De profylaxe van recidiverende erysipelas

Klinische praktijk
R. van Furth
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:2049-51
Download PDF

Dames en Heren,

Vaak wordt de internist-infectioloog geconsulteerd over de preventie van infecties. Vandaag wil ik met u spreken over de preventie van recidiverende erysipelas. Vroeger, voordat sulfonamiden ter beschikking stonden, was erysipelas een zeer ernstig ziektebeeld met een relatief hoge sterfte.

Tegenwoordig komt erysipelas ook nog veelvuldig voor, maar het beloop is vaak minder ernstig omdat adequate antibiotische therapie beschikbaar is. De laatste 50 jaar verlopen ook andere uitingsvormen van infecties door groep A-streptokokken (Streptococcus pyogenes) veel minder ernstig en komen secundaire immunologische complicaties, zoals acuut reuma en acute glomerulonefritis, veel minder frequent voor. Dit geldt echter voornamelijk voor de zogenaamde Westerse landen, met goede leefomstandigheden. Er zijn weliswaar aanwijzingen dat na de Tweede Wereldoorlog de circulerende groep A-streptokokken minder virulent zijn, maar in onderontwikkelde landen verlopen genoemde infecties vaak nog even ernstig als vroeger in Nederland. Recente publikaties uit de Verenigde Staten en elders tonen aan dat er weer een toename is waargenomen van ernstige streptokokkeninfecties en immunologische complicaties hiervan.12 Om een inzicht te krijgen hoe vroeger de verschillende uitingsvormen van streptokokkeninfecties verliepen, raad ik studenten en artsen aan om het Leerboek der inwendige geneeskunde van A.A.Hijmans van den Bergh et al. (1940) en het boek Besmettelijke ziekten van D.Herderschée (1940) na te lezen.34 Deze boeken zijn nog antiquarisch te koop of te leen in medische bibliotheken en geven een prachtige beschrijving van deze ziektebeelden.

Het beeld van erysipelas, in de volksmond belroos genoemd, wordt gekenmerkt door het acute begin met hoge koorts, algemene ziekteverschijnselen en een lokaal scherp omschreven rode zwelling van de huid. In het beginstadium zijn de huidafwijkingen vaak nog niet geheel kenmerkend, maar ook bij duidelijk ontwikkelde huidafwijkingen moet men in de differentiaaldiagnose een cellulitis veroorzaakt door Staphylococcus aureus overwegen. Dit heeft therapeutische consequenties, daar S. pyogenes gevoelig is voor benzylpenicilline, feniticilline en fenoxymethylpenicilline, terwijl 80 van de S. aureus ?-lactamase vormt en dus ongevoelig is voor deze penicillines en (flu)cloxacilline moet worden voorgeschreven.

Het ziektebeeld recidiverende erysipelas, dat ik vandaag wil behandelen, is zeer hinderlijk. Alvorens ik u iets vertel over het beloop bij 4 patiënten, moet ik iets dieper ingaan op de pathogenese van dit ziektebeeld. Hierna zult u mijn adviezen betreffende de preventie beter begrijpen.

Bij de meeste mensen is de huid gekoloniseerd met streptokokken en stafylokokken. Adequate lokale afweer, die tot stand komt door de intacte hoornlaag, afscheiding van organische zuren waardoor de zuurgraad van de huid relatief laag is en een goede arteriële en veneuze circulatie en lymfafvloed, voorkòmt dat bacteriën via de opperhuid binnendringen. Indien de huid niet meer intact is, bijvoorbeeld door een kleine verwonding of eczeem, bij oedeem van de huid, zoals bij varices, na verwijdering van beenvenen voor coronaire chirurgie, of na verwijdering van drainerende lymfklieren, kunnen binnendringende bacteriën infecties veroorzaken.

