De 'Mini-mental state'-test ontoereikend als screeningstest voor cognitieve deterioratie op een afdeling Neurologie

Inleiding

Inleiding

Bij het stellen van de diagnose ‘dementie’ wordt veelvuldig gebruik gemaakt van cognitieve screeningstests of dementieschalen. De meest gebruikte is de ‘Mini-mental state’ (MMS).1 Met vragen en opdrachten gericht op oriëntatie, aandacht, rekenen, geheugen, taal en praxis vervangt de MMS de vaak informele en niet-gestructureerde manier van onderzoek naar het niveau van cognitief functioneren.2

Oorspronkelijk werd de MMS ontwikkeld als meetinstrument voor psychiatrische patiënten. Tegenwoordig wordt de MMS ook gebruikt in geriatrische en neurologische (poli)klinieken. Men moet zich afvragen of het mogelijk is met een screeningstest een uitspraak te doen over de cognitie, zeker in het geval van de MMS, waarbij geen rekening gehouden wordt met de factoren leeftijd, opleiding en premorbide intelligentieniveau.3-5

Verder is er kritiek op het onvermogen van de MMS om de ernst van de dementie vast te stellen. Uit het onderzoek van Ponds et al. bleek dat de MMS bij licht demente patiënten een zeer matig onderscheidingsvermogen had.6 Deze bevindingen zijn tegenstrijdig met de resultaten van een recent onderzoek van Fillenbaum et al.,7 waaruit bleek dat bij gebruik van een beperkte itemselectie de MMS onderscheid kon maken tussen de verschillende stadia van dementie bij de ziekte van Alzheimer. Het blijft echter onduidelijk in hoeverre differentiatie ook mogelijk is met de totaalscore van de MMS.

De genoemde kritiek geldt vooral als men de MMS gebruikt in een selecte patiëntenpopulatie. In neurologische (poli)klinieken leidt de MMS zeker tot moeilijk te interpreteren resultaten. Een aantal patiënten met een specifieke cognitieve functiestoornis scoort bij voorbaat al laag ten gevolge van bijvoorbeeld afasie, agnosie of stoornissen in het grafisch construeren.

In Nederland heeft men relatief weinig onderzoek verricht naar de genoemde bezwaren.68-10 Daarom hebben wij gekeken naar de validiteit van de MMS in een neurologische patiëntenpopulatie. De resultaten van uitgebreid en volgens een standaardprotocol samengesteld neuropsychologisch onderzoek en die van de MMS werden vergeleken. Tevens werd gekeken naar het onderscheidingsvermogen van de MMS bij niet-demente en licht demente patiënten. Ten slotte gingen wij na of verandering van de grensscore voor cognitieve achteruitgang van de MMS invloed heeft op de validiteit en tot een aanvaardbaar classificatieniveau leidt.

PatiËnten en methoden

Aan het onderzoek namen 147 patiënten deel (77 mannen en 70 vrouwen), in een periode van één jaar. Deze patiënten werden door de polikliniek Neurologie naar de afdeling Neuropsychologie verwezen wegens vermoeden van cognitieve deterioratie.

Het neuropsychologisch onderzoek werd volgens een standaardprocedure verricht: afhankelijk van de leeftijd werden afgenomen de ‘Wechsler adult intelligence scale’ (WAIS)11 of de ‘Wechsler adult intelligence scale – revised’ (WAIS-R),12 de ‘Wechsler memory scale’ (WMS)13 en de Nederlandse versie van de MMS.14 Daarnaast werd onderzoek verricht naar gnosis, praxis, taalvaardigheden (waaronder taalbegrip, benoemen, woordvinding, woordvloeiendheid, lezen en schrijven), rekenvaardigheden, visueel-constructieve vaardigheden en reactietijden.

Het verschil in totaalscores op de WAIS en WAIS-R werd genivelleerd om te corrigeren voor de verschillende totaalscores die ontstaan bij gelijktijdig gebruik van beide tests.15 Voor de beoordeling van het beroepsniveau werd gebruik gemaakt van de beroepsstratificatietabel van Van Tulder tabel 2,16 waarbij op een 6-puntsschaal de score oploopt van 1 (vrije en academische beroepen) tot 6 (ongeoefende arbeid).

