De plaats van langwerkende ß2-adrenerge agonisten in de behandeling van astma en chronische obstructieve longziekte (COPD)

C.P. van Schayck
D.S. Postma
J.W. Lammers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:137-40
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Bij de introductie van de langwerkende β2-adrenerge agonisten was men er huiverig voor deze middelen langdurig voor te schrijven omdat de sterfte door astma er mogelijk door toenam.

- In nationale en internationale richtlijnen worden deze geneesmiddelen slechts gereserveerd voor matig tot ernstig persisterend astma.

- Goed gecontroleerde onderzoeken hebben echter laten zien dat deze langwerkende β2-agonisten zeer effectieve bronchusverwijders zijn, die de klachten en de bronchusobstructie verbeteren en bovendien het aantal exacerbaties verminderen.

- Zolang deze geneesmiddelen gecombineerd worden met inhalatiecorticosteroïden, lijken ze ook geschikt voor behandeling van ziektestadia van astma met geringe ernst.

- Bij chronische obstructieve longziekte (COPD) is de ervaring met langwerkende β2-agonisten nog onvoldoende. De eerste ervaringen laten echter wel zien dat deze geneesmiddelen zeker een plaats verdienen in de behandeling van COPD, bijvoorbeeld bij de behandeling van nachtelijk dyspnoe.

- Ondanks de vaak geringe verbetering in objectieve longfunctie (FEV1) bij COPD-patiënten laten langwerkende β2-agonisten een duidelijke verbetering zien in de kwaliteit van leven, de loopafstand en de ademarbeid.

De introductie van de langwerkende ?2-adrenerge agonisten (salmeterol, formoterol) in het begin van de jaren negentig van deze eeuw kwam op een kritiek moment. Verschillende epidemiologische onderzoeken hadden juist een verband aangetoond tussen het continu gebruik van ?2-adrenerge agonisten (kortweg: ?2-agonisten) en mortaliteit door astma.1-5 Deze publicaties bleven niet zonder gevolgen. Er ontstond een uitgebreide discussie over de mogelijke gevaren van ?2-agonisten. De kritiek die onder andere op deze onderzoeken werd geleverd, was dat deze geen hard bewijs konden leveren voor een oorzaak-gevolgrelatie. Met andere woorden: men kon uit deze onderzoeken niet afleiden dat het continu gebruik van ?2-agonisten (met name van fenoterol) ook de werkelijke oorzaak was van een toegenomen sterfte door astma. Ernstig astma gaat niet alleen gepaard met een hogere sterfte, maar ook met een veelvuldig gebruik van ?2-agonisten. Het verband tussen het gebruik van deze agonisten en sterfte kan dus ook omgekeerd liggen. Een meta-analyse gebaseerd op de belangrijkste epidemiologische onderzoeken bevestigde het vermoeden dat er inderdaad sprake was van een omgekeerd verband.6 Een meta-analyse van dergelijke (patiënt-controle)onderzoeken brengt echter een aantal methodologische problemen met zich mee, waardoor er een duidelijke behoefte aan gerandomiseerde prospectieve onderzoeken was.

Angst voor continu gebruik

In 1990/1991 werden de resultaten gepubliceerd van twee gerandomiseerde longitudinale interventieonderzoeken, waarbij het continu gebruik van ?2-agonisten de oorzaak leek te zijn van het slechter onder controle houden van het astma,7 en van een relatief snelle daling in de longfunctie.8 Mede hierdoor nam de zorg voor mogelijk schadelijke effecten van continu gebruik van deze geneesmiddelen toe. Hoewel deze bevindingen in andere onderzoeken niet bevestigd konden worden,9-12 bestond er bij artsen en patiënten het gevoel dat de pas geïntroduceerde langwerkende ?2-agonisten met de nodige voorzichtigheid gebruikt zouden moeten worden. Dit vormde een voedingsbron voor verder onderzoek. Het bleek dat niet alleen continu gebruik van kortwerkende ?2-agonisten op den duur een vermindering gaf van de beschermende effecten tegen luchtwegvernauwende prikkels,13 maar ook het gebruik van een langwerkende agonist leidde hiertoe.14 Overigens ging dit niet gepaard met een toename in bronchiale hyperreactiviteit of met een verminderde effectiviteit van de bronchusverwijding door deze langwerkende geneesmiddelen.14 15 Dit laatste aspect lijkt op het eerste gezicht positief, maar het versterkte tegelijk ook enigszins het gevoel dat deze bijzonder effectieve bronchusverwijders op den duur de ernst van de ziekte kunnen maskeren. Immers, de langwerkende ?-adrenerge agonisten hebben geen brede anti-inflammatoire werking. Bij voldoende relevante blootstelling aan irritantia (bijvoorbeeld allergenen of rook) zou (relatief) onverwacht een ernstige obstructie kunnen ontstaan, terwijl de patiënt tot dan toe geen toename van klachten heeft gemerkt, omdat alle klachten zo effectief bestreden worden door deze langwerkende geneesmiddelen. Bovendien bestaat het gevaar dat bij afwezigheid van klachten de therapietrouw van patiënten ten aanzien van de inhalatiecorticosteroïden vermindert,15 terwijl deze nu juist de anti-inflammatoire werking hebben die de ?2-agonisten missen. Daarom dienen de langwerkende agonisten altijd in combinatie met inhalatiecorticosteroïden te worden toegediend.