Patiënt A, een 49-jarige tuinbouwer, werd door een internist naar ons verwezen met de vraag of wij een oorzaak voor de recidiverende erysipelas konden vinden. Patiënt had een familiaire hypercholesterolemie (type IIA), en had 2 jaar tevoren een hartinfarct doorgemaakt. Een half jaar later had hij een coronaire-bypass-operatie ondergaan. Sindsdien had hij 3 keer erysipelas van het rechterbeen doorgemaakt; 4 weken na de laatste infectie zagen wij patiënt. Om zeker te zijn dat wij te maken hadden met erysipelas is het noodzakelijk om nauwkeurig de anamnese op te nemen met een aantal gerichte vragen. Patiënt was elke keer plotseling ziek geworden met zeer hoge koorts (> 39,5°C). Binnen enkele uren voelde hij zich doodziek, zodat de huisarts met spoed werd ontboden. De eerste keer dacht de huisarts aan een recidiefinfarct en liet patiënt opnemen op de hartbewakingsafdeling. Daar de hoge koorts niet in dit ziektebeeld past en na een dag de huidafwijkingen werden herkend, werd de juiste diagnose gesteld. Patiënt werd toen behandeld met benzylpenicilline. De tweede aanval verliep iets minder ernstig. De ontboden huisarts herkende nu het beeld en gaf patiënt een injectie met benzylpenicilline. Daar de koorts de volgende dag nog opliep en patiënt zich zeer beroerd voelde, werd hij verwezen naar de afdeling Interne Geneeskunde van het regionale ziekenhuis. Daar men dacht dat benzylpenicilline niet adequaat was geweest, werd een penicilline met breder spectrum, namelijk amoxicilline, gekozen. Patiënt herstelde na enkele dagen. De derde aanval verliep ongeveer volgens hetzelfde patroon: patiënt kreeg plotseling koorts en werd opgenomen in het ziekenhuis. Gezien het snelle optreden van een recidief vond men het raadzaam een nieuwer antibioticum te kiezen met de gedachte dat de streptokokken resistent voor penicilline waren geworden. Patiënt werd behandeld met rifampicine.

In de ziektegeschiedenis viel op dat de erysipelas steeds gelokaliseerd was aan het rechterbeen en dat voor de coronaire bypass de V. saphena magna van het linker been was verwijderd. Tevens vertelde patiënt dat hij na de tweede keer een aanval voelde aankomen doordat hij eerst pijn in zijn rechter lies kreeg. De huidafwijkingen waren iedere keer karakteristiek voor erysipelas: een rode, warme verheven huid met een scherpe afgrenzing van de normale huid; een keer trad later in het midden hiervan een blaasje op.

Tijdens het genezingsproces was er soms vervelling van de huid. Bij het polikliniekbezoek in Leiden waren er geen huidafwijkingen, behalve het litteken van de verwijderde V. saphena magna, en geen oedeem aan de enkels. Er waren geen kloofjes tussen de tenen of afwijkingen van de nagels. Ook de lymfklieren in de lies waren niet abnormaal vergroot of pijnlijk. Verder lichamelijk onderzoek en de laboratoriumuitslagen leverden geen bijzonderheden op relevant voor deze bespreking. De antistreptolysinetiter was niet verhoogd, zoals meestal het geval is bij erysipelas. De diagnose luidde recidiverende erysipelas na V. saphena-extirpatie met waarschijnlijk een lokaal gestoorde veneuze afvloed.

Het advies dat ik hier geef ter preventie van een volgende aanval berust op twee principes, namelijk vermindering van het aantal bacteriën op de huid en zelfbehandeling van de patiënt zodra deze de eerste kenmerkende symptomen gewaar wordt. Meestal bestaan die uit een rillerig gevoel of het begin van temperatuursverhoging, een gevoelige liesklier en soms geringe veranderingen, roodheid of pijn, van de huid op de plaats waar eerder de erysipelas is opgetreden. Het aantal bacteriën op de huid kan men effectief reduceren door zich minstens eenmaal per dag te wassen met 7½ povidon-jood (Betadinescrub). Bij een lokalisatie aan de benen is wassen van het onderlichaam, de benen en ook tussen de tenen meestal genoeg. Indien dit effectief is, moet men dit jaren, soms zelfs levenslang, volhouden. Voor de zelfbehandeling schrijf ik een orale vorm van penicilline voor in een eerste dosis van 2 g en daarna 4 x 1 g fenoxymethylpenicilline (Acipen V) of feniticilline (Broxil) gedurende 10 dagen. Verder geef ik het advies om indien deze therapie ‘on demand’ niet snel helpt, de huisarts te waarschuwen. In mijn brief aan de huisarts, waarin ik dit therapeutisch beleid uitvoerig beschrijf, vraag ik altijd om bij een ernstig beloop van erysipelas te beginnen met een injectie van 1 miljoen E benzylpenicilline, eventueel gevolgd door een tweede en derde injectie, en verder door te gaan met oraal fenoxymethylpenicilline.