De neurologische aandoeningen van de patiënten staan vermeld in tabel 1. Bij 48 patiënten werden geen neurologische of andere somatische afwijkingen geconstateerd; deze patiënten waren doorverwezen om klachten over cognitief (dys)functioneren te objectiveren. Voor het stellen van de diagnose ‘dementie’ werden de criteria van de DSM-III-R gebruikt;17 aan de hand van de neuropsychologische onderzoeksbevindingen werd vastgesteld of aan deze criteria werd voldaan. De mate van cognitieve achteruitgang werd bepaald door de discrepantie tussen het geschatte premorbide intelligentiequotiënt (IQ), en het totale IQ en het geheugenquotiënt. De schatting van het premorbide intelligentieniveau vond plaats aan de hand van de resultaten bij het neuropsychologisch onderzoek (met name de scores op de subtests ‘informatie’ (vragen over algemene kennis) en ‘woordenschat’ van de WAIS, alsmede de scores voor de beheersing van de schoolse vaardigheden); ook vond deze schatting plaats aan de hand van de gegevens over opleiding en beroepsniveau. Met behulp van een methode die eerder werd beschreven in het onderzoek van Haan et al.,18 werd de deterioratie-index verkregen: de deterioratie-index volgt uit de formule: premorbide IQ – (totale IQ geheugenquotiënt)2, waarbij een uitslag van meer dan 10 punten duidt op cognitieve achteruitgang. Voor het vaststellen van de ernst van de cognitieve achteruitgang werd de volgende indeling voor waarden van de deterioratie-index gebruikt: lichte achteruitgang (11-15 punten), matige achteruitgang (16-25 punten) en ernstige achteruitgang (> 25 punten).

Op basis van de deterioratie-index werden 2 diagnosegroepen gevormd, namelijk een groep patiënten zonder aanwijzingen voor dementie (n = 45) en een groep met aanwijzingen (n = 63). De overige patiënten (n = 39) vertoonden verschillende specifieke functiestoornissen, waaronder afasie, agnosie en stoornissen op het gebied van het grafisch construeren. Deze aandoeningen beïnvloeden de testscores in onvoorspelbare mate, zodat bij hen de validiteit van screening naar cognitieve achteruitgang met deterioratie-index en MMS bij voorbaat gering was. Deze 39 patiënten werden verder niet betrokken in de groepsvergelijkingen.

Resultaten

De demografische gegevens van de patiënten staan per diagnosegroep vermeld in tabel 2. De gemiddelde leeftijd van de patiënten met en zonder dementie verschilde significant (p = 0,0001): de groep demente patiënten was gemiddeld 10 jaar ouder. De niet-demente patiënten hadden een hoger beroepsniveau (p = 0,007).

In tabel 3 staan de totaalscores van de tests weergegeven. De groep niet-demente patiënten behaalde een statistisch significant hoger totaal-IQ (p

De intercorrelaties (correlatiecoëfficiënten van Spearman) tussen de totaalscores van de Wechsler-tests en de MMS waren voor beide diagnosegroepen hoog: 0,76 (correlatie tussen IQ en MMS-score); 0,80 (geheugenquotiënt en MMS-score). Ook was er een significante samenhang tussen de deterioratie-index en de MMS-score (p

Bij de oorspronkelijke grensscore van de MMS wijst een totaalscore ? 23 punten op cognitieve achteruitgang. Bij deze grensscore zou op grond van de MMS 61 van de patiënten uit de diagnosegroepen ‘niet-dement’ en ‘dement’ correct worden geclassificeerd. Van de overige patiënten zou op grond van de MMS-score 32 ten onrechte als ‘niet-dement’ geclassificeerd (fout-negatief) worden en 7 ten onrechte als ‘dement’ (fout-positief). De sensitiviteit en specificiteit bij de oorspronkelijke grensscore van de MMS waren derhalve respectievelijk 68 en 93.

De in vergelijking met andere onderzoeken,3419 betrekkelijk geringe sensitiviteit werd nader onderzocht. In tabel 4 wordt voor de demente patiëntengroep het classificatiesucces naar deterioratie-index en MMS-totaalscore weergegeven; hierbij werd rekening gehouden met de ernst van de dementie. Van de 20 patiënten die door de MMS ten onrechte als ‘normaal’ werden geclassificeerd, was volgens de deterioratie-index meer dan de helft (60) matig of ernstig dement. De classificatie bij de licht demente patiënten was ook niet optimaal. Bij een groepsvergelijking (t-toets voor 2 steekproeven; n = 63) van de MMS-totaalscores bleek tussen de fout-negatieve (n = 20) en de correct geclassificeerde patiënten (n = 43) het premorbide intelligentieniveau significant te verschillen (t = -3,6; p

pectievelijk t = 4,3; p

Wij gingen na of de uiterste waarden van de factor leeftijd in onze onderzoekspopulatie (25-83 jaar) van invloed waren op het gevonden leeftijdseffect. In een post hoc-analyse werd een leeftijdscriterium van 50 jaar en ouder gehanteerd om de leeftijdsverschillen tussen de diagnosegroepen ‘niet-dement’ en ‘dement’ te verkleinen (n = 86). Dit leverde ten aanzien van het onderscheidingsvermogen van de MMS-totaalscore overeenkomstige resultaten op: namelijk een sensitiviteit van 70 en een specificiteit van 93 bij hantering van de oorspronkelijke grensscore.