de plaats van langwerkende ?2-adrenerge agonisten bij astma

De in het voorgaande weergegeven overwegingen hebben ertoe geleid dat in alle internationale en nationale standaarden langwerkende ?2-agonisten gereserveerd worden voor matig tot ernstig chronisch astma en altijd alleen in combinatie met inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven. Dit geldt ook voor de onlangs gepubliceerde standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) betreffende de behandeling van astma bij volwassenen16 en bij kinderen.17 In de praktijk betekent dit dat langwerkende agonisten pas worden voorgeschreven wanneer kortwerkende agonisten en inhalatiecorticosteroïden (de laatste in een dosering van 400-800 ?g per dag) onvoldoende effect sorteren. In dat geval wordt geadviseerd de dosering van inhalatiecorticosteroïden verder te verhogen of langwerkende ?2-agonisten toe te voegen (figuur 1).

Aangezien patiënten veel baat lijken te hebben bij langwerkende ?2-agonisten en deze eenvoudig tweemaal daags te gebruiken zijn, lijkt het een aantrekkelijke optie om deze middelen een centralere rol te laten spelen in de behandeling van astma. Belangrijk is dan natuurlijk wel dat dit niet zal leiden tot de gevaren waar reeds op gewezen is.

Om de juiste plaats van de langwerkende ?2-agonisten verder te onderzoeken in de behandeling van astma (ook wel genoemd het stappenplan, weergegeven in figuur 1) zijn er in de afgelopen jaren zeer grote en goed gecontroleerde internationale onderzoeken uitgevoerd. Zo werd de combinatie van een langwerkende ?-adrenerge agonist (salmeterol 100 ?g/dag) en een inhalatiecorticosteroïd (beclometason 400 ?g/dag) vergeleken met een hogere dosis van het steroïd alleen (beclometason 1000 ?g/dag).18 De piekstroom verbeterde meer en de klachten namen meer af indien de combinatie van het steroïd en de langwerkende ?2-agonist werd gebruikt. In een ander onderzoek werden bij patiënten met een ernstiger vorm van astma, die onvoldoende effectief behandeld konden worden met alleen 1000 ?g inhalatiecorticosteroïd per dag, twee verschillende combinaties van een langwerkende ?2-agonist en een inhalatiecorticosteroïd (salmeterol 100 ?g met beclometason 1000 ?g/dag versus salmeterol 200 ?g met beclometason 1000 ?g/dag) vergeleken met een hoge dosering van het inhalatiecorticosteroïd alleen (beclometason 2000 ?g/dag).19 Wederom bleek de toevoeging van de langwerkende ?2-agonist duidelijk meer verbetering te geven aangaande klachten en piekstroom dan de verhoging van het inhalatiecorticosteroïd alleen. De hogere dosering van de langwerkende agonist (salmeterol 200 versus 100 ?g/dag) bleek geen meerwaarde te hebben.