Door sommige artsen wordt als preventie maandelijks een (diep) intramusculaire injectie van 1.200.000 IE benzylpenicilline (Benzathinebenzylpenicilline) gegeven; dit geeft gedurende 3-4 weken een lage penicillineconcentratie in het bloed. Ik houd hier niet van, daar de patiënt dan maandelijks, jarenlang, bij de huisarts een injectie moet halen die soms pijnlijk is. De ervaring heeft geleerd dat het door mij beschreven beleid ook effectief is. Indien de recidieven zeer vaak optreden, kan men overwegen gedurende een korte periode 2 x 500 mg oraal penicilline voor te schrijven. In een recent Zweeds onderzoek bij patiënten met erysipelas werd vastgesteld dat 1 uur na een orale dosis van 1 g fenoxymethylpenicilline een therapeutische spiegel in de geïnfecteerde huid werd bereikt.5 Dit gegeven steunt het hier beschreven beleid.

Wat is er nu mis gegaan bij patiënt A? Wel, de eerste keer werd het ziektebeeld niet herkend en werd de plotseling optredende hoge koorts toegeschreven aan een recidief van het vroeger doorgemaakt hartinfarct. De tweede keer dacht men dat amoxicilline effectiever zou zijn dan benzylpenicilline. Dit is onjuist. Ampicilline, amoxicilline en (flu)cloxacilline zijn ongeveer 10 keer minder effectief dan penicilline bij een infectie met S. pyogenes. Daar ?-lactam-antibiotica meestal hoog worden gedoseerd, zijn deze middelen wel effectief bij de behandeling van erysipelas, maar zeker niet beter. De derde keer dacht men met resistente S. pyogenes te maken te hebben, mogelijk ten gevolge van vorige antibiotische behandelingen. Ook dit is onjuist. S. pyogenes is nog steeds gevoelig voor benzylpenicilline en de semisynthetische orale smalspectrum-penicillines. Het is daarom nog steeds verantwoord om dit oude, vertrouwde geneesmiddel te geven en onjuist hiervoor de nieuwere breedspectrum-antibiotica te gebruiken. Bij penicillineallergie geve men 4 x 500 mg erytromycine.

Hierna wil ik nog een aantal patiënten in het kort bespreken. Bij elk van hen komt steeds een ander aspect van recidiverende erysipelas aan de orde.

Patiënt B, een 73-jarige vrouw, werd 15 jaar geleden door de chirurg naar mij verwezen wegens recidiverende erysipelas van de rechterarm na mastectomie. Patiënte had een jaar tevoren een mamma-amputatie ondergaan met verwijdering van de lymfklieren in de rechteroksel en lokale nabestraling. De huid in de oksel is nooit goed genezen en de rechterarm was ernstig oedemateus geworden. Om het oedeem te verminderen gebruikte patiënte thuis dagelijks het Lympha Press-apparaat (Mego Afek, Haifa). De erysipelas recidiveerde een paar keer per jaar. De porte d'entrée werd waarschijnlijk gevormd door de kleine huiddefecten in de oksel, alhoewel men dan een verspreiding van de bacteriën retrograad aan de lymfafvoer moet aannemen. De tweede pathogenetische factor was het zeer sterke lymfoedeem. Daar patiënte overgevoelig was voor penicilline werd als continue profylaxe 4 x 500 mg erytromycine voorgeschreven. Hiervan kreeg zij gastro-intestinale klachten en dit werd vervangen door 2 x 300 mg clindamycine per dag. Gezien de frequentie van de erysipelas en de onwil van patiënte om de continue profylaxe om te zetten in therapie on demand, werd deze continue behandeling minstens 14 jaar voortgezet zonder dat zich gastro-intestinale klachten voordeden. Tevens waste de patiënte zich dagelijks met Betadinescrub. Een ernstig recidief deed zich niet meer voor. Uiteindelijk is patiënte overleden aan een tumor van onbekende oorsprong rechts in de onderbuik.

