De waarde van het preoperatieve onderzoek

Breda, maart 1990,

Naar aanleiding van het artikel van Booij zou ik gaarne enige opmerkingen willen plaatsen (1989;2269-72).

Volgens de normen van de Gezondheidsraad uit 1978 moet het preoperatieve onderzoek door de chirurg geschieden. Met chirurg zal meer specifiek bedoeld worden de operateur. Voor een chirurg die abdominale of thoracale ingrepen uitvoert, zal dit onderzoek over het algemeen geen problemen geven. Kan er echter van een goed preoperatief consult sprake zijn, indien dat wordt verricht door een kaakchirurg (geen arts), een orthopedisch chirurg die ruim 25 jaar geleden zijn artsexamen deed, een oogarts, een KNO-arts, een uroloog, een plastisch chirurg? Zou het niet beter zijn dat de anesthesioloog de te opereren patiënten tevoren op een gewoon spreekuur ziet en dan vaststelt welke röntgenfoto's, laboratoriumbepalingen etc. aangevraagd moeten worden om tot een juist preoperatief beeld te komen? Wie anders dan hij kan aangeven wat noodzakelijk is om het risico van de operatie zo klein mogelijk te maken? Een bijkomend voordeel is dat hij in alle rust aan de patiënt voorlichting kan geven betreffende de vormen van anesthesie, zodat dit niet enige uren voor de operatie nog moet geschieden, wanneer patiënten niet in de stemming zijn om een rustig gesprek te voeren.

Ik meen dat op deze manier een goede beperking bereikt zal kunnen worden van het aantal laboratoriumaanvragen, thoraxfoto's en ECG's voor de operatie, dat, zoals de literatuur bij herhaling vermeldt, te groot is.12

Nijmegen, april 1990,

Collega Hoogbergen brengt een reeds lang bestaand probleem bij de preoperatieve evaluatie van patiënten ter sprake. Het zou uitermate zinvol zijn, indien de anesthesioloog de preoperatieve evaluatie zou verrichten; er is echter een aantal praktische problemen. Het eerste is dat veel snijdende specialisten niet inzien dat dit onderzoek een poliklinisch bezoek aan de anesthesioloog noodzakelijk maakt. In de tweede plaats betekent het voorstel dat de anesthesioloog over een spreekkamer dient te kunnen beschikken. Het derde praktische probleem is de honorering. Bij de snijdende specialismen vormt de preoperatieve beoordeling een onderdeel van het honorarium, terwijl de anesthesiologen daar geen vergoeding voor ontvangen. Indien de snijdende specialisten dit honorarium-bestanddeel willen overdragen, zullen de anesthesiologen zich mijns inziens niet verzetten tegen het verrichten van de volledige preoperatieve patiëntenbeoordeling.

Tilburg, mei 1990,

Naar aanleiding van de discussie over het nut van preoperatief onderzoek (1990;873) zou ik twee opmerkingen willen maken.

1. De ‘normen van de Gezondheidsraad’ zijn niet meer dan een ‘advies inzake anesthesiologie’ van een bepaalde commissie gericht aan de minister. In het rapport, dat in 1982 nog werd bijgesteld, staat onder het hoofd ‘verzamelen van patiëntengegevens’: ‘Preoperatief onderzoek van operatiepatiënten heeft tot doel de algemene gezondheidstoestand van de patiënt alsmede de specifieke aandoening waarvoor de ingreep nodig is, zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen.’ Tegen deze suggestie rijst nu allerwegen bezwaar omdat ‘zo nauwkeurig mogelijk’ een maximering impliceert van alle mogelijke aanvullende onderzoekingen. Al sinds 1979 verschijnen artikelen over het geringe nut van zulk een screeningsbeleid, dat bovendien erg duur is en zelfs schadelijk kan zijn. Opvallend is dat altijd als axioma wordt aangenomen (maar vaak in de praktijk niet nageleefd!) dat een preoperatief algemeen lichamelijk onderzoek moet gebeuren, ook voor kleine ingrepen. Dat zulk een onderzoek enig nut heeft, is nooit bewezen. De ervaring leert eerder het tegendeel: het voorkomen van ter zake belangrijke afwijkingen bij een geselecteerde groep patiënten (jonger dan 40 jaar; subjectief gezond; vragenlijst over klachten, medicijngebruik, etc.: geen bijzonderheden; algemeen laboratoriumonderzoek normaal; komende ingreep klein) is uiterst laag; zelf kwam ik ze nooit tegen.

2. In het advies staat niet, dat de chirurg al het preoperatieve onderzoek zou moeten doen: de boven aangehaalde zin uit het rapport van de Gezondheidsraad wordt immers als volgt voortgezet: ‘De opnemende specialist is verantwoordelijk dat een dergelijk preoperatief onderzoek plaatsvindt, al hoeft hij dat niet in alle gevallen zelf te doen.’ Deze zinsnede kan zeer goed zo worden verstaan, dat de operateur dit onderzoek moet initiëren.

Vanzelfsprekend mag de anesthesist ervan uitgaan, dat de operateur bij zijn indicatiestelling ook operatierisico's heeft meegewogen en dat hij volgens onderlinge afspraak bepaalde onderzoekingen heeft laten doen. Hij kan gebruik maken van reeds voorhanden zijnde gegevens. De idee echter, dat de anesthesist een andere specialist zou kunnen voorschrijven (op straffe van geen medewerking) welke gegevens deze moet verzamelen en beoordelen op een terrein waarop de andere specialist minder, maar hijzelf juist bij uitstek deskundig is, gaat te ver! Het betreft hier bovendien het beoordelen van orgaansystemen die de anesthesist in hun functie diepgaand zal gaan beïnvloeden. Zulk een onderzoek van de patiënt die zal worden geopereerd, zou mijns inziens juist een essentieel onderdeel van de beroepsuitoefening van de anesthesist dienen te zijn.