Hoewel beide onderzoeken goed zijn opgezet, kunnen deze bekritiseerd worden omdat ze slechts 6 maanden duurden en omdat de primaire uitkomst geëvalueerd werd op basis van de longfunctie en de klachten op het moment dat de langwerkende agonisten nog niet volledig uitgewerkt waren. Het gevaar bestaat dan dat weliswaar de klachten verminderen en de longfunctie verbetert gedurende het gebruik van deze geneesmiddelen, maar dat deze uitkomsten mogelijk onderliggende (toename van de) ontstekingsprocessen kunnen maskeren. Wanneer er uitspraken gedaan moeten worden over het werkelijk onder controle houden van astma is vooral het al dan niet optreden van exacerbaties tijdens een langdurig gebruik van deze geneesmiddelen van belang. Speciaal met oog hierop werd het ‘Formoterol and corticosteroids establishing therapy’(FACET)-onderzoek opgezet: een 12 maanden durend onderzoek bij 852 astmapatiënten bij wie verschillende doseringen van een inhalatiecorticosteroïd (budesonide 200 ?g versus 800 ?g/dag), al dan niet gecombineerd met een langwerkende ?2-adrenerge agonist (formoterol 24 ?g/dag) onderzocht werden.20 Opvallend was dat door de langwerkende agonist niet alleen de longfunctie verbeterde en de klachten verminderden, maar ook het aantal milde en ernstige exacerbaties afnam (met 40 en 29 respectievelijk). Dit was niet alleen het geval bij de hoge dosering van het inhalatiecorticosteroïd (800 ?g/dag), maar ook bij de lage dosering (200 ?g/dag). Deze laatste observatie is uiterst relevant, want dit zou kunnen impliceren dat toevoeging van een langwerkende ?2-agonist al bij mild persisterend astma (stap 2 in figuur 1, waarbij men een lage dosering corticosteroïden geeft) zinvol kan zijn. De consequentie hiervan zou kunnen zijn dat langwerkende agonisten veel eerder geïntroduceerd zouden kunnen worden. Kortwerkende ?2-agonisten zouden dan vooral gereserveerd dienen te worden voor intermitterend astma en langwerkende voor persisterend astma. Hierbij moet opnieuw opgemerkt worden dat langwerkende agonisten altijd in combinatie gegeven moeten worden met inhalatiecorticosteroïden. De dosering van de steroïden kan toenemen met de ernst van het astma. Het FACET-onderzoek laat namelijk ook zien dat bij een hogere dosis inhalatiecorticosteroïden er minder exa cerbaties optreden. Het kleinste aantal exacerbaties trad op in de groep met budesonide 800 ?g en formoterol.20

Te overwegen aanpassing van het stappenplan

De beschreven overwegingen zouden dus op den duur kunnen resulteren in een aanpassing van het stappenplan (figuur 2). Met nadruk moet gesteld worden dat voor een dergelijke aanpassing het eerst belangrijk is om resultaten van goed gecontroleerde onderzoeken over een langere periode dan 12 maanden te hebben. Om te voorkomen dat de therapietrouw voor inhalatiecorticosteroïden afneemt door de effectieve werking van langwerkende ?2-agonisten, zou men kunnen overwegen inhalatiecorticosteroïden en langwerkende ?2-agonisten in een vaste combinatie te gaan toedienen. Eventueel zou dit in verschillende doseringen van het inhalatiecorticosteroïd kunnen, al naar gelang de ernst van het astma.

Samenvatting

De toevoeging van een langwerkende ?2-adrenerge agonist lijkt zeer zinvol te zijn voor patiënten met matig tot ernstig persisterend astma en mogelijk zelfs voor patiënten met mild persisterend astma. Ten aanzien van zowel de longfunctie als de klachten blijkt er verbetering op te treden en het aantal exacerbaties blijkt te verminderen bij toevoeging van deze geneesmiddelen. Toevoeging van langwerkende ?2-agonisten aan een bepaalde dosering van het inhalatiecorticosteroïd lijkt effectiever dan verhoging van de dosering van het inhalatiecorticosteroïd. Echter, in combinatie met langwerkende ?2-agonisten is een hoge dosering inhalatiecorticosteroïden effectiever bij matig tot ernstig astma dan een lage dosering: deze reduceert namelijk het aantal milde en ernstige exacerbaties.

