De patiënt tentoongesteld; klinische demonstratie en klinische les in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde
Open

Geschiedenis
30-09-1991
Th.W.M. van de Wiel

De ontwikkeling van klinische demonstraties en van de afbeeldingen ervan wordt besproken. Het belang van het aanscherpen van de waarneming als medische methode wordt hierbij belicht. Vooral binnen de rubriek Klinische Lessen in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde wordt nader bekeken hoe de patiënt wordt afgebeeld en in hoeverre er grenzen worden gesteld aan wat in de afbeeldingen geoorloofd wordt geacht.

Het demonstreren van patiënten aan (aankomende) artsen heeft ook in onze contreien een gevarieerde en boeiende geschiedenis. Een studie van ‘het tonen van de patiënt’, de klinische demonstratie, zou op vele verschillende aspecten van dit fenomeen kunnen ingaan. Zo zou men kunnen kijken naar de voorgestane diagnostische methoden of de in deze demonstraties geïmpliceerde medisch-theoretische noties. Meer in het algemeen zou men het in de afbeelding gesuggereerde karakter van de relatie tussen dokter en patiënt aan de orde kunnen stellen. Hoofdvraag in dit artikel is: hoe wordt in de specifieke klinische situaties, waarvan het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde in de eerste zeventig jaar van zijn bestaan de medische wereld kond doet, de patiënt aan de (aankomend) arts getoond. En vooral, hoe gebeurt dit binnen de speciaal daarvoor bestemde rubriek: de Klinische Les (figuur 1).

DE KLINIEK ALS PLAATS VOOR ONDERWIJS, EEN KORTE VOORGESCHIEDENIS

Onderwijs aan het ziekbed werd in Padua al ingevoerd door Giovanni Battista da Monte (1498-1552). Jan van Heurne (1543-1601), vanaf 1581 hoogleraar aan de zes jaar eerder gestichte universiteit van Leiden, heeft net als veel tijdgenoten met dit onderwijs in Padua kennisgemaakt. In 1591 trachtte hij te Leiden vergelijkbaar praktisch klinisch onderwijs te verwezenlijken, maar tevergeefs. In 1636 werd de universiteit van Utrecht opgericht, alwaar de eerste medische hoogleraar Willem van Straaten (1593-1681) in zijn inaugurele rede aankondigde onderwijs aan het ziekbed te zullen geven. Prompt kregen ook de Leidse hoogleraren 12 bedden toegewezen in het Caecilia gasthuis voor klinisch onderwijs. Terwijl dit type onderwijs te Utrecht na het vertrek van Van Straaten wegkwijnde, werd Leiden door toedoen van Francois de le Boë Sylvius (1614-1672) en Herman Boerhaave (1668-1738) toonaangevend voor Europa.1-3

Sylvius was naar het oordeel van tijdgenoten een uitstekende leidsman voor zijn studenten. De methode van zijn klinische lessen deed bijna Socratisch aan: ‘Als er namelijk aan het ziekbed over de aanwezige ongesteldheid van den lijder, over hare oorzaken, verschijnselen en behandeling, of over andere daartoe betrekkelijke bijzonderheden gehandeld werd, dan sprak hij in den beginne niet, maar deed of hij in twijfel en onzekerheid verkeerde, terwijl hij dan eens den eenen, dan weder den anderen ondervroeg, of ook gelijktijdig tot verscheidene leerlingen het woord rigtte, hen daarbij allengs en trapswijze op den weg helpende, elk goed antwoord prijzende en het verkeerde met zachtheid en toegevendheid berispende en verbeterende, terwijl nooit verzuimd werd, uit de hun reeds bekende bijzonderheden de reden aan te wijzen, waarom men zoo en niet anders moest oordeelen. Op die wijze werd onderlinge naijver, en vlijt, en vaste overtuiging, bovenal ook liefde voor den leermeester opgewekt, vermits het dan schijn had, als of zij, die onderwezen werden, de zaak niet van hem geleerd, maar zelve gevonden, niet van een ander gehoord, maar zich zelven herinnerd hadden, terwijl hun leermeester hen daarbij slechts voorgegaan en hun geheugen te hulp gekomen was’.4

Ook Boerhaave's roem leek gedeeltelijk gebaseerd op zijn aandacht voor klinisch onderwijs. Bijna de helft van zijn leerlingen kwam uit het buitenland. Boerhaave, een geboren docent en een man van brede ontwikkeling, werd daarom wel de ‘leermeester van geheel Europa’ genoemd. Na zijn overlijden verdween de Leidse klinische faam enige tijd, pas in 1786 werd het klinisch onderwijs weer hersteld. In Utrecht keerde dit onderwijs aan medisch studenten mede door toedoen van Matthias van Geuns terug.

Van groot belang voor klinisch onderwijs zijn echter vooral ook extra-universitaire instellingen geweest. In de negentiende eeuw was zo ook voor Amsterdam, dat tot 18761877 geen eigen volledige universiteit bezat, een belangrijke taak weggelegd bij de ontwikkeling van klinisch onderwijs. In 1632 was het Athenaeum Illustre gesticht dat wel hoger onderwijs verzorgde, maar geen academische graden kon verlenen. Anatomisch onderwijs werd in Amsterdam al sedert de zestiende eeuw gegeven, maar op ruimere schaal georganiseerd klinisch onderwijs kwam daar pas later tot stand. Vanaf 1823 werden in Nederland zes klinische scholen gesticht bedoeld voor een betere en praktische opleiding van vooral chirurgijns en vroedmeesters. Zo verrees ook in Amsterdam in 1826 een klinische school in de nabijheid van het Binnengasthuis. In deze school werd de mogelijkheid tot klinisch onderwijs geboden. Ook de medische studenten van het Athenaeum Illustre hadden hiertoe toegang. Nadat door de geneeskundige wetten van 1865 de uitoefening van de genees-, heel- en verloskunde aan een universitaire studie was gekoppeld, verdween de Klinische School in 1867 en werd het Athenaeum Illustre omgevormd tot de Universiteit van Amsterdam. De universiteit kon voortbouwen op een stevige klinische traditie, die duidelijk ook in het Tijdschrift zijn weerslag vond.

Met betrekking tot het klinisch onderwijs was Amsterdam bijvoorbeeld reeds veel dank verschuldigd aan de kleinzoon van de eerder genoemde Matthias van Geuns, Jan van Geuns (1808-1880). Deze was van 1847 tot 1873 hoogleraar in de gerechtelijke geneeskunde en ziekteleer en klinisch werkzaam in het Binnengasthuis. Hij was een der eersten, die het gebruik van percussie en auscultatie als fysisch-diagnostische methode stimuleerden. Het hoogleraarschap aanvaardde hij slechts op voorwaarde dat door hem ook klinisch onderricht mocht worden gegeven in het Binnengasthuis. Hij maakte deel uit van de eerste redactie van het Tijdschrift in 1857. Bij zijn aftreden als hoogleraar in 1873 werd hij in zekere zin opgevolgd door Barend Stokvis (1852-1919), die in 1874 aantrad als hoogleraar algemene pathologie, en meer geneigd leek tot farmacologisch wetenschappelijk onderzoek dan tot de klinische praktijk. Ook Stokvis droeg actief bij aan het Tijdschrift. Van grote betekenis voor de continuïteit van de Amsterdamse traditie van klinisch onderricht was echter Pieter Pel (1852-1919). Hij werd in 1877 assistent van Stokvis, voordat hij deze in 1883 opvolgde met als leeropdracht pathologie en geneeskunde, inclusief fysische diagnostiek en infectieziekten. Ook Pieter Ruitinga (1867-1949) en Isodoor Snapper (1889-1973) gingen door op dit klinische spoor.

DE FUNCTIE VAN KLINISCH ONDERWIJS EN KLINISCHE DEMONSTRATIE

Veelzeggend was de titel van de inaugurele rede waarmee Pel zijn ambt als hoogleraar in 1883 aanvaardde: ‘Over de beteekenis van het Onderwijs aan het Ziekbed’. Hierin zette Pel in duidelijke bewoordingen het belang van de vorming van de medisch student aan het ziekbed uiteen. Hoofddoel was de vorming van bekwame geneeskunstbeoefenaren langs wetenschappelijke weg. Maar hij stelde: ‘Terwijl het hoofdkenmerk van de tegenwoordige klinische wetenschap gelegen is in de consequente toepassing der natuurwetenschappelijke methode van onderzoek aan het ziekbed, wordt de hooge beteekenis eener onbevooroordeelde waarneming ook thans geen enkel ogenblik uit het oog verloren. Langs dezen weg toch alleen zal het streven om het wezen der ziekten en den samenhang der verschijnselen na te vorschen, niet ijdel blijken’.5 Diende de zieke voorheen voornamelijk tot voorbeeld of illustratie van het dominante theoretische onderwijs, in de moderne wereld diende het nauwkeurig objectief onderzoek van de patiënt voorop te staan, aldus Pel. Het demonstreren en het observeren van de patiënt werd opnieuw tot onderzoekmethode gemaakt.

Was van sommige docenten het taalgebruik beeldend genoeg, illustraties konden de waarneming van student en vakgenoot helpen scherpen, en daarmee hun onderzoek bevorderen.

KLINISCHE DEMONSTRATIE EN KLINISCHE LES EN HUN ILLUSTRATIE IN HET TIJDSCHRIFT

Klinische demonstraties pur sang verschenen in het Tijdschrift voor de Eerste Wereldoorlog onregelmatig en slechts in geringe aantallen. Dit neemt niet weg, dat de patiënt ook in minder expliciete vorm, in andere rubrieken, steeds aan het lezerspubliek werd ‘gedemonstreerd’. Pas vanaf 1928 bevat elke Tijdschrift-aflevering de rubriek ‘Klinische Lessen’. Bij aanvang van dat jaar meldt hoofdredacteur Van Rijnberk in een korte overweging, ‘Het tijdschrift. Terugblik en vooruitzicht’, hoe klinische lessen op didactische wijze belangrijke vraagstukken waarvoor iedere practicus onverwachts gesteld kon worden, zouden kunnen aansnijden. Veelal had de klinische, les in die jaren de geneeskunde in bredere zin tot onderwerp. Deze brede scoop verdween meer en meer als gevolg van alle disciplinaire scheidingen die zich sedert de eeuwwisseling voltrokken.

In de eerste tientallen jaargangen van het Tijdschrift zijn de meeste lessen afkomstig van de Universiteit van Amsterdam. Hoewel de Leidse hogeschool in de geneeskundige hoogleraren Gerard Suringar (1802-1874) en Samuel Rosenstein (1832-1906) voortreffelijke docenten bezat, schreven zij slechts zeer sporadisch artikelen in het genoemde genre. De Amsterdammer J.van Geuns schreef twee klinische lessen,67 Barend Stokvis geen enkele. Het genre kwam tot grote bloei met Pieter Pel als auteur, die tot 1914 in totaal 17 klinische lessen verzorgde. In aantal bijdragen stak Pel ook Ruitinga en Snapper de loef af, die respectievelijk 3 en 7 klinische lessen voor hun rekening namen.

De klinische les in het Tijdschrift was aanvankelijk vooral gegoten in de vorm van een monoloog, vergelijkbaar met de collegezaal waar Pel ook vaak alleen het woord voerde. Hoewel hij de waarde van het responsorium erkende, achtte hij de monoloog van grotere pedagogische waarde in het medisch onderwijs. De klinische demonstratie was naar Pels mening verre te verkiezen boven ‘louter didactisch onderwijs’, waarmee hij al het theoretische onderwijs dat niet gebonden was aan een specifiek ziektegeval aanduidde.

Omtrent 1850 is de centrale functie van de waarneming met het blote oog van ziekteverschijnselen in het medisch onderzoek nog evident. Spoedig na hun introductie dringen percussie en auscultatie ook tot de klinische demonstratie door. Minder snel, maar toch gestaag, treedt laboratoriumonderzoek in klinische lessen meer op de voorgrond. Wordt in 1878 in een klinische les de urine slechts geschouwd, een artikel uit 1880 vermeldt al meer analytische resultaten. Ook verschilt een les van Pel in 1891 over longtuberculose wezenlijk van een overeenkomstige les van Van Geuns in 1858: de microscoop laat in 1891 in het sputum tuberkelbacillen zien.10 In 1897 wordt bij een patiënt met pneumonie in navolging van Virchow leukocytose met neutrofilie gevonden, en worden stafylokokken in kweek geïsoleerd.12 Ruitinga neemt in zijn klinische demonstratie van familiaire hemolytische icterus in 1911 een gedegen serologisch onderzoek van de erytrocyt op. Allerlei fysisch-diagnostische methoden, zoals röntgendiagnostiek en endoscopie, krijgen binnen de klinische lessen meer en meer hun plaats. Snapper houdt dan vanaf 1920 een reeks klinische lessen, waarin aan de biochemie een belangrijke, soms overheersende rol wordt toebedeeld.

Illustraties ontbraken volledig bij de eerste artikelen in het hier besproken genre. In 1880 verscheen een temperatuurcurve (figuur 2), in 1884 een percussietekening (figuur 3). In 1894 begeleidde een fotografische afbeelding de demonstratie van 6 ziektegevallen, waarbij aan de waarneming als onderzoekmethode wederom groot belang wordt gehecht (figuur 4). De onschatbare waarde van de fotografie ligt duidelijk ook in het feit dat zeldzame ziektegevallen, die nu tot de geschiedenis behoren, met dit medium zijn vastgelegd. Dit blijkt bijvoorbeeld in een artikel uit 1895 (figuur 5). Groot was het vertrouwen in de fotografie als middel tot ‘directe weergave’ van de patiënt en zijn ziekte. Nieuwe vormen van patiëntendemonstratie leken hiermee in het Tijdschrift mogelijk: bijvoorbeeld afbeeldingen van de patiënt voor, tijdens en na een medische ingreep (figuur 6). Zichtbaar ligt, zit of staat de patiënt nu in de tekst. In vergelijking met huidige maatstaven is het daarbij opvallend, hoe weinig waarborg er leek te bestaan voor handhaving van de anonimiteit van de patiënt, hoe dit belang ondergeschikt leek te zijn aan dat van het versterken van het observatievermogen van de arts.

De groei en de verfijning van onderzoeksmethoden en illustratietechnieken ter ondersteuning van diagnose in een klinische demonstratie, staan op zich niet garant voor verbetering van het diagnostisch resultaat en van de behandeling van de patiënt. Een overzichtsartikel handelend over de klinische diagnostiek uit 1907 eindigt dan ook met de zinsnede: ‘Welke nieuwe methoden van onderzoek de toekomst ons nog zal schenken, kan door geen sterfelijk wezen worden voorspeld, doch ik kan mij nauwelijks voorstellen, dat de oude eenvoudige beproefde onderzoeksmethoden ooit aan waarde zullen verliezen; maar zooveel is en blijft in ieder geval wel zeker, dat bij alle onderzoek de zieke mensch nimmer mag worden vergeten.’13 Een menselijke en niet door overdreven onderzoek ontsierde geneeskunde kan nog steeds in het onderwijs aan het ziekbed op doeltreffende wijze de aankomende arts worden geleerd. Aan de illustratie van deze interactie zijn in de afgelopen decennia wel wat duidelijkere grenzen gesteld.

Literatuur

  1. Beukers H, red. Clinical teaching past and present. ClioMedica 1987-8: 21.

  2. Castiglioni A. Una pagina di storia dell‘insegnamento clinico. NedTijdschr Geneeskd 1938; 82: 4878-90.

  3. Leersum EC van. Bijdrage tot de geschiedenis van hetklinisch onderwijs in de Nederlanden.Ned Tijdschr Geneeskd 1916; 60:2139-50.

  4. Suringar CGB. Chemiatrische school van Sylvius. Deverdiensten van dien hoogleeraar als ontleedkundige, en zijnpraktisch-geneeskundig onderwijs in het akademisch ziekenhuis te Leiden(1658-1672). Ned Tijdschr Geneeskd1863; 7: 497-508.

  5. Pel PK. Over de beteekenis van het Onderwijs aan hetZiekbed. Inaugurele rede. Amsterdam, 1883.

  6. Geuns J van, Tilanus JWR. Twee waarnemingen vantracheotomie. Ned Tijdschr Geneeskd1857; 1: 389-93.

  7. Geuns J van. Waarneming van phthisis pulmonalis in verbandmet de leer der tuberculosis pulmonum.Ned Tijdschr Geneeskd 1859; 3:357-60.

  8. Pel PK. Klinische waarnemingen over febris typhoidea.Ned Tijdschr Geneeskd 1880; 24: (I)501-14.

  9. Pel PK. Over primaire abcessen in de lever.Ned Tijdschr Geneeskd1884; 28: 1009-15.

  10. Pel PK. Over verschillende vormen van long-tuberculose.Ned Tijdschr Geneeskd1891; 35: (I) 671-89.

  11. Snapper I. Uit de kliniek van Prof. Dr. P.K. Pel teAmsterdam. Kolieken gepaard gaande met porphyrinurie, colica porphyrinurica.Ned Tijdschr Geneeskd1920; 64 I: 1233-50.

  12. Pel PK. Pneumonie met complicaties.Ned Tijdschr Geneeskd 1897; 41: (I)1060-71.

  13. Pel PK. De klinische diagnostiek voor vijftig jaar enthans. Ned Tijdschr Geneeskd 1907; 51:(I) 19-28.