De 'STING'-procedure: subureterale teflon-applicatie bij vesico-ureterale reflux

Utrecht, januari 1992,

Het artikel van Viddeleer en Lycklama à Nijeholt over de subureterale teflon-applicatie bij vesico-ureterale reflux behoeft aanvulling en commentaar, vooral wat betreft de veiligheid van de methode (1992;136-8). De methode is niet ontwikkeld door O'Donnell en Puri, zoals door de auteurs beschreven, maar door Matouschek, die in 1981 daaraan een publikatie wijdde. 1

Ten aanzien van de indicatiestelling voor de ingreep valt op dat veel patiënten met reflux graad I en II operatief worden behandeld. Dit betekent dat vraagtekens moeten worden geplaatst bij de degelijkheid van de vooraf toegepaste conservatieve therapie bij deze geringe reflux. Gesteld kan worden dat 100% van de reflux graad I en 60-70% van de reflux graad II en III spontaan verdwijnt met zorgvuldige conservatieve therapie.2 Bij bijna de helft van de patiënten was een tweede ingreep nodig om de reflux te beëindigen, waarbij uiteindelijk een succespercentage van 91 wordt gehaald. Het succespercentage dat geëist mag worden bij reïmplantatie van ureteren met uitsluiting van patiënten met reflux graad I en een belangrijk deel van de patiënten met reflux graad II, bedraagt, in ervaren handen, meer dan 95, met minimale morbiditeit en complicaties.23 Het door de auteurs aangehaalde artikel van Brown noemt een succespercentage van 98 voor de reïmplantaties in plaats van de door de auteurs genoemde 90.4 De conclusie van Brown is dan ook dat conservatieve therapie, eventueel gevolgd door ureterreïmplantatie, de voorkeur verdient boven subureterale teflon-applicatie.

Ons belangrijkste punt van kritiek betreft het bagatelliseren van de migratie van het geappliceerde teflon. Inmiddels is dierexperimenteel degelijk aangetoond dat ook zeer geringe hoeveelheden teflon submucosaal geappliceerd ter plaatse van het ureterostium aantoonbaar teflon-partikels met granulomateuze reactie opleveren in longen en hersenen.5 Binnen de kinderurologie wordt hierover al jaren een discussie gevoerd tussen voor- en tegenstanders van teflon-applicatie. De Nederlandse kinderurologen hanteren een zeer afhoudend beleid ten aanzien van electief gebruik van teflon voor ongecompliceerde primaire vesico-ureterale reflux. Zelf hanteren wij de methode alleen bij een geselecteerde en gecontroleerde groep patiënten met bijkomende aandoeningen die een formele ureterreïmplantatie onaantrekkelijk maken. De STING-methode op zich biedt zeer veel perspectief voor de toekomst. Tot op heden zijn zeer veel agentia voor subureterale injectie uitgeprobeerd. Er is nog geen stof voorhanden waarmee zonder complicatierisico een optimaal resultaat haalbaar is. Onzes inziens moet afgewacht worden tot de vele experimenten op dit gebied een veilig en bruikbaar alternatief voor de teflon opleveren.

Als laatste opmerking willen wij herinneren aan het goede gebruik om afbeeldingen uit andere artikelen als zodanig te vermelden in de tekst. Het betreft de schematische tekening van de teflon-injectie op pagina 137, die afkomstig is van Kaplan.6

Leiden, februari 1992,

Het commentaar van collegae Boemers en De Jong bevat opmerkingen betreffende het resultaat van de behandeling, de indicatiestelling en de eventuele bijwerkingen.

Wat betreft het resultaat: het door ons genoemde succespercentage van 91 sluit goed aan bij het merendeel van de literatuur. Dat de door Boemers en De Jong ook aangehaalde Brown ureterreïmplantatie prefereert boven teflon-applicatie is begrijpelijk aangezien deze auteur met teflon-applicatie slechts een succespercentage van 70 bereikte. Boemers en De Jong stellen dat bij bijna de helft van de patiënten een tweede ingreep nodig was om de reflux te beëindigen. Dit is onjuist: zoals uit ons artikel blijkt, werden 26 ureters behandeld en moest 7 maal de applicatie worden herhaald (27%). Ten opzichte van het aantal patiënten (17) werd 6 maal een tweede ingreep uitgevoerd (35%).

Wat betreft de overwegingen die een rol moeten spelen bij de indicatiestelling kunnen wij het eens zijn met Boemers en De Jong: er moet beslist niet te snel worden overgegaan tot een operatieve correctie van reflux. Het is ook onze ervaring dat reflux graad I en II vaak spontaan verdwijnt. Dat door ons, uiteindelijk wel patiënten met reflux graad I en II werden behandeld, moet verklaard worden uit het feit dat in deze gevallen òf al een langere periode was afgewacht, òf aanvankelijk een hooggradiger reflux bestond, òf dat sprake was van een duidelijk anatomisch afwijkend orificium.

Het punt van kritiek betreffende de migratie van teflon is belangrijk. Dit onderwerp krijgt al jarenlang in de urologische literatuur terecht veel aandacht. Feit blijft, zoals wij ook in ons artikel stellen, dat na subureterale applicatie bij de mens nog nooit migratie van betekenis is vastgesteld. Het door de auteurs aangehaalde artikel betreft dierexperimenteel onderzoek waarbij bij katten 0,4-2 ml teflon submucosaal in de blaas werd gespoten. Deze hoeveelheden zijn, zeker gezien het gewicht van het proefdier, aanzienlijk en overschrijden duidelijk de hoeveelheden die normaalgesproken voor de subureterale injectie bij de mens (en zeker bij kinderen) worden gebruikt. De zorg betreffende de migratie van teflon heeft, zoals wij ook in ons artikel vermelden, geleid tot de toepassing op beperkte schaal van andere stoffen, echter met vooralsnog slechtere resultaten. Uiteraard volgen wij deze ontwikkelingen ook op de voet, en wij hopen dat in de toekomst dit punt naar ieders tevredenheid verzorgd kan worden.

Ten aanzien van de slotopmerking van Boemers en De Jong dient gezegd dat wij wel toestemming van Kaplan hadden verkregen, maar dat ongelukkigerwijs vergeten is dat te vermelden.