De waarde van röntgenonderzoek bij supinatieletsels van enkel en voet
Open

Onderzoek
12-08-1990
J.J.A.M. van Raay, A.V.C.M. Zeegers, H.J.M. Oostvogel en Chr. van der Werken

Op grond van nauwkeurige anamnese en lichamelijk onderzoek werd de indicatie tot het verrichten van röntgendiagnostiek bij supinatieletsels van enkel en voet nader gepreciseerd. Van 523 patiënten met een vers letsel bleek er slechts bij 52 een fractuur te bestaan. De meeste van deze fracturen werden functioneel behandeld. Alle letsels die een specifieke behandeling behoefden, werden op grond van het klinische beeld herkend.

Als na een supinatieletsel de laterale malleolus drukpijnlijk is en het desbetreffende been niet kan worden belast met name bij een oudere patiënt, bestaat er een reële kans op een fractuur die een specifieke behandeling behoeft. In een dergelijk geval moet steeds röntgenonderzoek worden verricht. Hoewel ook ‘kleine’ letsels van enkel en voet niet mogen worden gebagatelliseerd, kan op grond van onze bevindingen het aantal röntgenonderzoekingen in belangrijke mate worden teruggebracht. Dit zal tot een aanzienlijke werklastverlichting, vermindering van stralingsbelasting en kostenbesparing leiden.

Inleiding

INLEIDING

Uit verscheidene retrospectieve studies is gebleken dat het rendement van röntgendiagnostiek bij supinatieletsels van enkel en voet laag is.1-5 Momenteel betreft niet minder dan ongeveer 10 van alle röntgenverrichtingen op een eerstehulpafdeling dit soort letsels. Het routinematig verrichten van röntgenonderzoek heeft voor de hand liggende nadelen: het is een extra bron van werk en heeft aanzienlijke financiële consequenties. Hoewel de stralingsbelasting vrijwel te verwaarlozen is – de stralingsdosis op beenmerg, gonaden en op eventuele kritische organen zoals de schildklier is vrijwel nihil – blijft het noodzakelijk om röntgenstraling op een verantwoorde wijze tot een minimum te beperken. Er zijn dus meerdere argumenten om een selectief beleid ten aanzien van het maken van röntgenfoto's na te streven. Röntgenfoto's na een supinatieletsel van enkel en voet moeten uitsluitend worden gemaakt om belangrijke skeletafwijkingen die specifieke behandeling behoeven, aan te tonen of uit te sluiten. Meer gericht röntgenonderzoek, zoals het maken van kantelfoto's, artrografie of tenografie, is minder belangrijk sinds bekend is dat rupturen van de laterale enkelbanden onafhankelijk van de ernst symptomatisch en functioneel kunnen worden behandeld met goed resultaat. Dit in tegenstelling tot de tevoren bestaande mening dat laterale enkelbandrupturen beter geopereerd zouden kunnen worden.6 Hoewel er nog steeds geen communis opinio bestaat met betrekking tot de optimale behandeling van enkelbandrupturen, wordt een conservatief beleid door velen nagestreefd.7-9 Stelselmatig röntgenonderzoek bij supinatieletsels is nog steeds gebruikelijk, omdat weinigen op de hoogte zijn van klinische criteria op grond waarvan de indicatie tot het maken van röntgenfoto's gesteld kan worden. Bovendien beschouwen zowel patiënten als hun omgeving het maken van een röntgenfoto als vanzelfsprekend.

Genoemde overwegingen waren aanleiding om een prospectief onderzoek te verrichten teneinde klinische variabelen te vinden aan de hand waarvan de indicatie tot röntgenonderzoek bij supinatieletsels van enkel en voet nader gepreciseerd kan worden. Tevens werden de diagnostische waarde en het rendement van het lichamelijk onderzoek getoetst.

PATIËNTEN EN METHODEN

Alle patiënten met een vers supinatieletsel van enkel en voet werden in het onderzoek opgenomen. Bij een recidief-supinatieletsel, bij meer letsels aan hetzelfde been en bij een direct trauma werd de patiënt niet in het onderzoek opgenomen. Bij de anamnese lag de nadruk op de lokalisatie van de pijn, op de ernst van de weke-delenzwelling die optrad in aansluiting aan het ongeval, en op de mate waarin het been kon worden belast. Bij het lichamelijk onderzoek werd gelet op een aantal klinische variabelen, zoals mate en lokalisatie van zwelling en hematoom, belastbaarheid van het been, eventuele deformatie, lokale drukpijn op het skelet en crepitaties. Het zogenaamde schuifladefenomeen ter beoordeling van abnormale voor-achterwaartse beweeglijkheid van de talus in de enkelvork als teken van een enkelbandruptuur werd niet getest vanwege de pijnlijkheid en dientengevolge de onbetrouwbaarheid van dit onderzoek.

Op grond van de anamnese en het nauwkeurige lichamelijk onderzoek werd de kans op een fractuur ingedeeld in vier graden: geen, onwaarschijnlijk, mogelijk en zeker. Bij alle patiënten werd röntgenonderzoek van de enkel en op indicatie van de voetwortel en de middenvoet verricht. Specifieke röntgendiagnostiek werd niet verricht.

Als de behandelend arts de kans op fracturen mogelijk of zeker achtte, beoordeelde hij terstond de röntgenfoto's zelf. Indien fracturen op klinische gronden uitgesloten dan wel onwaarschijnlijk leken, werden (uiteraard in het kader van de onderzoeksopzet) de röntgenfoto's door de onderzoeker niet zelf gezien, maar werden ze achteraf, binnen 24 uur, door een der chirurgen alsnog beoordeeld. Zo nodig werd aan de hand daarvan het gevoerde beleid gewijzigd; de patiënt werd dan telefonisch opgeroepen.

RESULTATEN

In de periode 1 augustus 1988 tot 1 februari 1989 zagen wij 523 patiënten met een vers supinatieletsel van enkel of voet. Het betrof 325 mannen en 198 vrouwen. De leeftijd was gemiddeld 29 jaar en varieerde van 10 tot 91 jaar. Sportbeoefening was bij twee derde van de patiënten de oorzaak van het enkelletsel.

Bij röntgenonderzoek bleek er bij 471 patiënten (90) een simpele enkeldistorsie of een laterale enkelbandruptuur en bij 52 patiënten (10) een fractuur te bestaan (tabellen 1 en 2). De a priori-kans op een fractuur bedroeg dus 0,1. De meeste fracturen betroffen de malleolus lateralis, die volgens Weber in type A, B en C werden ingedeeld, en het os metatarsale V. De kans op fracturen, en dus de indicatie tot röntgenonderzoek, werd gesteld op grond van het lichamelijk onderzoek. Bij 413 patiënten (79) werden röntgenfoto's terecht niet geïndiceerd geacht. Dit betrof de grote groep patiënten met enkeldistorsies en bandrupturen. Bij 17 patiënten (7) werd een röntgenfoto terecht geïndiceerd geacht; de kans op een fractuur werd dus waarschijnlijk dan wel zeker geacht. Bij 58 patiënten ( 11) werd een fractuur verondersteld die röntgenologisch niet kon worden bevestigd. Bij 15 patiënten (3) werden achteraf onverwacht toch röntgenologische afwijkingen vastgesteld. Een duidelijk aanwijsbare oorzaak voor deze ‘missers’, fracturen die alle functioneel behandeld konden worden, kon niet worden vastgesteld. De relatief ‘onschuldige’ letsels die alsnog werden gevonden, waren o.a. enkelfracturen type Weber A, avulsiefracturen van het os metatarsale V, een niet-gedisloqueerde fractuur van de malleolus medialis of avulsies van de voetwortel (zie tabel 1). De aanvankelijk ingestelde behandeling behoefde nooit te worden gewijzigd en alle fracturen genazen uiteindelijk snel en probleemloos.

