders, partner of kinderen gegeven. Dat kan thuis bij de mantelzorger gebeuren, in het huis van de mantelzorgontvanger of ook in een instelling. Het is een misvatting te denken dat mensen òf mantelzorg òf professionele zorg krijgen. Het is bijna steeds een combinatie van beide, al verloopt de samenwerking niet altijd even gemakkelijk.2 Omdat de indicatiedrempel voor vooral opname in een verzorgings- of verpleeghuis steeds hoger komt te liggen, moeten steeds meer mensen steeds langer een beroep doen op de steun van hun eigen omgeving en van de thuiszorg. Dat geldt ook voor mensen met psychische problematiek en voor verstandelijk gehandicapten,3 maar het zwaartepunt ligt toch bij de zorg voor ouderen met dementie of met functionele beperkingen.

Mantelzorg heeft een grote maatschappelijke en economische waarde, nu de kosten van de AWBZ en van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning al meer dan 25 miljard euro per jaar belopen. Ook voor de betrokkenen is mantelzorg van waarde en dat vooral in emotionele en morele zin. Bijna alle mantelzorgers gaven aan hun werk ‘uit liefde en genegenheid’ te doen, voor 80% is het ook ‘niet meer dan mijn plicht’, terwijl meer dan een derde aangaf ook ‘veel voldoening’ uit de zorg te putten.1 Niet zelden (40%) speelde ook mee dat de mantelzorgontvanger niet in een woonvoorziening of tehuis wilde worden opgenomen. Bijna de helft van de mantelzorgontvangers wilde, zo gaven de mantelzorgers aan, ook ‘het liefst door mij’ worden geholpen. Een tekort aan professionele zorg werd maar zelden genoemd als zelfstandig motief om mantelzorg te bieden.

Mantelzorg kan zwaar en te zwaar zijn. Dat is vooral het geval als de zorg te lang gegeven moet worden en erg intensief is. Dat is bijvoorbeeld het geval bij dementerende ouderen, die uiteindelijk permanent toezicht nodig hebben. Veel gemeenten bieden in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning dan ook mogelijkheden tot lotgenotencontact of een time-out om weer kracht op te doen. Dat blijkt voor veel mantelzorgers belangrijk te zijn. Het persoonsgebonden budget (pgb) maakt het mogelijk mantelzorg ook betaald aan te bieden. Het pgb heeft echter inmiddels financieel zo’n vlucht genomen (in 2012 2,5 miljard euro) en blijkt zo moeilijk op kwaliteit en effectiviteit controleerbaar, dat ook in deze zeer populaire regeling ingegrepen moet worden.

Nederland versus buitenland

In de discussie over mantelzorg wordt vaak verwezen naar landen waar de zorg voor ouderen en gehandicapten geheel of grotendeels de verantwoordelijkheid van de familie is. Dat wordt dan meestal in Nederland ook als de betere praktijk voorgehouden. Uit onderzoek blijkt echter dat er in landen als Spanje, Italië of Griekenland toch geen enkele garantie is dat de nodige zorg ook echt en goed wordt gegeven.4 Het beeld dat in Nederland mensen niet voor elkaar zouden zorgen, is bovendien niet juist, maar net zo hardnekkig als het idee dat ouderen in ons land allemaal in instellingen zouden worden ‘opgeborgen’. Van de ruim 2,5 miljoen 65-plussers leeft 6 à 7% in een verzorgings- of verpleeghuis. De gemiddelde leeftijd in die instellingen ligt op bijna 85 jaar en de gemiddelde verblijfsduur tot overlijden is ongeveer 2 jaar. Jonge ouderen leven vrijwel allemaal nog helemaal zelfstandig, maar ook van de 90-plussers is dat nog de helft. De al in de 17e eeuw bestaande gewoonte om als oudere zelfstandig een eigen huishouding te voeren, leidt er wel toe dat na het wegvallen van de partner oudere alleenstaanden bij ziekte of beperking onmiddellijk een beroep op hulp van buiten moeten doen.