de plaats van langwerkende ?2-agonisten bij copd

De plaats van de langwerkende ?2-adrenerge agonisten bij chronische obstructieve longziekte (COPD) in de internationale standaarden is veel minder duidelijk dan die bij astma. Ook in de onlangs gepubliceerde NHG-standaard voor de behandeling van COPD wordt het gebruik van langwerkende ?2-agonisten alleen gereserveerd voor symptomatische behandeling van nachtelijke dyspnoe.21 De belangrijkste reden voor de nog wat onduidelijke plaats van deze agonisten is het gebrek aan goed gecontroleerde gerandomiseerde langetermijnonderzoeken. Een sterker bronchusverwijdend effect ten opzichte van kortwerkende ?2-agonisten en anticholinergica wordt bij COPD vooral gezien tussen de 4 en 12 uur na toediening van de langwerkende agonist.2223 Gebruik van langwerkende agonisten kan daarom belangrijke voordelen voor COPD hebben: er kan tweemaal daags gedoseerd worden en deze geneesmiddelen kunnen ook toegepast worden ter voorkoming van nachtelijke dyspnoe (hetgeen een belangrijk symptoom is bij COPD). Evenals bij astma blijkt bij COPD dat langwerkende ?2-agonisten de klachten doen afnemen en de piekstroom doen toenemen.24 Hoewel de obstructie vaak (grotendeels) irreversibel lijkt en er dus weinig ruimte is voor absolute verbetering in de obstructie bij COPD-patiënten, blijkt het gebruik van langwerkende agonisten een vermindering van dyspnoe25 en een duidelijke toename van de kwaliteit van leven te geven.26 Er zijn aanwijzingen dat bij COPD-patiënten de verandering in de longfunctie (gemeten met behulp van de geforceerde expiratoire 1-secondewaarde (FEV1)) minder relevant is dan die van de luchtwegweerstand en de ademarbeid. Beide laatste variabelen verbeteren tijdens het gebruik van een langwerkende ?2-agonist zonder dat de FEV1 aantoonbaar verbetert.27 Bovendien werd aangetoond dat na het gebruik van een langwerkende agonist de loopafstand tijdens de 6-minutenlooptest significant verbeterde, terwijl de FEV1 niet aantoonbaar verbeterde.28 Mogelijk is de FEV1 dus een minder geschikte graadmeter om de effectiviteit van (langwerkende) bronchusverwijders bij COPD te evalueren. Voor COPD-patiënten zijn verbetering in ademarbeid, loopafstand en kwaliteit van leven van evident (dagelijks) belang.

Het is nog onduidelijk welke plaats de langwerkende anticholinergica voor COPD-patiënten zullen krijgen. De eerste ervaringen met het langwerkende tiotropiumbromide bij COPD-patiënten zijn hoopgevend.29 30 Dit middel is in Nederland nog niet geregistreerd.

Literatuur
  1. Miller BD, Strunk RC. Circumstances surrounding the deathsof children due to asthma. A case-control study. Am J Dis Child1989;143:1294-9.

  2. Crane J, Pearce N, Flatt A, Burgess C, Jackson R, Kwong T,et al. Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 1981-83:case-control study. Lancet 1989;i:917-22.

  3. Pearce N, Grainger J, Atkinson M, Crane J, Burgess C,Culling C, et al. Case-control study of prescribed fenoterol and death fromasthma in New Zealand, 1977-81. Thorax 1990;45:170-5.

  4. Grainger J, Woodman K, Pearce N, Crane J, Burgess C, KeaneA, et al. Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 1981-87:a further case-control study. Thorax 1991;46:105-11.

  5. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, Horwitz RI, Habbick B,Cockcroft D, et al. The use of beta-agonists and the risk of death and neardeath from asthma. N Engl J Med 1992;326:501-6.

  6. Mullen M, Mullen B, Carey M. The association betweenbeta-agonist use and death from asthma. A meta-analytic integration ofcase-control studies. JAMA 1993;270:1842-5.

  7. Sears MR, Taylor DR, Print CG, Lake DC, Li QQ, FlanneryEM, et al. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet1990;336:1391-6.

  8. Schayck CP van, Dompeling E, Herwaarden CLA van, FolgeringH, Verbeek AL, Hoogen HJ van der, et al. Bronchodilator treatment in moderateasthma or chronic bronchitis: continuous or on demand? A randomisedcontrolled study. BMJ 1991;303:1426-31.

  9. Town GI, O'Donnell TV, Purdie G. Bronchialresponsiveness during regular fenoterol therapy: four months prospectivestudy. N Z Med J 1991;104:3-5.

  10. Booth H, Fishwick K, Harkawat R, Devereux G, Hendrick DJ,Walters EH. Changes in methacholine induced bronchoconstriction with the longacting beta 2 agonist salmeterol in mild to moderate asthmatic patients.Thorax 1993;48:1121-4.