Alle patiënten met fracturen bij wie röntgenonderzoek terecht wel en ten onrechte niet geïndiceerd werd geacht op grond van het klinische beeld, werden nader geanalyseerd. Enkelfracturen van het type Weber B en C werden alle op klinische gronden als zodanig herkend. Het verband tussen de geschatte kans op een fractuur, waarbij een onderverdeling werd gemaakt in de vier graden zeker, waarschijnlijk, onwaarschijnlijk en geen, en de bevindingen bij het röntgenonderzoek is weergegeven in tabel 3. Van 428 patiënten bij wie de kans op een fractuur als onwaarschijnlijk of nihil werd ingeschat, hadden slechts 15 een onschuldige fractuur. In tabel 4 wordt het belang van een genuanceerde classificatie op grond van de klinische bevindingen uitgedrukt in sensitiviteit en specificiteit. Hierbij wordt de röntgenfoto beschouwd als de gouden standaard. De sensitiviteit van het klinische onderzoek bedroeg 71,2, terwijl de specificiteit duidelijk hoger was met 87,7. De voorspellende waarde voor een positieve testuitslag, met andere woorden de waarschijnlijkheid dat er bij klinisch vermoeden van een fractuur inderdaad een fractuur bestaat, bleek relatief laag, namelijk 38,9. De voorspellende waarde voor een negatieve testuitslag bleek daarentegen hoog, namelijk 96,5. Indien het dus ging om het uitsluiten van een fractuur, bleek het lichamelijk onderzoek zeer betrouwbaar te zijn. Het was mogelijk om de door ons gebruikte diagnostische test (het lichamelijk onderzoek) te interpreteren met behulp van het theorema van Bayes,10 omdat aan de voorwaarden was voldaan dat de a priori-kans op een fractuur en de sensitiviteit en de specificiteit van de diagnostische test bekend waren. Bovendien was de op te sporen afwijking duidelijk gedefinieerd, namelijk een fractuur op de supinatielijn. Het aannemelijkheidsquotiënt L geeft directe informatie over de diagnostische mogelijkheden van de test. Het aannemelijkheidsquotiënt L1 (sensitiviteit100-specificiteit) voor een positief testresultaat was 5,78. Dit betekent dat iemand met een fractuur een bijna 6 maal zo hoge kans heeft op een positief testresultaat als iemand zonder fractuur. Het aannemelijkheidsquotiënt L0 (100-sensitiviteitspecificiteit) voor een negatief testresultaat was 0,34.

In de figuur is de voorspellende waarde voor een positieve testuitslag (P) tegen de a priori-kans op een fractuur (p) uitgezet bij verschillende waarden van L1. Wanneer L1 = 1 krijgt men een rechte lijn, de diagonaal. In dit geval zou een positieve testuitslag de a priori-kans op een fractuur niet wijzigen en dus geen informatie verschaffen. Naarmate L1 groter wordt, liggen de curven verder van de diagonaal en is de informatie die de test biedt groter. In ons onderzoek was L1 5,78. Als we de verticale afstand tussen deze aannemelijkheidsquotiëntlijn L1 = 5,78 en de lijn L1 = 1 als maat namen voor de hoeveelheid informatie die een positief testresultaat kan bieden, scoorde het lichamelijk onderzoek betrekkelijk laag.

Het ervaringsniveau van de onderzoeker was duidelijk van invloed op het aantal aangevraagde röntgenfoto's. Jongere assistenten vonden röntgendiagnostiek relatief vaker ten onrechte geïndiceerd. Bij lokale drukpijn over de malleolus lateralis, het niet kunnen belasten van het been en bij gevorderde leeftijd van een patiënt was er na supinatieletsel aanzienlijke kans op een fractuur. De ernst van pijn, de mate van zwelling en de uitgebreidheid van het hematoom waren minder belangrijke klinische variabelen.