Patiënt C, een 38-jarige wetenschappelijk medewerker, heeft sinds 3 jaar recidiverende erysipelas aan het rechter onderbeen, die door de huisarts werd behandeld. Bij het eerste bezoek op de polikliniek zien wij bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen aan het been behalve een kloofje tussen de 1e en de 2e teen. Dit kan veroorzaakt zijn door eczeem of een schimmelinfectie en kan de porte d'entrée voor de streptokokken vormen. De huid tussen de tenen van de linker voet was gaaf.

Behandeling van deze huidafwijking voorkòmt recidieven. Op advies van de huidarts werd het eczeem tussen de tenen behandeld met triamcinolonacetonide 0,1, en sulfur praecipitatum 3 in lanettewascrème; indien er een schimmelinfectie is, kan men die behandelen met miconazolnitraatcrème. Ik gaf patiënt het voorschrift zich te wassen met Betadinescrub en gaf hem een recept voor zelfbehandeling met oraal penicilline bij een beginnend recidief. Ik vraag de patiënt altijd zich na een recidief weer op de polikliniek te melden, zodat wij samen kunnen nagaan waardoor het beleid heeft gefaald. Bij navraag bleek dat zich bij deze patiënt in de volgende jaren geen recidief had voorgedaan.

Patiënt D, een 70-jarige vrouw, werd onlangs vanuit Zuid-Nederland naar ons verwezen, daar zij sinds meer dan 6 jaar recidiverende erysipelas aan het rechter been had; de laatste 7 maanden zelfs 3 keer. Bij onderzoek zag ik tot mijn verbazing handpalmgrote eczemateuze, niet-geïnfecteerde afwijkingen aan het onderbeen. Tevens had zij varices en duidelijke tekenen van veneuze insufficiëntie waarvoor zij elastische steunkousen droeg. Ik schreef patiënte hydrocortison-vetcrème voor en gaf haar de gebruikelijke voorschriften om zich te wassen en orale penicilline te gebruiken wanneer nodig. Na 14 dagen was het eczeem grotendeels genezen. Het voorgeschreven beleid heeft haar tot nu toe, ruim een jaar later, gevrijwaard voor een recidief.

Dames en Heren, wanneer ik de preventie van recidiverende erysipelas samenvat, berust deze op de herkenning van predisponerende factoren, de behandeling van huidafwijkingen die de porte d'entrée voor bacteriën kunnen vormen, de vermindering van het aantal huidbacteriën door voortdurend te wassen met desinfecterende jodiumhoudende zeep en de zelfbehandeling door de patiënt zodra de eerste verschijnselen van een recidief optreden.

Literatuur
  1. Bisno AL. Group A streptococcal infections and acuterheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325: 783-93.

  2. Kaplan EL. The resurgence of group A streptococcalinfections and their sequelae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:55-7.

  3. Hijmans van den Bergh AA, Langen CD de, Snapper I.Leerboek der inwendige geneeskunde. Amsterdam: Scheltema en Holkema,1940.

  4. Herderschée D. Besmettelijke ziekten. Amsterdam:Van Holkema en Warendorf, 1940.

  5. Sjöblom AC, Bruchfeld J, Eriksson B, et al. Skinconcentrations of phenoxymethylpenicillin in patients with erysipelas.Infection 1992; 20: 30-3.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Infectieziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Prof.dr.R.van Furth, internist.

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

W.R.
Lans

Veenendaal, oktober 1992,

Prof.dr.R.van Furth beschrijft in zijn zeer duidelijke uiteenzetting de maatregelen die te treffen zijn ter behandeling en ter voorkoming van een recidief-erysipelas (1992;2049-51). Een kleine aanvulling meen ik toch te mogen geven.

Lang niet altijd is er een porte d'entrée te vinden. Ook onderkoeling, zonnewarmte en overmatige inspanning kunnen de ontsteking doen opleven. Waarschijnlijk is de reden hiervoor dat de streptokokken zich in het interstitium inactief teruggetrokken houden. Een onderhoudsdosering van penicilline is, zoals Van Furth ook schrijft, niet zinvol.