Waarde van cure en care

Een goede gezondheid staat in elk onderzoek naar de belangrijkste waarden in het leven hoog en vaak ook als hoogste genoteerd.5 Gezondheid staat voor autonomie en hoewel de meeste mensen het moeilijk vinden om gezondheid te definiëren, kiezen ze bijna altijd voor omschrijvingen die het vermogen benadrukken om te doen en te laten wat je wilt (‘functioning effectiveness’). Op een internationale conferentie van de Gezondheidsraad en ZonMW werd dan ook bepleit de oude, nogal statische WHO-definitie van gezondheid als ‘complete wellbeing’ te verlaten en te vervangen door het meer actieve ‘the ability to adapt and to self manage’.6

Het begrip ‘zorg’ zullen de meeste mensen niet onmiddellijk op zichzelf betrekken, maar eerder zien als een activiteit ten behoeve van een ander. Uiteraard spreekt men ook van ‘de zorg’ als korte aanduiding voor het totaal aan organisaties die zich met de verstrekking van zorg en gezondheidszorg bezig houden. De 7 werken van barmhartigheid, waar in de Bijbel sprake van is, hebben voor een belangrijk deel betrekking op het bieden van zorg aan mensen in nood, waaronder de zieken die moeten worden ‘bezocht’. Impliciet is daarin de veronderstelling meegenomen dat het pas om een echt werk van barmhartigheid gaat, wanneer de zorg vrijwillig wordt verleend aan anderen dan de eigen naaste familieleden. Er is dus een behoorlijk grote vrijheid om de zorg niet te geven, maar tegelijkertijd een morele verplichting om dat wel te doen. Er is dan geen sprake van eigenbelang, maar van altruïsme. Dat wordt maatschappelijk bijzonder gewaardeerd als uiting van solidariteit en ook als een bewijs van beschaving gezien op het niveau van de samenleving als geheel.

Hoewel tegenwoordig diagnosticeren, behandelen en genezen als de kern van de gezondheidszorg gezien wordt, was dat in het verleden toch eerder het bieden van zorg in de zin van het overnemen van de verantwoordelijkheid voor de dagelijkse zorg voor jezelf en van het geven van aandacht, comfort en troost. In Nederland, Scandinavië en het Verenigd Koninkrijk is dat eigenlijk ook opnieuw weer het geval, nu de zorg voor chronisch zieken, gehandicapten, psychiatrische patiënten en dementerende ouderen organisatorisch, professioneel en financieel integraal onderdeel van de gezondheidszorg is geworden. Dat is lang niet overal het geval, zeker niet in de mate waarin wij daaraan gewend zijn geraakt. Internationaal is er relatief weinig verschil tussen de hoogontwikkelde landen in de mate waarin curatieve en somatische zorg (‘cure’) geboden wordt en verzekerd is. Dat geldt niet voor de ‘care’ (langdurige zorg voor ouderen, gehandicapten en psychiatrische patiënten). In veel landen wordt er op dat gebied weinig geboden en is dit deel van de gezondheidszorg vaak ook niet of maar beperkt verzekerd.

Gelijkheid

In Nederland omvat de care inmiddels bijna 40% van de via zorgverzekering en AWBZ gedekte kosten van de gezondheidszorg. Net als voor de cure geldt ook voor de care dat in het Nederlandse systeem in principe iedereen krijgt wat nodig is, los van de vraag of men daar zelf de middelen voor heeft. In veel landen is juist in de care de beschikbaarheid en de kwaliteit van de zorg erg afhankelijk van de eigen financiële mogelijkheden. Solidariteit is de noemer waaronder de Nederlandse verzorgingsstaat een belangrijk deel van de werken van barmhartigheid voor iedereen gelijk beschikbaar en toegankelijk heeft gemaakt.

Meer dan wat ook symboliseert juist de gelijkheid in rechten en in aanbod de hoge waarde die in de samenleving aan zorg wordt toegekend. De hoge waarde wordt ook zichtbaar in de hoge prijs die de samenleving er vooralsnog voor wil betalen. Vooralsnog, want het wordt wel moeilijker. De zorgvraag neemt snel toe en de zorgkosten hebben ook een structureel hogere groeivoet dan het bruto binnenlands product (bbp). In 2012 is het bbp zelfs met ongeveer 1% gedaald, maar de kosten van de zorg stijgen van jaar op jaar met gemiddeld 4%. Bij alle pogingen het tempo van de groei terug te dringen wordt wel steeds geprobeerd het principe van de gelijkheid in ere te houden. Waar het minder wordt, wordt het voor iedereen in de gelijke situatie ook evenredig minder. Waar meer voor eigen rekening komt, wordt steeds gedacht aan verschillen in financiële draagkracht. Het systeem van de eigen bijdragen leidt ertoe dat hetzelfde aanbod aan zorg de rijkere meer kost dan de armere, terwijl in de ‘gewone’ wereld de rijkere door de inzet van meer geld juist voor een luxueuzer of omvattender aanbod kan kiezen.

