De verhulde risico’s van screening

Iemand ligt in een MRI-apparaat.
Yolanda van der Graaf
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6760
Abstract
Download PDF

Ziekte opsporen voordat deze symptomen geeft, dat moet toch beter zijn? ‘Voorkomen is beter dan genezen.’ Dat lijkt zo’n simpel uitgangspunt, dat menigeen hier geen enkel bewijs voor nodig heeft. Maar de werkelijkheid is heel wat complexer.

Samenvatting

Met screening probeert men het natuurlijke beloop van een ernstige ziekte te veranderen om de sterfte aan die ziekte te reduceren. Voorstanders van screening overdrijven het belang van de ziekte en hebben weinig oog voor de fout-positieve uitslagen, overdiagnostiek en de psychologische gevolgen van screening. Deelnemers en dokters overschatten in hoge mate het effect van screening. Maar zelfs als dokters screening afraden zijn mensen bereid een totalbodyscan te ondergaan, ook al weet niemand hoe we om moeten gaan met het grote aantal fout-positieve bevindingen. De evaluatie van screening schiet nu tekort omdat niet wordt afgewogen of met dezelfde kosten niet veel meer gezondheidswinst op andere terreinen van de zorg kan worden geboekt. Potentiële deelnemers aan screening moeten eerlijker worden voorgelicht, niet alleen over de ernst van de ziekte, maar ook over de kleine effecten van screening en de grote nadelen.

artikel

Waarom is screening voor de burger, de zorgverleners, de industrie en de overheid zo aantrekkelijk en waarom komen de nadelen maar niet in beeld? In dit artikel beschrijf ik de principes van screening, de overschatting van het risico op ziekte door de maatschappij en de onbekendheid van artsen en deelnemers met de reële effecten van screening op de gezondheid. Daarna kwantificeer ik de risico’s van screening en bediscussieer ik waarom screening desondanks zo populair blijft.

De principes van screening

Met een simpele screeningstest probeer je mensen zonder klachten in te delen in hoog- en laagrisicogroepen. Vrijwel altijd is er een tweede test nodig – bijvoorbeeld een biopsie – om de aanwezigheid van ziekte te bevestigen. Na bevestiging ga je de ziekte behandelen. Het doel van screening is het natuurlijk beloop van de ziekte in gunstige zin te veranderen. Maar dit veronderstelt wel dat je weet hoe dit natuurlijk beloop eruitziet en dat er een latent stadium is waarin de ziekte kan worden opgespoord en behandeld.

Soms spoor je ziekte wel eerder op, maar ben je toch te laat en leeft de deelnemer alleen maar langer met het besef van de ziekte. En soms spoor je tumoren op waar iemand nooit last van zal hebben. Bij tumoren die bij screening zijn ontdekt, kun je dus een gunstigere prognose vinden dan bij tumoren die zijn opgespoord omdat ze symptomen gaven. Enerzijds kan dat het gevolg zijn van een biologisch verschil tussen de tumoren; dit staat bekend als de zogenoemde ‘length-time’-bias. Anderzijds is een deel van die overlevingswinst kunstmatig, omdat je bij screening tumoren eerder oppikt dan wanneer je wacht tot ze symptomen geven. Dit fenomeen is de ‘lead-time’-bias. Die length- en lead-time-bias maken de evaluatie van screening complex, waardoor alleen vergelijkend onderzoek met vaak meer dan tien jaar follow-up goed zicht geeft op voor- en nadelen van screening.

Wilson en Jungner bedachten al meer dan 50 jaar geleden dat ‘eerder’ alleen maar beter kan zijn als aan een aantal voorwaarden is voldaan.1 Hoewel deze voorwaarden altijd genoemd worden in rapporten van de Gezondheidsraad, hoef je het huidige bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker maar langs deze criteria te leggen om te zien dat hier zwaar wordt gezondigd (tabel 1). Baarmoederhalskanker is geen belangrijk volksgezondheidprobleem en er is een enorme discrepantie tussen het aantal opgespoorde premaligne afwijkingen en het aantal vrouwen met invasieve kanker. En omdat de kennis over het beloop van premaligne afwijkingen onvoldoende is, wordt er op grote schaal overbehandeld.

Tabel 1
Criteria van Wilson en Jungner voor bevolkingsonderzoek1
Tabel 1 | Criteria van Wilson en Jungner voor bevolkingsonderzoek1

Het lijkt erop dat met de komende wetgeving – de Wet preventief geneeskundig onderzoek – de nadelen van screening al helemaal onder het tapijt worden geschoffeld.2,3

Overschatting van het risico op ziekte

Over het algemeen wordt het risico op ziekte behoorlijk overschat. De Hersenstichting probeert ons wijs te maken dat 1 op de 4 Nederlanders een hersenziekte heeft.4 Dat lijkt veel, totdat je leest dat alleen al 1,9 miljoen Nederlanders een persoonlijkheids-, angst- of paniekstoornis heeft. Slecht slapen blijkt opeens een hersenaandoening. Ook voor kanker wordt de werkelijke kans overschat. Zelden wordt verteld wat het ‘life-time’-risico is om aan de kanker te overlijden. Slechts 3% van de vrouwen overlijdt aan borstkanker. De kans om aan darmkanker te overlijden is ‘slechts’ 2%.

Op de website van het RIVM lees ik dat 1 op de 7 vrouwen ooit in haar leven borstkanker krijgt.5 Dat is irrelevant, want aan de meeste borstkankers gaat de vrouw helemaal niet dood. Ook zonder screening niet. Het gaat om het risico op vroegtijdige sterfte aan borstkanker en hoe dat risico gereduceerd wordt door deel te nemen aan screening. Bovendien is de leeftijd waarop men doodgaat een belangrijk gegeven dat verloren gaat als we de gebruikelijke absolute aantallen van een kankersoort krijgen voorgeschoteld.

Overschatting van het effect van screening

Potentiële deelnemers overschatten de winst van bevolkingsonderzoek sterk. Uit een grote interviewstudie met meer dan 10.000 deelnemers waarin werd gevraagd tot hoeveel ziekte-specifieke-sterftereductie bevolkingsonderzoek naar borst- en prostaatkanker leidde, kwam naar voren dat meer dan 92% van de vrouwen de effecten van screening met een factor 10 overschat.6 In Nederland denkt meer dan 50% van de vrouwen dat door het screeningsprogramma meer dan 50 van de 1000 vrouwen niet meer zal sterven aan borstkanker. En 20% weet het niet. Het goede antwoord: per 1000 gescreende vrouwen zal er 1 vrouw minder overlijden aan borstkanker. Dat antwoord werd door 1% van de respondenten gegeven.

Ook dokters overschatten de effecten van screening.7 Meer dan 50% van de Amerikaanse artsen bleek de principes van screening niet te begrijpen. Ze dachten dat het hogere aantal tumoren in de gescreende groep een bewijs was dat screening effectief is. Driekwart had nog nooit van lead-time-bias gehoord. In een persbericht van 25 september 2018 claimde het Erasmus MC dat screening op longkanker duizenden doden voorkomt.8 De ontnuchterende getallen die bij dit optimisme horen, verschenen anderhalf jaar later.9 Voor de trial werden 606.409 mensen benaderd, van wie er uiteindelijk 13.195 (2,6%) werden gerandomiseerd naar een experimentele groep waarin 4 maal een lage-dosis-CT werd aangeboden met een screeningsinterval van 1, 2 en 2,5 jaar, en een controlegroep zonder screening. In de experimentele groep overleden 868 mensen en in de controlegroep 860. Het verschil in longkankersterfte was bedroevend klein (n = 50 in 10 jaar); er stierven respectievelijk 156 patiënten in de gescreende groep en 206 in de controlegroep aan longkanker. Al die inspanningen lijken dus niet te werken.

Maar ook als geen enkele medische beroepsgroep het nut van een screeningstest ziet en er geen snipper wetenschappelijk bewijs is, laten mensen zich screenen.10 Een goed voorbeeld daarvan zijn de zogenaamde bodyscans die het commerciële bedrijf Prescan aanbiedt en waarvan sedert 2003 meer dan 150.000 cliënten gebruikmaakten.

De risico’s van screening zijn groot

Naar de effecten van de screening op baarmoederhals-, borst- en darmkanker is uitvoerig onderzoek gedaan. We weten bij benadering hoeveel mensen gescreend moeten worden om 1 overlijden aan de desbetreffende kanker te voorkomen. Het grootste probleem is hier vooral dat dit onvoldoende voor het voetlicht komt bij de potentiële deelnemer aan de screening. Veel groter is het probleem voor de screeningsinitiatieven waarvan niet eens de effectiviteit bekend is, laat staan dat daar inzicht in overdiagnostiek en overbehandeling van is.

Voor elk overlijden aan borstkanker dat je met screening voorkomt, moeten 1000 vrouwen regelmatig worden gescreend. Door een screeningsprogramma worden meer dan 100 vrouwen onnodig behandeld (tabel 2).11,12 De kansen op onnodige behandelingen zijn dus tientallen keren hoger dan de kans dat een vrouw profiteert van screening. Recent werd het percentage vrouwen tussen de 50-74 die door screening de diagnose borstkanker krijgen, maar die nooit borstkanker zullen krijgen, geschat op 15,4%.13

Tabel 2
Vroege detectie bij vrouwen van 50 jaar en ouder die gedurende 11 jaar wel of niet meededen aan borstkankerscreening.11,12
Tabel 2 | Vroege detectie bij vrouwen van 50 jaar en ouder die gedurende 11 jaar wel of niet meededen aan borstkankerscreening.11,12

De getallen bij de screening op baarmoederhalskanker liggen nog veel ongunstiger. Om 1 overlijden aan baarmoederhalskanker te voorkomen moeten 12.500 vrouwen regelmatig worden gescreend, ten koste van vele vrouwen die worden doorverwezen vanwege een afwijking.11 Darmkankerscreening voorkomt sterfte bij 1 op de 1000 deelnemers, ten koste van 12 achteraf onnodige coloscopieën.11 En soms kan zo’n onnodige coloscopie zelfs fataal aflopen,14 hoewel dat zeer zeldzaam is. In 2020 werden bij bijna 48.000 coloscopieën 266 complicaties gerapporteerd, waarvan 1 fataal en 17 ernstig.15

In het Nederlands-Leuvens Longkanker Screening Onderzoek (NELSON), waarbij de screeningsmethode bestaat uit laaggedoseerde CT, had 2,3% van de deelnemers een positieve uitslag, maar bij maar liefst 20% van de deelnemers aan de eerste ronde was een nieuwe test nodig.

Waarom is een totalbodyscan niet nuttig?

Scans (CT en MRI) openbaren veel meer dan ons lief is. Vooral veroudering wordt hiermee in kaart gebracht. De potentiële winst die de totalbodyscan wordt toegedicht, ligt in de vroege opsporing van kwaadaardige tumoren, vaatafwijkingen en verkalkingen. A priori verwacht je niet dat een bodyscan nuttig is. Daarvoor is de prevalentie van kwaadaardige tumoren te laag, het behandelen van asymptomatische vaatvernauwingen(carotis, coronairvaten) levert schade op, en kalk in de coronairvaten mag dan wel risico voorspellen, maar betekent niet dat interventies nuttig zijn.16 Verkalkingen zijn gewoon een optelsom van de klassieke risicofactoren en interacties tussen genen en de omgeving.

Het grote probleem van de totalbodyscan is de extraorbitante hoeveelheid bevindingen waar niemand raad mee weet. Uit een review met in totaal 15.877 patiënten bleek het percentage extracardiale bevindingen 44% te zijn (95%-BI: 35-54).17 Uit een vergelijkbare systematische review waarin in totaal 12.922 patiënten waren ingesloten, bleek de prevalentie van klinisch relevante bevindingen 13% te bedragen (95%-BI: 9-18).18 In de studies werd een pragmatische definitie van ‘klinisch relevant’ gebruikt: bevindingen waar een clinicus naar moet kijken (bijvoorbeeld: longembolus, cystes, grotere noduli, lymfoom, verdenking op maligniteit). Kenmerken waarvan je verwacht dat ze de prevalentie beïnvloeden, zoals leeftijd, percentage rokers of het beeldveld (‘field of view’), waren geen verklaring voor de verschillen in de prevalentie. Waarschijnlijk omdat de definitie van ‘klinisch relevante afwijking’ inconsistent is.

Waarom blijven we dan maar screenen?

Overbehandeling en overdiagnose zijn dus een groot probleem bij screening. Waarom blijven we dan maar screenen? Ik noemde al de overschatting van kansen door potentiële deelnemers, maar ook door de beroepsgroep. Ook het gebrek aan zicht op het aantal fout-positieve uitslagen speelt een rol. Een recente Cochrane-review liet zien dat overdiagnostiek werd besproken in 15% van de 47 studies, overbehandeling in 16% en de psychologische gevolgen van screening in 64%.19

Maar daarnaast spelen lobbyisme, belangen en de wijze van beoordeling van de waarde van bevolkingsonderzoek een belangrijke rol. Een bevolkingsonderzoek geeft de beroepsgroep status.11 Dat er in Nederland niet op prostaatkanker gescreend wordt, heeft er vooral mee te maken dat de beroepsgroep er niet voor lobbyt.

Maar met de angst van mensen voor kanker is ook veel geld te verdienen.20 Voor het gemak wordt er geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit; in plaats daarvan worden wervende claims gebruikt. Onder het mom dat je in één dag inzicht in je gezondheid krijgt, worden mensen verleid. Voor € 1250 krijg je 5 MRI-scans – van schedel en hersenen, halsvaten, borstkas, bovenbuik en onderbuik – én laboratoriumonderzoek. Het is een prachtig verdienmodel, want de aanbieder doet alleen maar diagnostiek. Geen vervolgonderzoek en geen behandeling. Prescan, een bedrijf dat totalbodyscans aanbiedt, gooit de consequenties van een afwijkende bevinding over de schutting. Dat moet de curatieve sector maar oplossen.

Is een screening het geld waard?

Tot slot een enkel woord over de evaluatie van screening. Bij die evaluatie wordt screening vergeleken met een situatie waarin niet wordt gescreend. Bij zo’n vergelijking ontbreken heel vaak belangrijke gegevens en wordt met ingewikkelde modellen gerekend die vrijwel niemand kan doorzien. Lang geleden besloten we dat we € 20.000 overhebben voor een gewonnen levensjaar, maar is het nu niet veel meer de vraag wat we anders met dat geld zouden kunnen doen? Vrijwel alle interventies om te stoppen met roken zijn haalbaar voor een aanzienlijke lagere drempelwaarde dan de € 20.000 per gewonnen levensjaar. Verreweg de meeste gezondheidswinst valt in Nederland op het terrein van stoppen met roken te behalen. De gezondheidswinst van screeningsprogramma’s valt daarbij in het niet.

Conclusie

Hoewel er al tientallen jaren gescreend wordt, komen de nadelen van screening onvoldoende in beeld. De realiteit is dat ‘eerder’ niet altijd beter is. Voorstanders van screening kunnen het maar niet laten om het risico op ernstige ziekte te overdrijven, de winst van screening te overschatten en grote aantallen fout-positieve uitslagen te negeren.

De evaluatie van screening schiet nu tekort omdat niet wordt afgewogen of met dezelfde kosten maar andersoortige inspanningen niet veel meer gezondheidswinst kan worden geboekt. Screening moet geëvalueerd worden door onafhankelijke wetenschappers en niet door mensen die vaak al tientallen jaren bezig zijn met screening. Daarnaast moet de wildgroei aan screeningsprogramma’s waar geen snipper wetenschappelijk bewijs voor is en waarbij het financiële gewin op de voorgrond staat, krachtig worden bestreden. Maar bovenal moeten deelnemers aan een screeningsprogramma eerlijk worden voorgelicht. Dit tijdschrift heeft daar al in 2009 heel goede suggesties voor gedaan.

Literatuur
  1. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Genève: WHO; 1968.

  2. Krom A, Dekkers OM, Ploem MC. Verlies de nadelen van screening niet uit het oog: zorgen over wijziging Wet op het bevolkingsonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6701.

  3. Wijziging van de Wet op het bevolkingsonderzoek in verband met actuele ontwikkelingen op het terrein van preventief gezondheidsonderzoek. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Kamerstuk 35384.

  4. Een op vier Nederlanders heeft een hersenaandoening. RIVM, 27 november 2017. www.rivm.nl/nieuws/op-vier-nederlanders-heeft-hersenaandoening, geraadpleegd op 1 juni 2022.

  5. Bevolkingsonderzoek borstkanker. RIVM, 19 april 2022. www.rivm.nl/bevolkingsonderzoek-borstkanker, geraadpleegd op 1 juni 2022.

  6. Gigerenzer G, Mata J, Frank R. Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1216-20. doi:10.1093/jnci/djp237. Medline

  7. Klemperer D. Physicians’ and patients’ knowledge of cancer screening - a wake-up call. Oncol Res Treat. 2014;37(Suppl 3):8-10. doi:10.1159/000363459. Medline

  8. De Visser E. Screening op longkanker bij bij (ex-)rokers zou ‘duizenden doden voorkomen’, maar deskundigen zijn sceptisch. de Volkskrant, 26 september 2019.

  9. De Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020;382:503-13. doi:10.1056/NEJMoa1911793. Medline

  10. Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Standpunt NVvR screenende total body scans / health checks. www.radiologen.nl/nvvr/standpunt-nvvr-screenende-total-body-scans-health-checks, geraadpleegd op 1 juni 2022.

  11. Zaat J. Minister, ik wil een bevolkingsonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:C4055.

  12. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD001877 Medline.

  13. Ryser MD, Lange J, Inoue LYT, et al. Estimation of Breast Cancer Overdiagnosis in a U.S. Breast Screening Cohort. Ann Intern Med. 2022;175:471-8 (epub ahead of print). doi:10.7326/M21-3577. Medline

  14. Vermeer NC, Liefers GJ, van der Hoop AG, Peeters KC. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker: zucht of zegen? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9059.

  15. Factsheet bevolkingsonderzoek darmkanker. RIVM, 11 december 2020. www.rivm.nl/documenten/factsheet-bevolkingsonderzoek-darmkanker, geraadpleegd op 1 juni 2022.

  16. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al; COURAGE Trial Investigators. Effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med. 2015;373:1937-46. doi:10.1056/NEJMoa1505532. Medline

  17. Flor N, Di Leo G, Squarza SA, et al. Malignant incidental extracardiac findings on cardiac CT: systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2013;201:555-64. doi:10.2214/AJR.12.10306. Medline

  18. Buckens CF, Verkooijen HM, Gondrie MJ, Jairam P, Mali WP, van der Graaf Y. Unrequested findings on cardiac computed tomography: looking beyond the heart. PLoS One. 2012;7:e32184. doi:10.1371/journal.pone.0032184. Medline

  19. Johansson M, Borys F, Peterson H, Bilamour G, Bruschettini M, Jørgensen KJ. Addressing harms of screening - A review of outcomes in Cochrane reviews and suggestions for next steps. J Clin Epidemiol. 2021;129:68-73. doi:10.1016/j.jclinepi.2020.09.030. Medline

  20. In één dag inzicht in je gezondheid! Prescan. www.prescan.nl/?gclid=Cj0KCQiA9OiPBhCOARIsAI0y71AT0HHRx4u4UkvG5luXgrTUZBmKGxdbdMTrZ8Q6maDE2NGV3PYvVIEaAqhYEALw_wcB, geraadpleegd op 1 juni 2022.

Auteursinformatie

UMC Utrecht, Julius Centrum, Utrecht: prof.dr. Y. van der Graaf, klinisch epidemioloog.

Contact Y. van der Graaf (y.vandergraaf@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Yolanda van der Graaf ICMJE-formulier
Verlies de nadelen van screening niet uit het oog
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Public Health
Oncologie
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties