‘Dropped nucleus’ bij cataractextractie

Klinische praktijk
Maretta Hoeve
Jan Stilma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1797
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Cataractextractie wordt bij 0,1-1% van de ogen gecompliceerd door luxatie van lensfragmenten, ook wel ‘dropped nucleus’ genoemd.

  • Dropped nucleus kan tot ernstige complicaties leiden, zoals glaucoom en netvliesloslating.

  • De visus na een incomplete cataractextractie is slecht.

  • Alhoewel sommige patiënten met een dropped nucleus herstellen middels medicamenteuze behandeling alleen, is bij het merendeel pars-planavitrectomie geïndiceerd.

  • Bij pars-planavitrectomie worden de geluxeerde lensfragmenten verwijderd, met zo nodig het plaatsen van een kunstlens.

  • Pars-planavitrectomie vindt bij voorkeur 1-2 weken na de cataractextractie plaats en leidt voor de meeste patiënten tot goed herstel van visus.

  • Het is belangrijk dat patiënten die een cataractextractie ondergaan, geïnformeerd worden over de complicatie ‘dropped nucleus’.

artikel

Het kan zomaar gebeuren: tijdens een staaroperatie ‘valt’ de lens in het glasvocht. Wat nu? Bij de patiënt roept dit vragen op zoals: ‘Waarom kon de staaroperatie niet afgemaakt worden?’ en ‘Wat zal het uiteindelijke resultaat zijn?’ De schrik is nog groter als het een tweede staaroperatie betreft en de eerste staaroperatie zonder problemen is verlopen, omdat de patiënt in zo’n geval hoge verwachtingen van de tweede ingreep heeft.

Iedere arts ziet wel patiënten die een staaroperatie zullen ondergaan. Het doel van dit artikel is inzicht te geven in het optreden van luxatie van lensfragmenten, ook wel ‘dropped nucleus’ genoemd. Dit is een complicatie van cataractchirurgie die wordt veroorzaakt door een scheur in het achterste lenskapsel, waardoor de lenskern in zijn geheel, of een gedeelte ervan, naar beneden kan zakken in het glasvocht. Figuur 1 toont een echografische afbeelding van een oog met een dropped nucleus en een schematische voorstelling van geluxeerde lensfragmenten in het corpus vitreum.

Figuur 1

Incidentie en complicaties

De frequentie van het optreden van een dropped nucleus is in Nederland 0,1-1%.1-3 Op een aantal van 140.000 staaroperaties per jaar, zijn dat 350-1400 patiënten. De incidentie is toegenomen met de opkomst van de in 1993 geïntroduceerde faco-emulsificatie-techniek. Bij deze techniek wordt eerst het voorste lenskapsel geopend waarna de troebele lens middels ultrageluid wordt vergruisd, en vervolgens via een incisie van 3 mm afgezogen.

Patiënten met geluxeerde lensfragmenten hebben een verhoogde kans op de volgende complicaties: netvliesloslating, glaucoom, chronische uveïtis, cystoïd macula-oedeem, intraoculaire ontsteking, endoftalmitis en cornea-oedeem.2 Deze verschijnselen kunnen binnen 1-2 weken na de staaroperatie optreden. Elk van deze complicaties kan worden behandeld, maar blindheid kan in zeldzame gevallen voorkomen.

Risicofactoren

Dropped nucleus komt vaker voor bij harde of mature cataract (rijpe staar),4 cataracta polaris posterior (troebeling aan de achterpool van de lens), cataract na een glasvochtoperatie en bij pseudo-exfoliatie van het lenskapsel, waarbij er zwakte is van de zonulavezels of het achterste lenskapsel. Deze zwakte in het lensapparaat geeft een verhoogde kans op scheuren van het achterste lenskapsel, waardoor de lenskern in zijn geheel, of in fragmenten in het glasvocht valt.