De prijs van zorg

Maar weinig mensen, ook in de zorg zelf, hebben een goed beeld van de kosten van de gezondheidszorg. Zelfs op het niveau van de politiek, op het departement, bij het kabinet en in het parlement, is het beeld vriendelijk gezegd onscherp. De begroting van het ministerie van VWS wordt ieder jaar weer anders opgesteld en de Algemene Rekenkamer heeft er al op gewezen dat de eindrekening meestal pas na enkele jaren definitief is.7 Zonder uitzondering is het bedrag daarop aanzienlijk hoger dan in de begroting was voorzien. Voor 2011 komt het Centraal Bureau voor de Statistiek, dat weer een andere indeling van de verschillende posten en kostensoorten hanteert dan het ministerie, op een bedrag van 77 miljard euro voor de gezondheidszorg alleen uit. Dat is ruim 12,5% van het bbp en uiteraard aanzienlijk meer dan op de begroting van 2011 was voorzien (64 miljard). Dat is niet alleen een gevolg van overschrijding van de posten. Het CBS telt ook mee wat burgers privé (‘out of pocket’) aan zorguitgaven hebben en wat niet in het Budgettair Kader Zorg is opgenomen, maar wel aan zorg wordt uitgegeven. Voor 2012 begrootte VWS 67 miljard aan bruto-uitgaven Budgettair Kader Zorg, voor 2013 wijst de begroting bijna 77 miljard aan. De eindrekening van het CBS zal zeker boven de 82 miljard uitkomen, meer dan 13% van het bbp.

De zorg is ons als samenleving duidelijk veel waard. In miljarden euro’s omgerekend op het niveau van het Rijk ongeveer 3 keer zoveel als onderwijs, 10 keer zoveel als defensie en 100 keer zoveel als kunst en cultuur. Gemiddeld betaalt een volwassene nu ongeveer 1400 euro per jaar aan zorgpremie voor het basispakket, maar daar komen nog bij de kosten voor het eigen risico, de eventuele aanvullende verzekeringen, de AWBZ (maximaal ongeveer 4000 euro), de via de belasting gefinancierde ‘gratis’ verzekering voor de kinderen, de ‘public health’ en de administratieve organisatie. Per huishouden komt dat uiteindelijk neer op gemiddeld 11.000 euro per jaar, helemaal los van het eigen feitelijke gebruik van zorgvoorzieningen. De vrijheid om 1 keer per jaar van zorgverzekeraar te kunnen veranderen, levert zo omgerekend over de totale kosten van de zorg per volwassene een voordeel van hoogstens 1% op.

De zorgpremie voor het basispakket geeft de burger dus een volstrekt verkeerd beeld van de werkelijke kosten van de zorg. Ongeveer 40% van de volwassenen is overigens niet in staat de zorgpremie volledig zelf te betalen. De zorgtoeslagregeling beloopt in 2012 4,5 miljard euro. De eigenbijdrage- en eigenrisicoregelingen worden hier niet door geraakt. In de AWBZ kan de eigenbijdrageregeling inmiddels fors oplopen, afhankelijk van het inkomen tot meer dan 2200 euro per maand voor verblijf in een verzorgings- of verpleeghuis. Overigens is ook dat bedrag niet voldoende om veel meer dan een derde van de werkelijke kosten per persoon te dekken.

Bezuinigen

In de periode van de formatie van het kabinet-Rutte-I werden in een onderzoek respondenten uitgenodigd om 35 miljard euro aan besparingsmogelijkheden te vinden op de rijksbegroting.8 Van het budget voor ontwikkelingssamenwerking werd 56% geschrapt, van defensie 41% en van milieu 37%. Het minst bezuinigen, niet meer dan 6%, wilde de Nederlandse burger op de gezondheidszorg. 32% wilde zelfs helemaal geen bezuiniging op het zorgbudget. Gezien de enorme omvang van de post zorg lukte het dan ook niet om de 35 miljard te vinden die bezuinigd zou moeten worden. Dan moet de belasting maar wat omhoog, was de conclusie van veel respondenten.