BESCHOUWING

Bij de meeste patiënten met een supinatieletsel van enkel en voet bleek er op grond van het lichamelijk onderzoek terecht geen indicatie te bestaan tot het verrichten van röntgenonderzoek. Indien alle patiënten bij wie de kans op fracturen onwaarschijnlijk of uitgesloten geacht werd, niet röntgenologisch onderzocht zouden zijn, was ruim driekwart van de totale groep patiënten met een supinatieletsel van enkel of voet afgevallen. Qua sensitiviteit, specificiteit en aannemelijkheidsquotiënt voor een positief testresultaat scoorde het lichamelijk onderzoek laag. Men zal zich daarom terdege moeten realiseren dat bij het selectief aanvragen van röntgenfoto's fracturen zullen worden gemist. De kans dat bij dit beleid een fractuur over het hoofd werd gezien, bleek ongeveer 3 te zijn. Bij nadere analyse ging het echter steeds om onbeduidende kleine fracturen, zoals avulsiefracturen van de malleolus lateralis, fracturen van het os metatarsale V of kleine avulsies in de voetwortel. Al deze fracturen genazen zonder probleem na een symptomatische of functionele behandeling. Alle fracturen die in aanmerking kwamen voor een specifieke behandeling, werden herkend. Röntgenonderzoek werd bij patiënten met dergelijke fracturen op grond van het klinische beeld dan ook altijd noodzakelijk geacht.

In aanmerking genomen dat röntgenonderzoek bij het acute supinatietrauma van de enkel gewoonlijk routinematig wordt verricht, kan het aantal röntgenfoto's op grond van deze gegevens op een verantwoorde wijze worden teruggebracht met ten minste 75. Alleen uit oogpunt van forensische geneeskunde zou het belangrijk kunnen zijn altijd röntgenonderzoek te verrichten om zeldzame, schijnbaar ‘onbelangrijke’ fracturen vast te leggen die in de loop der jaren aanleiding kunnen geven tot secundaire degeneratieve veranderingen. In het kader van expertise is het essentieel om geïnformeerd te zijn over de situatie ten tijde van het ongeval en zijn röntgenfoto's onmisbaar. Afgezien van deze laatste overweging kan een selectief beleid ten aanzien van röntgenonderzoek bij supinatieletsels van enkel en voet leiden tot een kostenbesparing en tot een aanmerkelijke vermindering van stralingsbelasting. Bovendien ontstaat op deze wijze een besparing in tijd voor patiënten, verpleegkundigen en behandelende artsen door een efficiëntere en snellere afhandeling van het enkelletsel.

Wij danken mw.ir.C.J.M.Denissen voor haar bijdrage aan de statistische verwerking van de onderzoeksresultaten.

Literatuur

  1. Vargish T, Clarke WR, Young RA, Jensen A. The ankle injury– indications for the selective use of X-rays. Injury 1983; 14:507-12.

  2. Montague AP, McQuillan RF. Clinical assessment ofapparently sprained ankle and detection of fracture. Injury 1985; 16:545-6.

  3. Brand DA, Frazier WH, Kohlhepp WC, et al. A protocol forselecting patients with injured extremities who need X-rays. N Engl J Med1982; 306: 333-9.

  4. Lacey G de, Bradbrooke S. Rationalising requests for X-rayexamination of acute ankle injuries. Br Med J 1979; i: 1597-8.

  5. Dunlop MG, Beattie TF, White GK, Raab GM, Doull RI.Guidelines for selective radiological assessment of inversion ankle injuries.Br Med J 1986; 293: 603-5.

  6. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateralligament of the ankle. Acta Chir Scand 1978; (Suppl) 486: 3-149.

  7. Moppes FI van, Hoogenband CR van den. Diagnostic andtherapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint. Utrecht: Bohn,Scheltema & Holkema, 1982.

  8. Brink PRG, Runne WC, Wever J. De functionele behandelingvan rupturen van de laterale enkelband.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:672-6.

  9. Broström L. Sprained ankles. Treatment and prognosisin recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132: 537-50.

  10. Helm HJ van der, Hische EAH. Beoordeling van dediagnostische waarde van klinisch-chemische onderzoekingen met behulp van hettheorema van Bayes. Ned TijdschrGeneeskd 1979; 123: 1983-5.