De vraag van de patiënt: belangrijke determinant voor de kwaliteit van geneeskundig handelen

Rotterdam, mei 1992,

In haar artikel behandelt mw.Hofmans-Okkes een interessant probleem, dat door mij elders vanuit een andere invalshoek eveneens werd belicht,1namelijk een conflict tussen de wens van de patiënt en gangbaar medisch beleid (1992;858-9). Bij haar pleidooi voor een ‘act’-utilisme als beste benadering wil ik enige kanttekeningen plaatsen.

Het act-utilisme is gebaseerd op het uitgangspunt dat het grootste nut voor het grootste aantal personen zal worden gerealiseerd door het steeds opnieuw maximaliseren van het nut in een bepaalde concrete situatie.2 Aan een dergelijke strategie kleeft een aantal nadelen. Zo bestaat er het niet denkbeeldige gevaar dat zal worden getracht alle denkbare diagnostische en beschikbare therapeutische hulpmiddelen op een patiënt los te laten. Een dergelijke strategie, conform het aloude artsenethos, levert tegenwoordig niet alleen gevaar op voor de patiënt zelf (blootstelling aan bijwerking van diagnostiek), maar betekent ook een aanslag op schaarse middelen, waardoor andere (toekomstige) patiënten tekort worden gedaan.3 Bovendien wil een patiënt behalve optimale behandeling en diagnostiek doorgaans nog andere dingen, zoals een sympathieke dokter, een goed toegankelijke gezondheidszorg en een niet te hoge ziektekostenpremie;4 allemaal moeilijk met elkaar verenigbare zaken, die de spreekkamersituatie overstijgen, en door hun vaak strijdige karakter de volstrekte inadequaatheid van het act-utilisme aantonen.

Het alternatief, een regel-utilisme, stelt dat het grootste nut voor het grootste aantal personen gerealiseerd wordt door het formuleren en het toepassen van bepaalde regels.2 Dergelijke regels worden op een hoger niveau opgesteld, waarbij getracht wordt door bijvoorbeeld een besliskundige calculus, verschillende belangen tegen elkaar af te wegen en aldus tot een modus vivendi te komen. Een rationele persoon zal trachten dergelijke regels te volgen, ondanks dat in een concrete situatie een regel wel eens in zijn nadeel uit zal kunnen vallen, omdat hij of zij in andere situaties, of op de lange duur toch zal profiteren van het nut van het grootste geheel.3 Een dergelijke strategie is een fundering en een legitimering van standaardenbeleid of protocollaire geneeskunde. Dat een adequaat regel-utilisme staat of valt met de zorgvuldigheid van de procedure waarmee de regels tot stand komen, behoeft geen nader betoog, maar als waarborg voor de kwaliteit van zorg lijkt het regel-utilisme vandaag de dag meer soelaas te bieden dan het act-utilisme.

Amsterdam, mei 1992,

Mijn stuk is een pleidooi voor een belangrijke(r) inbreng van de patiënt bij het nemen van beslissingen over het te voeren beleid. Bij het gebruik van de termen ‘act-utilitarisme’ en ‘rule-utilitarisme’ verwijs ik naar Wulff, die hieromtrent zegt: ‘Act utilitarian thinking (...) is specifically aimed at the interests of the individual patient and, consequently, conflicts may arise between this approach and the rule utilitarian approach which aims at the common good’.1

Mij is het niet precies duidelijk waarom Harteloh van mening is, dat de in de act-utilitaristische benadering bepleite aandacht voor de individuele patiënt gemakkelijk zou leiden tot ‘het loslaten van alle denkbare diagnostische en therapeutische hulpmiddelen op een patiënt, conform het aloude artsen-ethos’, tenzij zijn uitgangspunt is dat patiënten in beginsel altijd meer diagnostiek en interventies willen dan medici. Het voorbeeld waarmee ik mijn artikel begon, maakt duidelijk dat dit niet altijd het geval is.

Verder is het van belang vast te stellen dat het voor een individuele patiënt steeds maar om één geval gaat, namelijk het zijne. ‘Rationeel handelen’ betekent dan dat hij per definitie niet voorbijgaat aan de mogelijkheid dat het beleid in dit ene concrete geval in zijn nadeel zal uitvallen.

Dat patiënten behalve een optimale behandeling bijvoorbeeld ook een sympathieke dokter willen, is zonder twijfel juist. De door mij bepleite attitude, waarin de medicus zoveel mogelijk in samenspraak met de patiënt probeert vast te stellen wat in dit individuele geval het beste is, en dus niet zonder meer een aantal vaste regels volgt, lijkt daarvoor eminent geschikt.