Gevolgd door onderwijs en de AOW, staat voor de Nederlandse burger de gezondheidszorg aan de top van de ranglijst van overheidsopgaven en -uitgaven. Vooral vrouwen zijn sterk gekant tegen bezuinigingen op gezondheidszorg. Aan het eind van 2010, toen de plannen van het kabinet-Rutte-I bekend waren, kreeg een steekproef onder de bevolking nogmaals vragen voorgelegd over de uitgavenprioriteiten van de rijksoverheid.9 Ruim drie kwart van de respondenten wilde dat er meer en zelfs veel meer geld voor de zorg zou komen. Ongeveer even vaak werd gepleit voor meer of veel meer geld voor onderwijs, werkgelegenheid en veiligheid op straat. Bijna niemand (1%) zou daar juist minder geld aan willen uitgeven. Vergelijking met onderzoek in voorgaande jaren laat zien dat de prioriteiten toen niet anders lagen, al speelde de stimulering van de werkgelegenheid begrijpelijkerwijs toen minder een rol. In 2012 wil men eerst en vooral meer en veel meer geld voor de werkgelegenheid en het onderwijs, maar 65% wil toch ook meer en veel meer geld voor zorg.10 Bij de burgers bestaat ten onrechte ook het beeld dat er op de zorg de afgelopen jaren zwaar bezuinigd is.

Conclusie

De burger heeft veel over voor een goede gezondheidszorg die ook goed toegankelijk is. Hij hecht ook grote waarde aan de zorg, al heeft hij maar nauwelijks besef van wat de werkelijke kosten zijn. Nu de kosten van de zorg de grenzen van de politieke haalbaarheid en de economische houdbaarheid beginnen te naderen, zal de samenleving er niet meer onderuit kunnen om zich af te vragen wat voor wie in welke mate beschikbaar moet zijn en blijven. Pakketverkleining in de cure, overheveling van grote delen van de AWBZ naar de gemeenten, zwaardere indicatieprocedures, hogere eigen bijdragen en meer eigen risico staan al in het regeerakkoord ‘Bruggen slaan’ van kabinet-Rutte-II. De invoering van een inkomensafhankelijke zorgpremie – een majeure verandering en het einde van het zorgtoeslagstelsel – is echter inmiddels al een brug te ver gebleken.

Leerpunten

  • De waarde van zorg is te onderscheiden van de waarde die men hecht aan een goede gezondheid.

  • Maar weinig mensen, ook in de zorg zelf, hebben een goed beeld van de kosten van de gezondheidszorg.

  • In Nederland gaat inmiddels meer dan 13% van het bruto binnenlands product op aan de kosten van de gezondheidszorg.

  • De kosten van care (langdurige zorg voor ouderen, gehandicapten en psychiatrische patiënten) belopen inmiddels 40% van het VWS- budget voor gezondheidszorg.

  • Het liefst willen mensen niet bezuinigen op zorg, al zal dat in de komende jaren onvermijdelijk zijn voor zowel de care als de cure (curatieve en somatische zorg).

  • Mantelzorg en professionele zorg worden meestal in samenhang gegeven.

Literatuur

  1. Timmermans J. Mantelzorg. Over de hulp van en aan mantelzorgers. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2003. www.scp.nl

  2. de Boer A, et al. (red.) Mantelzorg. Een overzicht van de steun van en aan mantelzorgers. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2009. www.scp.nl

  3. Wittenberg Y, et al. Bijzondere mantelzorg. Ervaringen van mantelzorgers van mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek. Den Haag/Amsterdam: Sociaal en Cultureel Planbureau/Hogeschool van Amsterdam; 2012. www.scp.nl

  4. Pommer E, et al. Verschillen in verzorging. De verzorging van ouderen in negen EU-landen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2007. www.scp.nl

  5. Schnabel P. The definition of health, two perspectives: psychiatry of community based mental health care. In: Gunning-Schepers L.J. et al. (eds.) Fundamental questions about the future of health care. The Hague: Netherlands Scientific Council for Government Policy; 1996. p. 187-216.

  6. Huber M, et al. How should we define health? BMJ. 2011;343:d4163. doi:10.1136/bmj.d4163

  7. Algemene Rekenkamer. Uitgavenbeheersing in de zorg. Den Haag: Algemene Rekenkamer; 2011.

  8. Den Ridder J, Dekker P. Continu Onderzoek Burgerperspectieven. Kwartaalbericht 2010-2. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2010. www.scp.nl

  9. Den Ridder J, Dekker P, Steenvoorden E. Continu Onderzoek Burgerperspectieven. Kwartaalbericht 2010-4. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2010. www.scp.nl

  10. Dekker P, van Houwelingen P, Pommer E. Continue Onderzoek Burgerperspectieven. Kwartaalbericht 2012-3). Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2012. www.scp.nl

Auteursinformatie

Universiteit Utrecht.

Contact Prof.dr. P. Schnabel, socioloog

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 17 februari 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Paul Schnabel ICMJE-formulier

Reacties