Inderdaad stelt Booij, dat een dergelijke evaluatie door de anesthesist uitermate zinvol zou zijn, maar hij verwerpt het op praktische gronden. Of één van de genoemde gronden – de financiële- steek houdt, is mijns inziens aan twijfel onderhevig; andere praktische problemen moeten binnen een organisatie opgelost kunnen worden.

Breda, mei 1990,

In grote lijnen kan ik de gedachten van collega Van Vugt onderschrijven en ben ik het met hem eens dat de problemen die collega Booij ziet oplosbaar zijn, zowel de praktische bezwaren, alsook de financiële bezwaren. Wat dit laatste betreft het volgende: In 1986 berekende ik voor het St. Ignatius Ziekenhuis (toen ca. 600 bedden) de volgende getallen over de jaren 1984 en 1985.

De kosten voor het ziekenhuis van een röntgenfoto van de thorax bedroeg destijds ƒ 18,03 (afgezien van het honorarium voor de röntgenoloog). Derhalve bedroegen de kosten voor de thoraxfoto voor alle patiënten boven de 14 jaar: 7151 x 18,03 = ƒ 128.933,- in 1984 en 7436 x 18,03 = ƒ 134.071,- in 1985.

Aannemende dat voor een groot deel van deze patiënten, en mijns inziens is dat ongeveer 90%, de preoperatieve röntgenfoto van de thorax niet nodig is, komen wij aan een bedrag dat bijvoorbeeld voor het extra werk dat de anesthesist zou moeten verrichten beschikbaar is.

Voor een minder groot ziekenhuis is dat dan ongeveer ƒ 125.000,-. Dit is een niet gering bedrag, waarvoor destijds een assistent-geneeskundige niet in opleiding (AGNIO) betaald kon worden (toen ƒ 73.500,-). Ik denk dat analoge getallen nu ook te hanteren zijn.

Nijmegen, mei 1990,

De reactie van collega Van Vugt noopt tot enkele opmerkingen.

1. Sedert de uitspraak van de meervoudige strafkamer van de arrondissementsrechtbank te Leeuwarden van 23 december 1987,1 is de status van de rapporten van de Gezondheidsraad duidelijker geworden. Letterlijk stelt de strafkamer: ‘..., dat rapporten van de Gezondheidsraad geacht worden de medische stand van zaken weer te geven ...’ en ‘De Rechtbank neemt dit standpunt over en zal bij de beoordeling van de vraag of in casu sprake is van verwijtbaarheid de rapportage van de Gezondheidsraad als uitgangspunt en toetsingscriterium nemen.’ Hierdoor is jurisprudentie ontstaan die aangeeft dat de rapporten van de Gezondheidsraad meer zijn dan een advies aan de minister. De in 1989 gepubliceerde artikelen over de waarde van het preoperatieve onderzoek,2-4 moeten worden gezien als een uitleg van de wenselijkheid tot bijstelling van deze rapporten. Totdat verandering algemeen publiekelijk is geaccepteerd, zullen de vigerende rapporten helaas het beleid moeten bepalen.

2. Uit alle verrichte onderzoeken blijkt dat niet wordt getwijfeld aan de waarde van het algemeen lichamelijk preoperatief onderzoek. Dit dient derhalve ook nu nog te worden verricht, zelfs bij kleine ingrepen. De morbiditeit en sterfte door de anesthesie worden in tegenstelling tot het operatierisico niet bepaald door de omvang van de ingreep, maar wel door de toegepaste anesthesie. Om dit anesthesierisico in te schatten, moet de anesthesioloog, bij overigens gezonde patiënten, kunnen beschikken over de gegevens van het algemeen lichamelijk onderzoek. Bij patiënten met andere dan te opereren afwijkingen blijft de beschikbaarheid van uitvoerige gegevens zinvol en derhalve een voorwaarde.

3. Zoals door collega Van Vugt wordt gesteld, staat in het Rapport anesthesiologie (deel 1, pagina 51) vermeld dat de opnemende specialist niet in alle gevallen zelf het onderzoek hoeft te doen. Op pagina 52 staat echter: ‘... dat noch de verantwoordelijkheid voor, noch de uitvoering van het hierboven onder a t.e.m. g genoemde algemene minimumpakket aan onderzoek automatisch mag worden afgeschoven op (of gedelegeerd aan) de anesthesist. Integendeel, de anesthesist mag verwachten dat hij bij het bezoeken van de patiënt de basale gegevens over de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de specifieke afwijking(en) waarvoor de ingreep is gepland in deze ’klinische status‘ aantreft.’ Dat collega Van Vugt eraan twijfelt dat de anesthesioloog zijn medewerking zou mogen weigeren als de basale gegevens ontbreken, is onjuist. In het rapport staat immers op pagina 52 letterlijk: ‘Bij ontbreken hiervan is hij niet in staat zijn deelverantwoordelijkheid voor de anesthesie op zich te nemen en derhalve, afgezien van duidelijke spoedgevallen, niet gehouden met de toediening van een anesthesie te beginnen.’ De achtergrond waarom de verantwoordelijkheid bij de opnemende specialist is gelegd, is mede het feit dat de honorering voor het verrichten van deze werkzaamheden een bestanddeel vormt van het honorarium van de snijdende specialist. Dat nu noem ik een praktisch probleem, dat zeker kan worden opgelost. De Commissie Beroepsbelangen Anesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zal zeker bereid zijn met de soortgelijke commissie van de andere wetenschappelijke verenigingen in overleg te treden over een overheveling van dat honorariumbestanddeel.