Het hoge percentage fout-negatieve uitslagen was aanleiding om te onderzoeken of een verandering in grensscore zou leiden tot een groter onderscheidingsvermogen, waarbij ook de licht demente patiënten correct geclassificeerd zouden worden. Tabel 5 toont de sensitiviteit en de specificiteit van de MMS-totaalscore bij meerdere grensscores. De verandering van de grensscore resulteerde inderdaad in een betere classificatie. Door een toename in sensitiviteit en slechts een geringe daling van de specificiteit, werd het onderscheidingsvermogen van de MMS groter. De optimale grensscore in dit onderzoek was 25 punten. Deze verhoging reduceerde het percentage fout-negatieve uitslagen tot 21, waarbij de toename van het percentage fout-positieve uitslagen naar 9 zeer gering was.

Met de MMS kon geen onderscheid worden aangetoond tussen patiënten met dementie en patiënten met specifieke cognitieve functiestoornissen. Patiënten in de laatste categorie scoren bij voorbaat al laag op een screeningstest en de MMS classificeerde dan ook 13 van hen ten onrechte als ‘dement’. Op basis van de totaalscore kon evenmin de aard van de functiestoornis gekarakteriseerd worden. De MMS is dus niet in staat te differentiëren tussen verschillende cognitieve functiestoornissen.

Beschouwing

De bevindingen van dit onderzoek bevestigen het geringe onderscheidingsvermogen van de MMS. De sterke samenhang tussen de testresultaten van het neuropsychologisch onderzoek en de MMS suggereert dat beide meetinstrumenten overeenstemmen in de mate waarin ze het cognitief niveau bij neurologische patiënten kunnen vaststellen. Het tegendeel blijkt echter: de MMS heeft niet alleen onvoldoende onderscheidingsvermogen, ook het vermogen om te differentiëren in de ernst van de dementie ontbreekt. In dit onderzoek werd 52 van de totale groep patiënten (n = 147) op basis van het resultaat van de MMS verkeerd geclassificeerd; een percentage vergelijkbaar met classificatie op basis van toeval.

Uit onze bevindingen en het onderzoek van Ponds et al.6 blijkt vooral het onvermogen van de MMS om cognitieve deterioratie vast te stellen. In onze onderzoekspopulatie leidde een hoog premorbide niveau van cognitief functioneren tot het maskeren van cognitieve achteruitgang. Men kan zich dan ook afvragen in hoeverre de MMS voldoet aan het doel van een screeningstest, vooral wanneer hij wordt toegepast als selectiecriterium bij een belangrijke groep in de polikliniek, de patiënten met beginnende dementie. Het verbeteren van de methodologische kwaliteiten van de MMS is daarom wenselijk en kan onder meer bereikt worden door de test te standaardiseren voor leeftijd en beroepsniveau of opleidingsfactoren.

De oorspronkelijke grensscore van de MMS leidde tot een groot aantal verkeerd geclassificeerde patiënten; een aantal dat door verandering van de grensscore gereduceerd kan worden. In dit onderzoek gaven wij de voorkeur aan het verhogen van de grensscore naar 25 punten, waardoor het percentage fout-negatieve uitslagen verminderde. Ponds et al.6 kwamen tot dezelfde conclusie. Het verhogen van de grensscore lijkt tegenstrijdig met de bevindingen van Dautzenberg et al.9 en van De Jonghe et al.10 De eersten vinden echter bij hantering van de oorspronkelijk grensscore een geringe specificiteit (40), die bij het verhogen van de grensscore nog verder afneemt. Hetzelfde geldt voor de bevindingen van De Jonghe et al. (specificiteit 45). Bovendien ligt in hun onderzoek de nadruk op het correct classificeren van patiënten met een functioneel psychiatrische stoornis.

De tegenstrijdige bevindingen omtrent de grensscore van de MMS lijken verklaard te kunnen worden door verschillen in patiëntenpopulaties. Derhalve zal men moeten overwegen in hoeverre met het wijzigen van een grensscore ook daadwerkelijk het classificatiesucces van een screeningstest verbeterd kan worden. Mede gezien de resultaten ten aanzien van de sensitiviteit en de specificiteit (respectievelijk 79 en 84 bij een grensscore van 25), is het raadzaam om in een (poliklinische) neurologische patiëntenpopulatie de grensscore van de MMS te verhogen tot 25 teneinde het onderscheidingsvermogen van de test te optimaliseren.