  11. Schayck CP van, Dompeling E, Herwaarden CLA van,Folgering H, Akkermans RP, Broek PJ van den, et al. Continuous and on demanduse of bronchodilators in patients with non-steroid dependent asthma andchronic bronchitis: four-year follow-up randomized controlled study. Br J GenPract 1995;45:239-44.

  12. Molen T van der, Postma DS, Turner MO, Meyboom-de Jong B,Malo JL, Chapman K, et al. Effects of the long acting beta agonist formoterolon asthma control in asthmatic patients using inhaled corticosteroids. TheNetherlands and Canadian Formoterol Study Investigators. Thorax1997;52:535-9.

  13. Schayck CP van, Graafsma SJ, Visch MB, Dompeling E, WeelC van, Herwaarden CLA van. Increased bronchial hyperresponsiveness afterinhaling salbutamol during 1 year is not caused by subsensitization tosalbutamol. J Allergy Clin Immunol 1990;86:793-800.

  14. Cheung D, Timmers MC, Zwinderman AH, Bel EH, Dijkman JH,Sterk PJ. Long-term effects of a long-acting beta 2-adrenoceptor agonist,salmeterol, on airway hyperresponsiveness in patients with mild asthma. NEngl J Med 1992;327:1198-203.

  15. Arvidsson P, Larsson S, Lofdahl CG, Melander B, SvedmyrN, Wahlander L. Inhaled formoterol during one year in asthma: a comparisonwith salbutamol. Eur Respir J 1991;4:1168-73.

  16. Geijer RMM, Hensbergen W van, Bottema BJAM, Schayck CPvan, Sachs APE, Smeele IJM, et al. NHG-standaard Astma bij volwassenen:behandeling. Huisarts Wet 1997;40:443-54.

  17. Dirksen WJ, Geijer RMM, Haan M de, Koning G de, FlikweertS, Kolnaar BGM. NHG-standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet1998;41:130-43.

  18. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Addedsalmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptomson existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK StudyGroup. Lancet 1994;344:219-24.

  19. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparisonof addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose ofinhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1481-8.

  20. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE,O’Byrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol andbudesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and CorticosteroidsEstablishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med1997;337:1405-11.

  21. Geijer RMM, Schayck CP van, Weel C van, Sachs APE, ZwanAAC van der, Bottema BJAM, et al. NHG-standaard COPD: behandeling. HuisartsWet 1997;40:430-42.

  22. Cazzola M, Santangelo G, Piccolo A, Salzillo A, MateraMG, D'Amato G, et al. Effect of salmeterol and formoterol in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol1994;7:103-7.

  23. Matera MG, Cazzola M, Vinciguerra A, Di Perna F,Calderaro F, Caputi M, et al. A comparison of the bronchodilating effects ofsalmeterol, salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol 1995;8:267-71.

  24. Ulrik CS. Efficacy of inhaled salmeterol in themanagement of smokers with chronic obstructive pulmonary disease: a singlecentre randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. Thorax1995;50:750-4.

  25. Ramirez-Venegas A, Ward J, Lentine T, Mahler DA.Salmeterol reduces dyspnea and improves lung function in patients with COPD.Chest 1997;112:336-40.

  26. Jones PW, Bosh TK. Quality of life changes in COPDpatients treated with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med1997;155:1283-9.

  27. Maesen BLP, Westermann CJJ, Duurkens VAM, Bosch JMM.Formoterol induced responses in non-reversible chronic obstructive pulmonarydisease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:A282.

  28. Tutluoglu B, Gurbuz N, Sahin S, Abanoziu S, Ozden S.Effects of short term usage of formoterol on six minute walking test in COPDpatients. Eur Respir J 1997;10(Suppl 25):65s.

  29. Barnes PJ, Belvisi MG, Mak JCW, Hadda E, O’ConnorB. Tiotropium bromide (Ba 679 BR), a novel long-acting muscarinic antagonistfor the treatment of obstructive airways disease. Life Sci1995;56:853-9.

  30. Maesen FPV, Smeets JJ, Sledsens TJH, Wald FDM,Cornelissen PJG. Tiotropium bromide, a new long-acting antimuscarinicbronchodilator: a pharmacodynamic study in patients with chronic obstructivepulmonary disease (COPD). Dutch Study Group. Eur Respir J1995;8:1506-13.

Auteursinformatie

Katholieke Universiteit, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, afd. Huisartsgeneeskunde CARA-onderzoek: prof. dr.C.P.van Schayck, epidemioloog.

Academisch Ziekenhuis, afd. Longziekten, Nijmegen.

Prof.dr.D.S.Postma en prof.dr.J.W.Lammers, longartsen.

Contact prof.dr.C.P.van Schayck

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.P.
Bootsma

Groesbeek, januari 1999,

Met zeer veel belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van Van Schayk et al. (1999:137-40). Inderdaad lijken de langwerkende β2-adrenerge agonisten een duidelijke plaats te veroveren. Met name in ‘stap 3’ lijken ze bij toename van klachten de eerste keuze te worden in plaats van het ophogen van inhalatiecorticosteroïden. Symptoomscores verbeteren en de exacerbatiefrequentie lijkt af te nemen. De auteurs willen echter de langwerkende β2-agonisten een veel centralere rol laten spelen en kennen hun zelfs een vaste plaats toe bij ‘stap 2’ (figuur 2).

Hierbij is toch wel een aantal kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste zijn vele patiënten met astma in ‘stap 2’ uitstekend behandeld met alleen (lage) doses inhalatiecorticosteroïden. Zij hebben geen of nauwelijks symptomen en daarbij een minimale behoefte aan een kortwerkende β2-agonist. Het ‘Formoterol and corticosteroids establishing therapy’-onderzoek is verricht bij patiënten met een minimale reversibiliteit van ≥ 15%, waarbij een verbetering te meten was.1 Door direct bij de start in ‘stap 2’ aan inhalatiecorticosteroïden langwerkende β2-agonisten toe te voegen, wordt onrecht gedaan aan de kennis van de behandelaar ten aanzien van zijn patiënt en wordt elke mogelijkheid ontnomen om voor de individuele patiënt een optimale behandeling met een minimum aan medicatie voor te schrijven. Daarbij zal het gebruik van vaste combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β2-agonisten, die in volle ontwikkeling zijn, zeker tot overbehandeling leiden. Het is dan immers niet mogelijk om doseringen op- of af te bouwen bij exacerbaties of een goede respons. Combinatiepreparaten maken de individuele controle op de therapie onmogelijk. Voor het argument van mogelijk betere therapietrouw zijn tot op heden geen bewijzen te vinden. Tenslotte lijken langwerkende β2-agonisten bij chronische obstructieve longziekte (COPD) inderdaad een belangrijke rol te gaan spelen, maar hier is geen routineplaats voor inhalatiecorticosteroïden, zodat combinatiepreparaten ook hier niet aan de orde zijn.

G.P. Bootsma
C. van Weel
C.L.A. van Herwaarden
Literatuur
  1. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997;337:1405-11.

C.P.
van Schayck

Maastricht, februari 1999,

Wij begrijpen de zorg van collegae Bootsma, Van Weel en Van Herwaarden, maar delen deze niet.

De vroegere introductie van langwerkende β2-adrenerge agonisten naar stap 3 lijkt weinig discussie op te leveren. Het gebruik van deze middelen in stap 2 en het gebruik van combinatiepreparaten wordt echter als ‘een stap te ver’ ervaren. Wij begrijpen echter niet de opmerking dat ‘onrecht gedaan wordt aan de kennis van de behandelaar en elke mogelijkheid ontnomen wordt voor een optimale behandeling met een minimum aan medicatie’. Dit is juist waar wij in ons artikel voor pleiten. In de genoemde figuur 2 wordt aangegeven dat bij iedere stap het steeds zinvol is afbouwen te overwegen, indien dit volgens de behandelaar mogelijk is. Hiervoor is juist de kennis van de behandelaar noodzakelijk. Bovendien zal dit leiden tot een adequate minimale dosering. Eenzelfde redenering geldt voor de behandeling van exacerbaties. Het maakt hierbij weinig uit of er sprake is van een combinatiepreparaat of van 2 afzonderlijke middelen. Het enige criterium om goede individuele controle mogelijk te maken, is dat deze middelen zo laag gedoseerd kunnen worden dat een optimale dosering mogelijk is. Het voordeel van een combinatiepreparaat, waarbij de ziekte niet gemaskeerd kan worden door het gebruik van alleen (langwerkende) β2-adrenerge agonisten, lijkt ons groter dan de nadelen.

Voorts hebben wij combinatiepreparaten niet voorgesteld bij COPD. Wij zijn het van harte eens met de stelling dat bij deze aandoening er vooralsnog geen plaats is voor deze combinatie.

C.P. van Schayck
D.S. Postma
J.W. Lammers