Alleen een uitwendige profylaxe met povidon-jood (Betadinescrub) is dan mijns inziens niet altijd afdoende. Bij elke opleving van erysipelas worden de lymfebanen aangetast, bij recidiveren verslechtert dan ook de lymfedrainage (met als gevolg een lymfoedeem en een steeds gemakkelijker recidiveren).

Onder ambulante compressietherapie neemt het lymfetransport toe. Dit houdt in dat behalve de in het artikel genoemde maatregelen het ook aan te bevelen is om bij acute erysipelas zeker 2 tot 4 weken een compressief verband aan te leggen met korte rek. Bij een recidiverende erysipelas geef ik over langere tijd een elastische kous (minimaal klasse 2 en bij sterke oedeemvorming klasse 3).

W.R. Lans
E.M.
de Boer

Amsterdam, november 1992,

Met belangstelling lazen wij de interessante klinische les van prof.dr.R.van Furth. Graag zouden wij vanuit de dermatologie/flebologie een toch wel noodzakelijke aanvulling willen leveren.

Bij alle beschreven patiënten trad de erysipelas steeds op aan de extremiteiten. Bij patiënt A en bij patiënte D was sprake van chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Bij patiënte B was er een duidelijk secundair lymfoedeem. Oedeem ten gevolge van CVI, lymfobstructie of andere oorzaken is een belangrijke predisponerende factor voor (recidiverende) erysipelas. Ten gevolge van erysipelas treedt dan weer beschadiging van het lymfevaatstelsel op met vaak als gevolg secundair lymfoedeem of verergering van reeds bestaande insufficiëntie van het lymfevaatstelsel.

In onze kliniek is het gebruikelijk patiënten die erysipelas doorgemaakt hebben nauwgezet te controleren en, wanneer er nog oedeem is, te behandelen met compressietherapie. In de eerste fase wordt gebruik gemaakt van verband met korte rek en zodra het oedeem verdwenen is, wordt nabehandeld met elastische kousen, meestal klasse 2, gedurende circa 3 maanden. In het geval van reeds bestaande chronische (lymfatico)veneuze insufficiëntie wordt de compressietherapie gecontinueerd. Op deze wijze wordt de hoofdoorzaak van het recidiveren van de erysipelas weggenomen en zullen de door collega Van Furth beschreven maatregelen zelden nodig zijn.

E.M. de Boer
C. Nieboer
M.J.
Korstanje

Leiden, november 1992,

In de klinische les van collega Van Furth wordt terecht opgemerkt dat erysipelas, evenals andere infectieziekten, in de tijd dat nog geen antibiotica voorhanden waren levensbedreigend was. Sinds de komst van antibiotica zijn vele van deze infectieziekten snel en eenvoudig te behandelen. Zo kan erysipelas heden ten dage poliklinisch behandeld worden. De patiënt moet wel goed geïnstrueerd worden en in de thuissituatie moet adequate hulp aanwezig zijn om de soms doodzieke patiënt op te vangen.

Bij erysipelas is, ter voorkoming van recidieven, behandeling en preventie van predisponerende factoren essentieel. Maar helaas blijven deze mijns inziens in de klinische les van Van Furth onderbelicht. Bij patiënt A luidde de diagnose ‘recidiverende erysipelas bij lokaal gestoorde veneuze afvloed.’ Er wordt niets vermeld over behandeling van de predisponerende factor (de gestoorde veneuze afvloed) door bijvoorbeeld ambulante compressietherapie. Patiënt B heeft als predisponerende factoren lymfoedeem en een porte d'entrée in de vorm van een ulcus. Behalve dat patiënte thuis een Lympha Press-apparaat heeft gekregen, wordt verder niet vermeld of pogingen zijn ondernomen om door middel van adequate intensieve therapie het lymfoedeem te verminderen of om het ulcus te sluiten. Ook van het gebruik van antiseptica in de wond, om daar bacteriegroei te verminderen en hopelijk de frequentie van erysipelasrecidieven te beperken, wordt geen melding gemaakt. Patiënt C heeft als predisponerende factor een porte d'entrée in de vorm van een kloofje tussen de tenen. Een behandeling van de huidafwijking werd door de dermatoloog ingesteld, maar zonder het resultaat af te wachten wordt een recept voor zelfbehandeling van-recidiverende erysipelas verstrekt. Bij patiënt D worden eczemateuze niet-geïnfecteerde afwijkingen aan de onderbenen bij varicositas en duidelijke tekenen van veneuze insufficiëntie gezien. Dit beeld past bij eczeem, waarschijnlijk eczema hypostaticum. Een hydrocortisoncrème werd voorgeschreven. Eczeem reageert hier doorgaans goed op en de klachten van patiënte verdwenen dan ook. Bij behandeling van eczema hypostaticum bestaat geen indicatie voor antibioticagebruik. Wel kan eczeem een porte d'entree vormen voor erysipelas.

Preventie is de hoeksteen van het medisch handelen. Preventie en behandeling van voor erysipelas predisponerende factoren (oedeem, wondjes, eczeem, dermatomycosen en dergelijke) zijn essentieel om recidieven te voorkomen. Helaas is dit aspect in de klinische les van Van Furth naar mijn mening onderbelicht gebleven, waardoor ten onrechte de indruk werd gewekt dat te allen tijde met een symptomatische therapie in de vorm van (herhaalde) antibioticakuren kan worden volstaan.

M.J. Korstanje
R.
van Furth

Leiden, december 1992,

Ik ben collega's Lans, De Boer en Nieboer en Korstanje zeer erkentelijk dat zij nog eens wijzen op het belang van goede veneuze afvloed en het toepassen van ambulante compressietherapie bij de aanwezigheid van oedeem. Dit wordt ook door mij steeds aanbevolen en de patiënten worden hiervoor naar deskundigen verwezen. Bij de door mij beschreven patiënten was er geen reden voor mij om dit voor te schrijven.

Patiënt A had geen lymfoedeem aan het rechter been waar de V. saphena was verwijderd en recidiverende erysipelas optrad. Bij patiënt B was, ook volgens de geraadpleegde chirurg, geen verdere verbetering te verkrijgen van het lymfoedeem aan de arm. Patiënt C had ook geen gestoorde veneuze afvloed en patiënt D had reeds een elastische kous toen ik haar voor het eerst zag.

R. van Furth
L.
van Cruchten

Capelle aan den IJssel, februari 1993,

In de reacties van Lans, Korstanje en De Boer en Nieboer op het artikel van Van Furth wordt ingegaan op de obstructieve verschijnselen in het lymfvaatstelsel die door recidiverende erysipelas veroorzaakt worden (respectievelijk 1993; 44-5 en 1992; 2049-51). Zij behandelen deze verschijnselen in eerste instantie met een compressief verband en in tweede instantie met ambulante compressietherapie in de vorm van steunkous (klasse 2 of 3) gedurende circa 3 maanden. Het secundaire lymfoedeem na recidiverende erysipelas zien wij in onze lymfologische praktijk regelmatig. Vanuit deze ervaring willen wij graag alsnog enige aanvullingen geven op zowel het artikel als de reacties.

In de eerste plaats is het binnen ons instituut vanwege de kans op verplaatsing niet gebruikelijk compressie toe te passen in de acute fase van erysipelas. Wel wordt bij hoge koorts gekozen voor een klinische behandeling met intraveneuze antibiotica-toediening en bedrust met hoogliggend been. Na de acute fase wordt een lymfscintigram gemaakt waarop het functioneren van het lymfvaatstelsel van de aangedane extremiteit wordt beoordeeld. Wordt hierbij een totale occlusie gevonden dan kiezen wij, mits de erysipelas rustig is, voor operatieve behandeling door middel van lymfaticoveneuze anastomosering teneinde verdere progressie van lymfoedeem te voorkomen. Zodoende wordt ook de recidiefkans van erysipelas kleiner. In oedemen met uitgebreide fibrosering kan het nodig zijn naderhand reductiechirurgie te verrichten om restantfibrose te verwijderen. Immers, hoe langer een (lymf)oedeem bestaat, hoe groter de kans op fibrosering hiervan wordt. Patiënt B in de klinische les van Van Furth komt onzes inziens voor lymfaticoveneuze reconstructie in aanmerking na voorafgaande lymfscintigrafie.

In de rustige fase wordt inderdaad ook hetzij een compressief verband, hetzij ambulante compressietherapie in de vorm van een steunkous, klasse 2 of 3, gebruikt voor een periode van 3 tot 6 maanden.

L. van Cruchten
L. Nieuborg