Een mogelijke risicofactor voor het optreden van dropped nucleus is de ervaring van de cataractchirurg. Dropped nucleus kan in elke fase van de leercurve optreden.1 De frequentie was in 1 studie het hoogst bij minder ervaren chirurgen.4 Daarentegen werd in een Nederlandse studie geen verschil gevonden voor de ervaring van de chirurg.3 Een hogere leeftijd van de patiënt zou mogelijk een verhoogd risico geven op een dropped nucleus.5

Behandeling

Wat moet de cataractchirurg doen in het geval van het optreden van een dropped nucleus? De eerste reactie zou zijn de lensfragmenten proberen terug te halen uit het glasvocht. Uit de literatuur blijkt echter dat deze pogingen kunnen leiden tot ernstige complicaties.2 Tractie aan het glasvocht door de faco-emulsificator kan namelijk veroorzaken dat het netvlies scheurt of loslaat.6 Ook kunnen op deze manier glasvochtbloedingen ontstaan.2

Men kan de lensfragmenten het beste in het oog laten, en het in de voorste oogkamer prolaberende glasvocht verwijderen. Een intraoculaire kunstlens wordt alleen geplaatst als er voldoende lenskapsel is overgebleven om de lens in te plaatsen. De patiënt krijgt vervolgens glucocorticoïdoogdruppels als ontstekingsremmer voorgeschreven en druppels om de intraoculaire druk te reguleren.

Meestal volgt hierna vitrectomie door een vitreoretinale chirurg, waarbij de lensresten worden verwijderd, met zo nodig plaatsing van een kunstlens; deze operatie kan in alle academische centra en in enkele opleidingsziekenhuizen plaatsvinden.

Van de patiënten die een vitrectomie ondergingen, was de preoperatieve visus bij 47-70% slecht, met een waarde van ≤ 0,1 (tabel). Bij slechts 6,6-10,8% van de patiënten was de preoperatieve visus 0,5 of meer; meestal was deze visus veel slechter dan de visus vóór de staaroperatie waarbij de dropped nucleus optrad.

Figuur 2

Vitrectomie

Pars-planavitrectomie is een techniek waarbij men via 3 kleine incisies in de pars plana van de sclera –het meest posterieure deel van het corpus ciliare waar zich geen retina bevindt – het glasvocht uit de achterste oogkamer verwijdert. De techniek is recent in het Tijdschrift beschreven.9 Het glasvocht rondom de lensfragmenten wordt met behulp van de vitrectoom weggehaald, waardoor de spanning op de lensresten afneemt en het verwijderen van de lensresten met minder tractie aan de retina kan worden uitgevoerd.

Voor scherpe of rafelige lensfragmenten die tegen de retina aan liggen, kan perfluorocarbonvloeistof worden toegepast. Deze vloeistof heeft door zijn hoge dichtheid, namelijk 2 maal zo zwaar als water, de eigenschap subretinaal vocht weg te drukken en het netvlies aanliggend te krijgen. De lens drijft hierdoor naar boven, en kan zo verwijderd worden zonder de retina te beschadigen.1 Het gebruik van deze vloeistof heeft geen negatieve invloed op de uiteindelijke visus.7

De sclera wordt vervolgens aan de basis – ter plaatse van de pars plana – naar binnen gedrukt, zodat ook de perifeer gelegen gebieden geïnspecteerd kunnen worden op nog te verwijderen lensresten. Een eventuele netvliesscheur of -loslating kan tijdens de pars-planavitrectomie direct worden gerepareerd.

