Vesico-ureterale reflux; oorzaken, diagnostiek en behandeling

Inleiding

Lange tijd werd verondersteld dat vesico-ureterale reflux bij kinderen werd veroorzaakt door een abnormale anatomische verbinding tussen de ureter en de blaas en dat opheffen van deze reflux door middel van chirurgisch ingrijpen de beste behandeling was van de bijkomende urineweginfecties en de eventuele complicaties daarvan.1

De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat reflux ook het gevolg kan zijn van functiestoornissen van het vesico-urethrale systeem.23 Reflux is een radiologisch aantoonbaar verschijnsel, waaraan dus verschillende oorzaken ten grondslag kunnen liggen (tabel).

Congenitale of primaire reflux ten gevolge van een te kort traject van de intramurale ureter komt niet zelden familiair voor. In de algemene bevolking komt reflux voor met een incidentie van minstens 1:1000, maar bij familiaire reflux blijkt dat 32-45 van de broertjes of zusjes eveneens reflux heeft.4 Congenitale reflux kan worden verklaard door een afwijkende plaats van waaruit de ureterknop uit de ductus mesonephricus ontspringt. Dit verklaart ook het samengaan van ernstige reflux met een meerdere of mindere mate van nierdysplasie.

Reflux bij een urineweginfectie kan verschillende oorzaken hebben:

– door de ontsteking kan een eventueel marginaal competente ureterovesicale verbinding haar soepelheid verliezen en daardoor insufficiënt worden;

– door vorming van endotoxinen of door ureteritis kan de ureterperistaltiek worden geremd, hetgeen bij een marginaal competente ureterovesicale verbinding eveneens reflux kan veroorzaken; of

– een combinatie van beide genoemde oorzaken.

In circa 35 van de gevallen blijkt reflux het gevolg te zijn van een functionele stoornis in het urethro-trigonale gebied, waarbij M. detrusor-instabiliteit op de voorgrond lijkt te staan.35

Diagnostiek

Van oudsher wordt reflux aangetoond met behulp van mictiecystografie. Later zijn daarbij nog als diagnostische methoden radionucleïdecystografie (dat is cystografisch onderzoek met behulp van een in de blaas gebrachte radioactieve vloeistof, waarbij op gezette tijden foto's van de blaas en nierstreken worden gemaakt) en echoscopisch onderzoek gekomen, die evenals mictiecystografie het nadeel hebben dat catheterisatie nodig is, maar die weinig of geen stralenbelasting veroorzaken.

Mictiecystografie wordt algemeen nog als eerste onderzoekmethode gebruikt, omdat daarmede de reflux het best kan worden geclassificeerd. Tegenwoordig wordt veelal de classificatie volgens het International Reflux Study Committee gebruikt:6

– graad 1: reflux alleen in de ureter;

– graad 2: reflux tot in de nier, zonder dilatatie;

– graad 3: dilatatie van de ureter en van het nierbekken; geen of zeer lichte dilatatie van de calices;

– graad 4: dilatatie van de ureter, het nierbekken en de calices, waarin de papillaire impressies nog wel zichtbaar zijn; en

– graad 5: zeer sterke dilatatie van de ureter, het nierbekken en de calices, waarvan het merendeel geen papillaire impressies meer toont.

Door cystografie te combineren met urodynamisch onderzoek krijgt men een goede indruk op welk moment en onder welke omstandigheden reflux optreedt en of er een blaasfunctiestoornis is.

Behalve een cystografisch onderzoek moet bij alle kinderen ten minste eenmaal intraveneuze pyelografie (IVP) en renografie met hetzij een ^99mTc-‘dimercaptosuccinic acid’ (DMSA)-scan of een ^99mTc-mercaptoacetyltriglycerine (MAG3)-scan worden verricht om eventuele nierbeschadiging vast te leggen. Bovendien komt men zo ook bijkomende anomalieën van de nieren of de ureters op het spoor. Verder is het verstandig om het serumcreatinine te bepalen en de lengte en het gewicht van het kind, alsmede de bloeddruk te noteren.

Reflux en nierfunctie

Reflux zonder bijkomende factoren zoals recidiverende urineweginfecties of verhoogde druk ten gevolge van infravesicale obstructie of neurogene blaas, lijkt de nier niet wezenlijk aan te tasten. In het dierexperiment kon zelfs niet worden aangetoond dat reflux bij een verhoogde mictiedruk of abnormale M. detrusor-functie enig effect had op de groei van de nier of op de nierfunctie.7

Aangezien vooral bij het jonge kind reflux vaak gepaard gaat met recidiverende urineweginfecties en men juist ten gevolge van die infecties de reflux op het spoor komt, worden vooral bij kinderen tot de leeftijd van 3 jaar nierbeschadigingen gevonden. Als gevolg van antibacteriële behandeling, spontaan verminderen van de reflux en chirurgisch ingrijpen ontstaat na het derde levensjaar zelden nog een ernstige nierbeschadiging en de littekens die zich dan eventueel nog voordoen, zijn meestal in aanleg al voordien gevormd. In een prospectief onderzoek bij 94 kinderen werden aanvankelijk bij 6 kinderen één of meer littekens in 6 nieren gevonden, maar na verloop van tijd ontstonden er bij 7 kinderen nieuwe littekens in 8 nieren.8 Deze littekens kwamen echter alle binnen 1,5 jaar tot ontwikkeling, zodat aangenomen mag worden dat deze in aanleg reeds in het begin aanwezig waren.

Behandeling

Aanvankelijk werden alle ureters waarin reflux optrad opnieuw in de blaas geïmplanteerd, maar omstreeks 1975 ontstond een meer behoudende opstelling en won de opvatting veld dat geringe vormen van reflux geen operatie behoeven als de bijkomende infecties afdoende kunnen worden bestreden. Prospectieve onderzoeken, onder andere van het International Reflux Study Committee, de Birmingham Reflux Study Group en de Rotterdamse groep hebben inmiddels de juistheid van deze stellingname bevestigd.89

Volgens de huidige inzichten kan reflux graad 1 tot en met 3 conservatief worden behandeld als er geen sprake is van een hardnekkig onbehandelbare urineweginfectie, van geleidelijke afname van de functie van de nier, van toename van de reflux of van een bijkomende anatomische afwijking zoals een grote paraostiale divertikel. Bij M. detrusor-instabiliteit verdient het aanbeveling deze eerst te behandelen met oxybutynine, bij voorkeur in combinatie met een mictieregime.35

Ook bij een lichte reflux bij een complete verdubbeling (van een nier en een ureter) kan in beginsel conservatief worden behandeld, al zou men denken dat hier door de anatomie (gelateraliseerd ostium van de onderpoolsureter met een verkort intramuraal ureterdeel) de kans op succes gering zou zijn. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat het succespercentage bij deze ureters toch rond de 60 ligt.1011

Reflux graad 4 wordt in principe operatief behandeld, tenzij er M. detrusor-instabiliteit bestaat; in dat geval moet eerst de instabiliteit behandeld worden, waarmee niet zelden de reflux snel afneemt en ten slotte kan verdwijnen.35 Reflux graad 5 moet bij nog acceptabele nierfunctie, dat wil zeggen een bijdrage van ten minste nog 20 van de totale nierfunctie, operatief worden gecorrigeerd.

Tegenwoordig wordt door velen de zogenaamde STING-operatie toegepast,1213 waarbij 0,4-0,8 ml teflonpasta submukeus onder het ureterostium wordt gespoten (in dit tijdschrift beschreven in 1992).14 De resultaten op korte termijn zijn veelbelovend, maar er is nog onzekerheid over de lange-termijnresultaten. Ook vraagt men zich af of migratie van partikels van het teflon naar bijvoorbeeld de longen of de hersenen, zoals in dierexperimenten is aangetoond, ook bij de mens voorkomt en eventueel schadelijke gevolgen kan hebben.15 Voorts moet men bij de beoordeling van de resultaten er ernstig rekening mee houden dat deze behandeling dikwijls wordt toegepast bij geringe vesico-ureterale reflux, die in principe geen agressieve behandeling behoeft.

Mede omdat men het teflon wantrouwt, zijn velen er nog niet toe overgegaan om dit middel routinematig toe te passen en wordt er bovendien ijverig naar andere, mogelijk minder schadelijke middelen gezocht, zoals collageenpreparaten. Een nadeel van deze preparaten is dat ze sterker vloeibaar zijn en dus gemakkelijk door de steekopening van de naald kunnen weglekken, terwijl ook overgevoeligheidsreacties niet ondenkbaar zijn. Terughoudendheid lijkt bij deze behandelingen zeker nog geboden.

Behandelresultaten

De resultaten van de conservatieve behandeling van reflux graad 1-3 zijn zodanig dat deze het conservatieve beleid zeker rechtvaardigen, ook al is daarvoor het offer van een soms jarenlange antibacteriële behandeling noodzakelijk.89 Binnen een tijdsbestek van 5 jaar verdwijnt de reflux in circa 78 van de gevallen.

Men stelt wel eens dat als gevolg van het goede resultaat van operatieve behandeling (succes in circa 95), deze de voorkeur verdient omdat dan een jarenlange behandeling met antibiotica achterwege kan blijven. Daar staat echter tegenover dat met conservatieve behandeling een groot aantal kinderen niet aan het trauma van een ziekenhuisopname of een eventueel mislukte operatie wordt blootgesteld. Bovendien bleek uit een onderzoek van de Birmingham Reflux Study Group dat een succesvolle operatie niet garandeert dat daarmede ook de infecties tot het verleden behoren.9

Complicaties

Vroege complicaties van een antirefluxoperatie zijn ernstige, meestal voorbijgaande stuwing van de nier en de ureter, al dan niet gepaard gaande met infectie. Operatieve behandeling van reflux leidt in circa 5 tot een mislukking, hetgeen in de regel neerkomt op persisterende reflux of een stenose op de ureterovesicale overgang. Deze problemen zijn vaak met een tweede operatie op te lossen. Toch blijft er een klein aantal kinderen over waarbij ook een tweede operatie niet baat, hetgeen mogelijk het gevolg is van een gestoorde blaasfunctie of een ernstige stoornis in de peristaltiek van de ureter, ten gevolge van blijvende afwijkingen in de ureterwand. Bij persisterende reflux moet men echter niet te snel tot heroperatie of eventueel teflon-applicatie besluiten aangezien de reflux na enkele jaren alsnog kan verdwijnen.816 Hypertensie en nierfunctiestoornis zijn gevreesde, maar zelden waargenomen late complicaties.

Follow-up

Kinderen met reflux moeten volgens een strak schema worden gecontroleerd, waarbij onderscheid gemaakt moet worden tussen kinderen met en kinderen zonder littekens in de nier, dan wel verlies van nierfunctie.

Bij de conservatief behandelde kinderen zonder nierbeschadiging verdient het aanbeveling om op gezette tijden, bijvoorbeeld na 1 jaar, 3 jaar en eventueel ook na 5 en 7 jaar, echoscopisch onderzoek van de urinewegen en cystografie te verrichten, alsmede bepaling van de serumconcentratie creatinine, van de bloeddruk en controle van de groei. Renografie met nierscan kan bijvoorbeeld worden herhaald na respectievelijk 1 en 5 jaar. Bij kinderen met littekens in de nieren of nierfunctieverlies kan het echoscopisch onderzoek worden vervangen door een IVP en kan worden overwogen de renografie met nierscan ook na 3 jaar te herhalen.

Indien er sprake was van M.-detrusor-instabiliteit, zal het effect van de behandeling hiervan na 3-6 maanden moeten worden gecontroleerd, waarna de noodzaak voor verdere urodynamische controles door de bevindingen van het onderzoek wordt bepaald. De geopereerde kinderen worden kort voor of na ontslag gecontroleerd door middel van een IVP-opname van 20 minuten, teneinde een uitgangsbeeld te hebben voor vergelijking bilatere controles. Na 3 maanden volgt controle door middel van echografie en bepaling van de serumconcentratie creatinine. Zes maanden na de operatie volgen IVP en cystografie en na 1 jaar echoscopie (of IVP) en renografie met nierscan. Indien bij cystografie geen reflux meer te zien is, is herhaling hiervan niet strikt noodzakelijk, hoewel men later toch nog een enkele maal geringe reflux van wisselende intensiteit kan vinden. De noodzaak voor verdere controle door middel van IVP, echo- en renografie met nierscan zal worden bepaald door de bij de éénjaarscontrole verkregen bevindingen. Indien blijkt dat er postoperatief nog reflux aanwezig is, zal in de regel kunnen worden afgewacht, omdat deze na enkele jaren alsnog kan verdwijnen. De follow-up moet dan geschieden zoals bij de conservatief behandelde kinderen.

Conclusies

Reflux kan het gevolg zijn van een congenitale afwijking of een functionele stoornis in het urethro-trigonale gebied, dan wel iatrogeen zijn.

De urinewegen van kinderen met reflux dienen volledig in kaart te worden gebracht door middel van IVP, renografie met nierscan en cystografie. Daarnaast moeten serumconcentratie creatinine en bloeddruk worden vastgelegd, alsmede de lengte en het gewicht van het kind om eventuele groeiachterstand tijdig op te merken. Voordat tot een operatieve behandeling wordt besloten, moet een blaasfunctiestoornis worden uitgesloten.

De lichte vormen van reflux (graad 1-3) kunnen in beginsel conservatief worden behandeld, evenals de graad 4-reflux met instabiele blaas. Reflux graad 4 zonder M. detrusor-instabiliteit en reflux graad 5 behoeven chirurgische correctie. Follow-up moet volgens een strak schema worden uitgevoerd; een geslaagde antirefluxoperatie garandeert niet dat de urineweginfecties tot het verleden behoren.