De ontwikkeling van cataractchirurgie na 1745

Perspectief
C.A.M. (Karin) Pouw
Richard H.C. Zegers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5980
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De staaroperatie wordt in Nederland jaarlijks 150.000 maal uitgevoerd en is daarmee de meest verrichte chirurgische ingreep van ons land.1 In Amerika worden elk jaar meer dan 1 miljoen staaroperaties verricht, in India ruim 4,5 miljoen. Hoe zijn deze aantallen tot stand gekomen? Er zijn 3 ontwikkelingen die daarbij een hoofdrol spelen.

Ten eerste wordt de operatie vaker uitgevoerd, omdat door de vergrijzing steeds meer mensen cataracta senilis (ouderdomsstaar) ontwikkelen. Ten tweede heeft er een verschuiving van de indicatiestelling plaatsgevonden. Illustratief voor deze verschuiving is het criterium ‘verminderde visus’ (gezichtsscherpte): eerst < 0,1 (‘blindheid’), toen < 0,3 (‘slechtziendheid’), vervolgens < 0,5 (‘minimale visus voor rijvaardigheid’) en nu wordt de visus zelfs regelmatig helemaal niet meer als criterium gebruikt. De indicatie voor een staaroperatie is tegenwoordig gebaseerd op klachten door aantoonbare lenstroebelingen – ongeacht de visus – en op de wensen van de patiënt. Deze verandering hangt nauw samen met de huidige maatschappij die bol staat van de visuele informatie, waardoor een goede visus onontbeerlijk is. Ten slotte hebben technische ontwikkelingen de staaroperatie veilig en voorspelbaar gemaakt.1

Het doel van dit artikel is de ontwikkeling van de staaroperatie te schetsen vanaf 1745. De geschiedenis van de staarsteek tot 1745 verscheen eerder in het tijdschrift.2

artikel

Van staarsteek naar extracapsulaire cataractextractie

Tot halverwege de 18e eeuw werden cataractpatiënten behandeld met een staarsteek, waarbij de troebele lens door een naald naar beneden, het glasvocht in werd geduwd. De ingreep gaf vaak slechte resultaten en veel complicaties.2 De uitvinding van de lensextractie betekende een kentering in de behandeling van patiënten met staar.

Vanaf 1707 werden er door onder andere de Franse oogarts Charles Saint-Yves (1667-1731) sporadisch lenzen geëxtraheerd die als complicatie van een staarsteek abusievelijk in de voorste oogkamer terecht waren gekomen. Kort daarvoor was door de Franse chirurgen Antoine Maître-Jan (1650-1730) en Pierre Brisseau (1631-1717) al ontdekt dat cataract wordt veroorzaakt door een troebele lens.3 De eveneens Franse oogheelkundig chirurg Jacques Daviel (1693-1762) bedacht in 1745 de extracapsulaire cataractextractie (ECCE). Hierbij werd de cornea inferior geïncideerd, en na opening van het kapsel de lens verwijderd (figuur).4 De extractie verliep als volgt: na incisie van de cornea met een scherpe naald werd deze met een schaar verder geopend tot ongeveer 180 graden; met een naald werd het lenskapsel geopend. Daarna werd met behulp van een spatel en druk op de oogbol de lens door de pupil naar buiten geduwd.

Figuur 1

Daviel presenteerde zijn bevindingen in 1752 aan de Académie Royale de Chirurgie in Parijs. Hij had inmiddels 206 patiënten geopereerd, waarvan naar eigen zeggen 182 ‘succesvol’.4 Er zijn helaas geen details over de wel en niet geslaagde operaties; ongetwijfeld zullen complicaties als inflammatie, bloedingen, glasvochtprolaps, netvliesloslatingen, en posterieure dislocatie van de lens zijn voorgekomen. Wel wordt bij enkele patiënten gesproken over pupilvervorming, wat wijst op uveïtis, iristrauma of glasvochtprolaps. De operatie van Daviel ondervond aanvankelijk veel tegenstand van andere chirurgen, zodat het bijna 100 jaar duurde eer de staarsteek in de westerse wereld op grote schaal verruild werd voor de lensextractie.3In sommige plattelandsgebieden van ontwikkelingslanden wordt de staarsteek vandaag de dag nog verricht.2

In latere jaren werd de lensextractie geleidelijk aan verbeterd. Zo ontwierp de Engelse chirurg Samuel Sharp (1700-1778) in 1753 een speciaal mes, waarmee de cornea met 1 in plaats van met 3 instrumenten geopend kon worden. Hiermee werd de operatieduur korter en de ingreep minder pijnlijk voor de patiënt. De techniek werd vervolgens overgenomen in Frankrijk en van daaruit ook in de rest van Europa.5

Op enkele kleine modificaties na veranderde er de volgende 2 eeuwen niet veel aan de techniek van lensextractie. De oogarts Henry Williams (1821-1895) paste in 1865 als eerste hechtingen toe bij het sluiten van de corneawond; de oogarts Karl Koller (1857-1944) was in 1884 de eerste die cocaïnedruppels als lokaal anestheticum toepaste bij de cataractextractie.6

Intracapsulaire cataractextractie

De volgende grote stap in cataractchirurgie kwam pas in 1962, met de uitvinding van de cryo-‘probe’. Hiermee kon men de lens aanvriezen en vervolgens uit het oog verwijderen. De uitvinding staat op naam van Charles Kelman (1930-2004), professor in de oogheelkunde en daarnaast Broadway-producer, componist en saxofonist.7 Zijn techniek werd de meest gebruikte methode voor de intracapsulaire cataractextractie (ICCE), waarbij de lens inclusief kapsel wordt geëxtraheerd. De volgende mijlpaal in de cataractchirurgie werd de toepassing van de intra-oculaire lens.

Intra-oculaire lens

Hét grote nadeel van cataractextractie is de afwezigheid van de ooglens (afakie), waardoor correctie van de refractie middels een oncomfortabele staarbril noodzakelijk was. Een grote stap voorwaarts was dan ook de introductie van de intra-oculaire kunstlens, die tegenwoordig standaard bestaat uit een optiek – het refractieve deel – en meestal 2 pootjes ter fixatie.

De intra-oculaire kunstlens is bedacht door de Engelse oogarts Sir Harold Ridley (1906-2001).8 Tijdens de Tweede Wereldoorlog ontdekte hij bij gevechtspiloten dat kunststofsplinters van kapotgeschoten cockpitcovers door het oog werden getolereerd zonder dat deze een ontstekingsreactie hadden uitgelokt.9 Hij ontwierp in 1948 een lens van hetzelfde materiaal, namelijk polymethylmethacrylaat (PMMA) wat nog altijd gebruikt wordt bij de productie van intra-oculaire kunstlenzen, naast andere materialen zoals siliconen en acryl. De eerste intra-oculaire kunstlens werd op 29 november 1949 geïmplanteerd.10

Complicaties waren onder andere milde iritis, depositie van exsudaat op de lens, verlies van glasvocht, plooiing van het achterste lenskapsel, irisprolaps en secundair glaucoom. De helft van de patiënten had een postoperatieve visus van ≥ 0,50 beter dan het standaardresultaat in die tijd. Ook verschilde de refractie van het geopereerde oog bij het merendeel van zijn patiënten minder dan 2 dioptrieën met het andere oog, zodat ook binoculair een goed resultaat werd behaald. Toch waren de reacties uit de beroepsgroep op de resultaten ontmoedigend, vooral door de opvatting dat artsen geen lichaamsvreemde materialen dienden te implanteren. Vanaf 1970 werd de intra-oculaire kunstlens wereldwijd steeds meer geaccepteerd.8

Verdere ontwikkeling van de intra-oculaire kunstlens

De Nederlander Cornelius Binkhorst (1912-1995) was een vroege lensontwerper en een van de eerste chirurgen die de Ridley-lens in Nederland implanteerden. Hij leidde in ons land de overgang van intra- naar extracapsulaire lensextractie.11 In 1958 introduceerde hij de iris-cliplens die in de pupilopening aan de iris werd gefixeerd. De lens werd goed getolereerd, hoewel deze bij (artificiële) mydriasis nogal eens luxeerde. Daarnaast trad bij 2-5% van de patiënten corneadystrofie op; dit risico daalde echter enorm na de introductie van hyaluronzuur.12

Dislocatie was een veel voorkomende complicatie van de eerste intra-oculaire kunstlenzen. Dit probleem werd vanaf 1980 overwonnen door fixatie van het lenskapsel. Het berekenen van de dioptrische sterkte van een lens vormde een ander probleem en was aanvankelijk vooral giswerk. Tegenwoordig kan deze lenssterkte met behulp van echografisch onderzoek meestal vrij precies worden bepaald. Ook waren de eerste intra-oculaire kunstlenzen ongeveer 45 maal zwaarder dan lichaamseigen lenzen, trad er vaak vertroebeling op van het achterste kapsel (nastaar) en waren de langetermijneffecten nog onbekend.13

De Nederlandse oogarts Jan Worst (1928) heeft verschillende intra-oculaire lenstypen en oogheelkundige instrumenten ontworpen; de meest bekende is de irisklauwlens. Deze voorste oogkamerlens wordt nog steeds wereldwijd gebruikt, vooral als plaatsing van de lens in de kapselzak om welke reden dan ook niet meer mogelijk is.14

Faco-emulsificatie

In 1967 introduceerde Charles Kelman de faco-emulsificatie, nadat een tandartsbezoek hem op het idee had gebracht ultrasonische vibraties te gebruiken om de ooglens in stukken te trillen.7 Deze techniek is tot op de dag van vandaag de gouden standaard voor extracapsulaire lensextractie (zie: www.youtube.com/watch?v=icYLMmENk_c). Na een corneale of sclerale incisie van 3 mm – tegenwoordig zelfs ≤ 2,2 mm – wordt visco-elastische gelei in de voorste oogkamer ingebracht. Het voorste lenskapsel wordt verwijderd, waarna de lens middels hydrodissectie wordt los gespoeld. De lens wordt met de faco-emulsificator in stukken getrild en weggezogen. Net als bij de extracapsulaire cataractextractie blijft het achterste lenskapsel staan. Vervolgens wordt een opgevouwen kunstlens ingebracht door de opening in de sclera; de pootjes haken zich vast in het lenskapsel. Door de trapvormige incisie is de wond zelfsluitend en is een hechting zelden nodig. Bij patiënten met een zeer harde nucleus, wordt deze ook nog wel eens in zijn geheel verwijderd via een 10 mm grote wond.15 Tegenwoordig wordt in de westerse wereld voornamelijk faco-emulsificatie toegepast.1 Krediet voor de uitvinding van hyaluronzuur, een visco-elasticum om de voorste oogkamer op diepte te houden en het cornea endotheel te beschermen, gaat vooral naar de Zuid-Afrikaanse oogarts Robert Stegmann (1942).16

Recente ontwikkelingen

Recentere ontwikkelingen zijn die van intra-oculaire kunstlenzen met UV-filters, multifocale intra-oculaire kunstlenzen die zowel nabij als veraf een scherp beeld geven, torische intra-oculaire kunstlenzen om cilindrische afwijkingen in de cornea op te heffen, de zogenoemde ‘adjustable’ intra-oculaire kunstlenzen waarbij postoperatief de refractie van de intra-oculaire lens kan worden bijgesteld en (pseudo)accommoderende lenzen die van positie of kromming kunnen veranderen.17,18 Al deze kunstlenzen hebben specifieke voor- en nadelen en zijn nog volop in ontwikkeling. Verder is micro-incisie-cataractchirurgie (MICS) in opkomst, waarbij de incisie wordt verkleind van 2,8 naar 1,5 mm. Dit geeft minder kans op infecties en astigmatisme.18

Conclusie

Vandaag de dag heeft de intra-oculaire kunstlens al meer dan 50 miljoen cataractpatiënten geholpen; wereldwijd worden jaarlijks meer dan 6 miljoen kunstlenzen geïmplanteerd.9 De vele ontwikkelingen die soms door toeval zijn gedaan, hebben geleid tot een minimaal traumatiserende en veilige operatietechniek en tot een intra-oculaire kunstlens die steeds meer de functie van de lichaamseigen lens benadert. 250 jaar na de lensextractie van Daviel is het einde van deze ontwikkelingen nog steeds niet in zicht.

Literatuur
  1. Richtlijn ‘Cataract’. Nijmegen: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; 2006. link

  2. Bokhorst LP, Zegers RH. Staarsteek vroeger en nu. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3283 Medline.

  3. Hildreth HR. Daviel, modern surgeon. Trans Am Ophthalmol Soc. 1952;50:23-9 Medline.

  4. Daviel J. On a new method to cure cataract by extraction of the lens. Br J Ophthalmol. 1967;51:449-58 Medline. doi:10.1136/bjo.51.7.449

  5. Hubbell AA. Samuel Sharp, the first surgeon to make the corneal incision in cataract extraction with a single knife: a biographical and historical sketch. Med Library Hist J. 1904;2:242-68 Medline.

  6. Roper KL. Suturing in cataract surgery, with a transitional history of cataract: its early treatment; healing of the cataract wound; and the factors that have advanced the development of modern suture technics. Trans Am Ophthalmol Soc. 1954-1955;52:587-749 Medline.

  7. Pandey SK, Milverton EJ, Maloof AJ. A tribute to Charles David Kelman MD: ophthalmologist, inventor and pioneer of phacoemulsification surgery. Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32:529-33 Medline. doi:10.1111/j.1442-9071.2004.00887.x

  8. Apple DJ. Sir Nicholas Harold Lloyd Ridley: 10 July 1906 - 25 May 2001. Biogr Mem Fellows R Soc. 2007;53:285-307 Medline. doi:10.1098/rsbm.2007.0022

  9. Apple DJ. A pioneer in the quest to eradicate world blindness. Bull World Health Organ. 2003;81:756-7 Medline.

  10. Ridley H. Intra-ocular acrylic lenses; a recent development in the surgery of cataract. Br J Ophthalmol. 1952;36:113-22 Medline. doi:10.1136/bjo.36.3.113

  11. Cornelius D. Binkhorst, MD (deceased). Fairfax: American Society of Cataract and Refractive Surgery; 2011. link

  12. Binkhorst CD. Use of the pupillary lens (iris clip lens) in aphakia: Our experience based on the first fifty implantations. Br J Ophthalmol. 1962;46:343-56 Medline. doi:10.1136/bjo.46.6.343

  13. Moore DB, Harris A, Siesky B. The world through a lens: the vision of Sir Harold Ridley. Br J Ophthalmol. 2010;94:1277-80 Medline. doi:10.1136/bjo.2009.163956

  14. About Jan Worst. Jan Worst Research Group; 2008. link

  15. Stilma JS, Voorn TB. Oogheelkunde. 2e dr. Cataract. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. p. 225.

  16. Miller D, Stegmann R. The use of Healon in intraocular lens implantation. Int Ophthalmol Clin. 1982;22:177-87 Medline. doi:10.1097/00004397-198202220-00011

  17. Kanski JJ. Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach. 7 ed. Oxford: Elsevier Health; 2011.

  18. Ashwin PT, Shah S, Wolffsohn JS. Advances in cataract surgery. Clin Exp Optom. 2009;92:333-42 Medline. doi:10.1111/j.1444-0938.2009.00393.x

Auteursinformatie

Diakonessenhuis, afd. Oogheelkunde, Zeist.

Drs. C.A.M. Pouw, coassistent; dr. R.H.C. Zegers, oogarts.

Contact drs. C.A.M. Pouw (c.a.m.pouw@students.uu.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 februari 2013

Auteur Belangenverstrengeling
C.A.M. (Karin) Pouw ICMJE-formulier
Richard H.C. Zegers ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties