De validiteit van de cognitieve screening-test en de 'mini-mental state examination' bij een groep oudere ziekenhuispatiënten

Oegstgeest, juni 1991,

Met veel belangstelling lazen wij het artikel van Dautzenberg et al. (1991;850-5), dat een welkome aanvulling is op het spaarzame Nederlandse onderzoek op dit gebied. De auteurs plaatsen zelf al enkele kanttekeningen bij hun onderzoek (klein aantal patiënten, selectie van patiënten, geen blinde opzet, onbekende generaliseerbaarheid). Als aanvulling willen wij nog noemen dat het onzes inziens jammer is dat geen gebruik werd gemaakt van een (semi-)gestructureerd interview ter reductie van de steeds in de literatuur terug te vinden onbetrouwbaarheid van de diagnose ‘dementie’.1

De wisselende formulering ten aanzien van het doel van screeningslijsten vinden wij verwarrend. Soms wordt ten onrechte gesteld dat met deze lijsten de diagnose ‘dementie’ gesteld kan worden, soms wordt (terecht) gesuggereerd dat een afwijkende score slechts betekent dat er cognitieve stoornissen zijn, waarbij nader onderzoek geïndiceerd is. De steeds weer in de literatuur terugkerende, en ook bij de auteurs terug te vinden teleurstelling wat betreft deze screeningslijsten zijn onzes inziens op dit misverstand terug te voeren.

De auteurs noemen als een van de mogelijke oorzaken van de betrekkelijk lage betrouwbaarheid van de ‘mini-mental state examination’ (MMS) de gebrekkige instructie voor afneming en score. Hierin is inmiddels verandering gekomen; zeer onlangs verscheen een onderzoek waarin bij een gestandaardiseerde afneming van de MMS de variatie binnen waarnemers met 86% en de variatie tussen waarnemers met 76% werd gereduceerd.2

Overigens vonden wij in een eigen onderzoek op een zestal somatische afdelingen van het Academisch Ziekenhuis Leiden bij 198 at random geselecteerde ouderen een Cronbachs alfa van slechts 0,49. Ondanks de ook in de literatuur herhaaldelijk gevonden psychometrische gebreken is de MMS nog steeds de meest gebruikte screeningslijst voor cognitieve dysfuncties,2 mogelijk omdat andere screeningslijsten (zoals ook de voorganger van de cognitieve screening-test (CST)) vergelijkbare gebreken vertonen. De door de auteurs gevonden resultaten met de CST zijn bemoedigend; wel moeten zij zich realiseren dat nieuwe screeningslijsten pas bij verder onderzoek dezelfde gebreken blijken te vertonen als uitvoerig onderzochte lijsten. Verder onderzoek is volgens ons dan ook geïndiceerd alvorens kan worden geconcludeerd dat de CST een alternatief is voor de MMS.

Den Bosch, juli 1991,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van de opmerkingen van collega Kok. Wij zien uit naar een uitgebreider verslag van het onderzoek in het Academisch Ziekenhuis Leiden. Indien onze bijdrage hier en daar de indruk heeft gewekt dat met de MMS of de CST de diagnose ‘dementiesyndroom’ te stellen is, willen wij dit, met Kok, met kracht corrigeren.

Amsterdam, juni 1991,

Met belangstelling lazen wij het artikel van collega Dautzenberg et al. (1991;850-5). Gaarne zouden wij enige opmerkingen maken.

Er wordt op gewezen dat culturele verschillen van invloed kunnen zijn op sommige testonderwerpen van de ‘mini-mental state examination’ (MMS) en dat deze niet zonder herijking in Nederland kan worden gehanteerd. Dit is ten dele juist. De betrouwbaarheid van de MMS wat betreft leeftijd, culturele verschillen en opleiding alsmede correlaties met andere neuropsychologische tests zijn echter uitgebreid bekeken in eerdere onderzoeken,1-4 waarvan er één door de auteurs zelf wordt genoemd.3

Van de bepaling van de interne consistentie met Cronbachs alfa ontgaat ons de zin. Het lijkt vanzelfsprekend dat een test met uiteenlopende onderwerpen (zoals de MMS) een geringere consistentie heeft dan een test met slechts enkele vragen over 2 onderwerpen. De conclusie dat de cognitieve screening-test (CST) ‘aanzienlijk’ betrouwbaarder is dan de MMS op grond van deze waarneming en op grond van het geringere percentage scoringsfouten in de CST (overigens niet significant verschillend van de MMS) lijkt dan ook onterecht.

Storend is dat de auteurs de woorden dementie (als ‘diagnose’) en dementiesyndroom door elkaar bezigen, terwijl hiervoor toch duidelijke richtlijnen bestaan.5

De aanwezigheid van een dementiesyndroom is retrospectief vastgesteld via statusonderzoek, zodat niet zeker is of dit syndroom en de testuitslag van de CST en de MMS dezelfde periode betreffen. Ook wordt onvoldoende duidelijk gemaakt op basis van welke criteria de aanwezigheid van een dementiesyndroom werd vastgesteld, ondanks het vermelden van de DSM-III-R-criteria betreffende dementie. Voor een validiteitsonderzoek van de CST lijkt deze aanpak ontoereikend.

Het zou duidelijker zijn geweest wanneer de CST integraal was afgedrukt. Dit was tevens interessant geweest voor een vergelijking met de MMS, daar is aangetoond dat het afnemen van onderdelen van de MMS, bijvoorbeeld ‘oriëntatie’ en ‘geheugen’, geen hogere specificiteit oplevert dan het afnemen van de gehele test.4

Met het beschreven onderzoek had even goed een hoge correlatie tussen de aanwezigheid van een dementiesyndroom en één enkel testonderwerp gevonden kunnen worden, wat niet wil zeggen dat dit enkele testonderwerp zou volstaan bij screening en voldoende informatie zou geven over het cognitief functioneren. Veeleer is het zo dat juist een iets uitgebreidere, maar toch redelijk snel af te nemen test met aandacht voor meer zaken dan alleen ‘oriëntatie’ en ‘geheugen’ een beter totaal beeld geeft van het cognitief functioneren. Aan de MMS kleven zeker bezwaren, maar de CST biedt geen enkele winst, behalve tijdsbesparing. Dit laatste is echter voor het werken met vermoedelijk cognitief gestoorde patiënten eerder een nadeel dan een voordeel.

's-Hertogenbosch, juli 1991,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van de opmerkingen van collegae Kuiper en Scheltens. Hun kritiek omtrent de opzet van ons onderzoek hadden wij zelf al als kanttekening gegeven en ter plaatse gerelativeerd. Hun kritiek gaat ons echter te ver; zij concluderen dat de CST ten opzichte van de MMS alleen tijdwinst oplevert, en dat is een al te beperkte visie. De CST geeft duidelijke instructies voor het afnemen en voor het bepalen van scores en er bestaat slechts één versie. Voor de MMS is dit, zoals eerder vermeld, verzuimd en de door Kuiper en Scheltens aangehaalde literatuur betreft dan ook zeker 2 versies van de MMS.1-3 Welke ervan is gevalideerd voor Nederland of voor oudere ziekenhuispatiënten?

Zij merken verder op dat de CST op voorhand een grotere interne consistentie zou hebben. Een grotere interne consistentie is geen irrelevant gegeven, maar een belangrijke voorspeller van de stabiliteit van de test in verschillende situaties. Vanzelfsprekend blijft er echter een grote valkuil, zeker bij geriatrische patiënten, bij wie factoren zoals gehoor van de patiënt en articulatie van zowel patiënt als onderzoeker een rol spelen.2

Zowel de CST als de MMS is ontwikkeld als screeningsinstrument. Een ‘totaal beeld van het cognitief functioneren’ is door beide niet te leveren en de suggestie dat de MMS dit wel doet, moet met klem afgewezen worden.

De opmerking over ‘één testonderwerp’ lijkt ons irrelevant; de CST heeft de inhoud en de omvang van de gebruikelijke screeningstests. De MMS is uitgebreider dan gebruikelijke tests, maar de meerwaarde van deze uitbreiding is onvoldoende aangetoond in empirische situaties.

Ten slotte zou bij integraal afdrukken van de CST en instructies, onze bijdrage een onevenredig groot beslag leggen op de ruimte van het Tijdschrift.