Het plaatsen van een kunstlens kan gebeuren ten tijde van de cataractextractie, op voorwaarde dat het glasvocht uit de voorste kamer is verwijderd, de cornea helder is en er voldoende steun is voor de lens.1

Wanneer er tijdens de cataractoperatie nog geen lens is geplaatst, gebeurt dit tijdens de vitrectomie. Een achterste-oogkamerlens is in principe eerste keus. Het gescheurde achterste lenskapsel geeft echter na een dropped nucleus meestal onvoldoende steun voor deze lens. Dan kan een voorste-oogkamerlens met klauwtjes aan de iris worden gefixeerd, zoals de Artisan-kunstlens (figuur 2).10

Figuur 3

Deze lens wordt goed verdragen en de implantatie is minder traumatisch dan een aan de sulcus van het corpus ciliare gefixeerde achterste-oogkamerlens, die ingewikkeld vastgehecht dient te worden aan de sclera.1

Resultaten na vitrectomie

Uit 5 studies met in totaal 867 patiënten bleek dat de visus bij de laatste controle na vitrectomie sterk was verbeterd; het resultaat was een visus van ≥ 0,5 bij 53-72% van de patiënten. Slechts 10-21% had postoperatief een visus van ≤ 0,1 (zie tabel).

Hierbij valt op dat in recentere studies vaak een beter herstelde visus wordt gevonden. Waarschijnlijk komt dit door verbetering van de operatietechnieken. De pars-planavitrectomie is een succesvolle ingreep voor het herstellen van de visus. Als de visus slecht herstelt, kan dit ook liggen aan pre-existente oogziekten, zoals: diabetische retinopathie, cornea-oedeem, glaucoom, (inoperabele, chronische) ablatio retinae en schade aan de macula, waaronder: maculagat (defect in de foveolaire retina) en macula-‘pucker’ (vorming van een epiretinaal membraan).7

Netvliesloslating Netvliesloslating is een complicatie van dropped nucleus die bij 3,6-21,5% van de ogen voorkomt.7 Ongeveer de helft van de netvliesloslatingen wordt vóór of tijdens de vitrectomie ontdekt, de overige helft ontstaat na de ingreep.12 Het vastzetten van de retina is een ingreep die bij circa 91% van de patiënten goed gaat. Bij circa 10% kan het gebeuren dat de retina opnieuw loslaat en een extra ingreep noodzakelijk is.13

Uit een onderzoek bleek de uiteindelijke visus van een patiënt na het behandelen van een netvliesloslating vergelijkbaar met de visus van een patiënt zonder netvliesloslating, tenminste wanneer de macula niet tot het losliggende netvlies behoorde.12 In deze studie had bij 9 van de 25 patiënten met een netvliesloslating tevens de macula losgelaten; geen van deze patiënten had uiteindelijk een visus van ≥ 0,4. Daarom is het tijdens vitrectomie van belang om netvliesscheuren tijdig op te sporen en te behandelen, zodat netvliesloslating met inbegrip van de maculaloslating zoveel mogelijk te voorkómen.

Vitrectomie niet altijd nodig

Een pars-planavitrectomie is niet altijd nodig voor een goed herstel na een dropped nucleus. Als het gaat om een klein lensfragment, of alleen een kleine rest van de schors van de lens, dan zijn de ontsteking en de intraoculaire druk medicamenteus onder controle te houden. In een retrospectieve studie bleek de visus van medicamenteus behandelde patiënten bij controle namelijk vergelijkbaar met die van patiënten die geopereerd waren.14

Voor deze patiënten lijkt het dus niet altijd nodig om de complicaties van een tweede ingreep te riskeren. Het is echter onduidelijk hoe deze resultaten moeten worden geïnterpreteerd. Patiënten die alleen medicamenteus werden behandeld, hadden na de cataractextractie namelijk minder tekenen van ontsteking en een minder verhoogde intraoculaire druk. Omdat het ontwikkelen van glaucoom gerelateerd zou zijn met een slechtere visus,7 zou men verwachten dat de medicamenteus behandelde patiënten een betere visus ontwikkelen, gezien de lagere oogboldruk.

Het is dus de vraag of deze patiënten toch niet meer baat zouden hebben gehad bij een pars-planavitrectomie. De selectiebias zorgt er hier voor dat deze vraag onbeantwoord blijft.

Timing vitrectomie

De optimale tijd tussen de cataractextractie en de pars-planavitrectomie is een onderwerp van discussie. Wanneer het oog tussen de beide ingrepen 1-2 weken rust krijgt, kunnen de lensfragmenten zachter worden en zijn deze daarna gemakkelijker te verwijderen. Bovendien lijken het cornea-oedeem en de ontsteking dan afgenomen.7 Anderzijds, laat pathologisch onderzoek juist een toename van macrofagen en andere ontstekingscellen in het glasvocht zien, naarmate de tijd tot vitrectomie toeneemt.15 Dit ondersteunt de gedachte dat het beter is om eerder in te grijpen. Daarnaast is het voor de patiënt psychosociaal gezien wenselijk om zo snel mogelijk te worden geholpen.

De meeste studies naar de optimale timing van de pars-planavitrectomie concluderen dat zo snel mogelijk opereren geen significante invloed heeft op de uiteindelijke visus van de patiënt, vergeleken met 1-3 weken wachten.5-8 Wel is het duidelijk, dat de resultaten slechter worden als er langer dan 3 of 4 weken wordt gewacht.1,16 De frequentie van netvliesloslatingen blijkt volgens het merendeel van de onderzoeken dan ook niet significant gerelateerd aan de tijd tussen de staaroperatie en de vitrectomie.7,12,13,17 Deze studies zijn echter niet gerandomiseerd opgezet en onderhevig aan de eerder benoemde selectiebias. Bovendien wordt het tijdsinterval tussen 2 ingrepen mede bepaald door de conditie van de patiënt, voorafgaand aan de vitrectomie.

Wanneer er grotere lensfragmenten zijn geluxeerd en de intraoculaire druk erg hoog is, wordt er eerder overgegaan tot een operatie. Over het algemeen zijn vroeg geopereerde patiënten er dus preoperatief slechter aan toe dan de patiënten bij wie de vitrectomie wordt uitgesteld. De postoperatieve resultaten van vitrectomie uitgevoerd binnen 1 week of uitgevoerd binnen 3 weken na cataractchirurgie kunnen dus niet goed vergeleken worden.

Aangeraden wordt om binnen 1-2 weken na de cataractextractie over te gaan tot pars-planavitrectomie.1

Preventie

Wanneer de luxatie van lensfragmenten is opgetreden aan het eerste oog of bij de genoemde risicofactoren kan de oogarts overwegen om bij het tweede oog een andere techniek te gebruiken, zoals de extracapsulaire techniek. Deze heeft het voordeel dat de kans op luxatie veel kleiner is; het nadeel is een grotere wond, meer kans op astigmatisme en een langere tijd voor herstel.

Informatie om de patiënt vooraf in te lichten is aan te bevelen zoals in de basisfolder ‘staar’ van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (http://www.oogheelkunde.org/uploads/r5/1C/r51CapphE63xtdSU5zC0LA/081008-STAARillustr.pdf).

Conclusie

Luxatie van lensfragmenten in de achterste oogkamer is een complicatie die bij gemiddeld 1 op de 500-1000 staaroperaties optreedt. Dit betreft in Nederland ongeveer 350-1400 patiënten per jaar. De visus is na luxatie van het lensfragment veel slechter dan vóór de staaroperatie. Goed herstel is mogelijk na een vitrectomie-operatie, die het beste binnen 1-2 weken kan plaatsvinden.

De patiënt die een staaroperatie zal ondergaan, moet worden voorbereid op de complicatie van een ‘dropped nucleus’, zeker wanneer er risicofactoren aanwezig zijn.

Leerpunten

  • Een complicatie van cataractextractie is het optreden van luxatie van lensfragmenten in het glasvocht van de achterste oogkamer, een zogenaamde ‘dropped nucleus’.

  • De incidentie van dropped nucleus bij cataractchirurgie ligt in Nederland tussen de 0,1-1%, wat neerkomt op 350-1400 patiënten per jaar.

  • Bij dropped nucleus kunnen ernstige complicaties optreden zoals glaucoom of een netvliesloslating.

  • Meestal is voor goed herstel van de visus binnen 1-2 weken pars-planavitrectomie nodig, waarbij de lensfragmenten definitief worden verwijderd en indien nodig alsnog een kunstlens wordt geplaatst.

Literatuur
  1. Stilma JS, van der Sluijs FA, van Meurs JC, Mertens DA. Occurrence of retained lens fragments after phacoemulsification in The Netherlands. J Cataract Refract Surg. 1997;23:1177-82 Medline.

  2. Monshizadeh R, Samiy N, Haimovici R. Management of retained intravitreal lens fragments after cataract surgery. Surv Ophthalmol. 1999;43:397-404 Medline. doi:10.1016/S0039-6257(99)00022-3

  3. Pot MC, Stilma JS. Laag complicatierisico bij cataractoperaties uitgevoerd door artsen in opleiding tot oogarts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:563-8 Medline.

  4. Aasuri MK, Kompella VB, Majji AB. Risk factors for and management of dropped nucleus during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1428-32 Medline. doi:10.1016/S0886-3350(01)00784-2

  5. Hansson LJ, Larsson J. Vitrectomy for retained lens fragments in the vitreous after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1007-11 Medline. doi:10.1016/S0886-3350(01)01223-8

  6. Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144:364-70 Medline. doi:10.1016/j.ajo.2007.05.027

  7. Ho LY, Doft BH, Wang L, Bunker CH. Clinical predictors and outcomes of pars plana vitrectomy for retained lens material after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 2009;147:587-594.e1.

  8. Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, et al. Clinical features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110:1567-72 Medline. doi:10.1016/S0161-6420(03)00488-3

  9. Steijns D, Stilma JS. Op zoek naar de ideale glasvochtvervanging. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A433 Medline

  10. van der Meulen IJ, Gunning FP, Vermeulen MG, de Smet MD. Artisan lens implantation to correct aphakia after vitrectomy for retained nuclear lens fragments. J Cataract Refract Surg. 2004;30:2585-9 Medline. doi:10.1016/j.jcrs.2004.04.050

  11. Stilma J.S. en Voorn Th.B. Oogheelkunde. Houten; Bohn Stafleu van Loghum: 2008. p. 201.

  12. Salam GA, Greene JM, Deramo VA, Tibrewala RK, Ferrone PJ, Fastenberg DM. Retinal tears and retinal detachment as factors affecting visual outcome after cataract extraction complicated by posteriorly dislocated lens material. Retina. 2005;25:570-5 Medline. doi:10.1097/00006982-200507000-00005

  13. Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110:709-13 Medline. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4

  14. Schaal S, Barr CC. Management of retained lens fragments after cataract surgery with and without pars plana vitrectomy. J Cataract Refract Surg. 2009;35:863-7 Medline. doi:10.1016/j.jcrs.2008.12.030

  15. Yeo LM, Charteris DG, Bunce C, Luthert PJ, Gregor ZJ. Retained intravitreal lens fragments after phacoemulsification: a clinicopathological correlation. Br J Ophthalmol. 1999;83:1135-8 Medline. doi:10.1136/bjo.83.10.1135

  16. Stefaniotou M, Aspiotis M, Pappa C, Eftaxias V, Psilas K. Timing of dislocated nuclear fragment management after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1985-8 Medline. doi:10.1016/S0886-3350(03)00245-1

  17. Smiddy WE, Guererro JL, Pinto R, Feuer W. Retinal detachment rate after vitrectomy for retained lens material after phacoemulsification. Am J Ophthalmol. 2003;135:183-7 Medline. doi:10.1016/S0002-9394(02)01843-3

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Oogheelkunde, Utrecht.

M. Hoeve, BSc biomedische wetenschappen, student geneeskunde; prof.dr. J.S. Stilma, oogarts.

Contact M. Hoeve (m.hoeve@students.uu.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 29 april 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties