De NHG-standaard ‘Hand- en polsklachten’: samenvatting

Klinische praktijk
Jacques J.X.R. Geraets
Roeland M.M. Geijer
A.N. (Lex) Goudswaard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1795
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • In januari 2010 is de eerste versie van de standaard ‘Hand- en polsklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gepubliceerd.

  • Deze standaard geeft de huisarts richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van de meest voorkomende hand- en polsklachten.

  • Het carpaletunnelsyndroom (CTS) kan louter op basis van het typische klinisch beeld worden gediagnosticeerd.

  • De behandeling van CTS, trigger finger en tendovaginitis van De Quervain is bij lichte klachten expectatief of eventueel een corticosteroïdinjectie. Bij ernstige of aanhoudende klachten is een verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd.

  • Een mallet finger wordt gedurende 6 weken met een spalk behandeld, chirurgische interventie is nodig bij een grote avulsiefractuur of aanhoudende klachten bij spalkbehandeling.

In januari 2010 is de eerste versie van de standaard ‘Hand- en polsklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gepubliceerd.1 Deze standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende aandoeningen van hand en pols in de huisartsenpraktijk: carpaletunnelsyndroom (CTS), ganglion, artrose van de hand, ‘trigger finger’ en ‘trigger thumb’ (tendovaginitis stenosans), ‘mallet finger’, contractuur van Dupuytren en tendovaginitis van De Quervain. Buiten het bestek van deze standaard vallen aspecifieke hand- en polsklachten, acute traumata van hand en pols (behalve de mallet finger), aandoeningen die zich niet beperken tot de hand- en polsregio (zoals het complex regionaal pijnsyndroom, het raynaudfenomeen en reumatoïde artritis) en klachten die hun oorsprong elders in het lichaam hebben (zoals een cervicale hernia).

De huisarts behandelt hand- en polsklachten in de regel zelf, maar soms is gerichte verwijzing noodzakelijk en is een goede samenwerking met andere disciplines van groot belang voor een optimale behandeling. Meestal wordt volstaan met voorlichting en advies door de huisarts, desgewenst gecombineerd met pijnstilling. Bij ernstige of langdurige klachten bestaat het verdere beleid – afhankelijk van de specifieke aandoening – uit ergonomische aanpassingen, spalkbehandeling, oefentherapie, een lokale corticosteroïdinjectie, aanvullend onderzoek of operatieve behandeling.

In dit artikel bespreken we de onderdelen van de nieuwe NHG-standaard ‘Hand- en polsklachten’ die relevant zijn voor samenwerking met de tweede lijn.

Carpaletunnelsyndroom

De diagnose ‘CTS’ kan in de huisartsenpraktijk in eerste instantie goed worden gesteld op grond van de anamnese en het klinisch beeld: (nachtelijke, pijnlijke) tintelingen en/of een doof gevoel van duim, wijsvinger, middelvinger, radiale zijde van de ringvinger en aansluitende regio van de handpalm. Wapperen met de handen kan verlichting geven van de klachten (‘flick-sign’). Het lichamelijk onderzoek kan de diagnose aannemelijker maken, maar dient vooral om een indruk te krijgen van de ernst van de aandoening, met bijvoorbeeld atrofie of krachtsverlies. Provocatietesten (van Phalen of Tinel) worden niet aanbevolen, omdat een positieve uitslag van deze testen niet differentieert tussen CTS en andere oorzaken voor paresthesieën in de hand, en een negatieve uitslag CTS niet uitsluit. Bij een typische klinische presentatie is het in de eerste lijn niet nodig zenuwgeleidingsonderzoek te verrichten, omdat dat geen consequenties heeft voor het beleid van de huisarts. In de tweede lijn is het gangbaar om voorafgaand aan een operatie wel zenuwgeleidingsonderzoek te verrichten.

Het beleid van de huisarts bij geringe of kortdurende CTS-klachten is expectatief en bestaat alleen uit voorlichting en/of adviezen. Voor CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten kan een injectie met een corticosteroïd worden overwogen. Bij contra-indicaties voor corticosteroïdinjecties, of bij een specifieke voorkeur van de patiënt, kan spalkbehandeling geïndiceerd zijn. Een verwijzing voor chirurgische interventie is geïndiceerd bij ernstige CTS-klachten, bij klachten die het dagelijks functioneren beïnvloeden, of bij langdurig aanhoudende klachten waarbij onvoldoende symptoomverlichting is opgetreden na conservatieve behandeling of injecties met corticosteroïden.

Trigger finger en tendovaginitis van De Quervain

Bij trigger finger en bij tendovaginitis van De Quervain wordt bij geringe en kortdurende klachten voorlichting gegeven en volgt een expectatief beleid. Indien de klachten hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten wordt een injectie met een corticosteroïd gegeven. Bij onvoldoende effect wordt de injectie herhaald na 2 tot 3 weken. Bij onvoldoende resultaat van deze behandeling wordt verwezen naar de chirurg.

Mallet finger

Bij een mallet finger is het, voor het te volgen beleid, zinvol met röntgenonderzoek onderscheid te maken tussen een tendinogene mallet finger (ruptuur van de vingerextensorpees ter hoogte van de eindfalanx) of een mallet finger met een kleine avulsiefractuur enerzijds en een mallet finger met een grote avulsiefractuur (> 30% van het gewrichtsoppervlak van het distale interfalangeale gewricht) anderzijds.

Bij een peesruptuur of een kleine avulsiefractuur volgt gedurende 6 weken een behandeling met een malletspalk. De huisarts verwijst direct naar de chirurg bij een grote avulsiefractuur. Verwijzing volgt ook bij onvoldoende resultaat van 6 weken conservatieve behandeling.

Implementatie van de richtlijn

Gelijktijdig met het verschijnen van de NHG-standaard ‘Hand- en polsklachten’ zijn 7 bijbehorende patiëntenfolders verschenen die de huisarts moeten helpen bij het implementeren van de standaard (http://nhg.artsennet.nl/actueel/Nieuwsartikel/Nieuwe-NHGproducten-over-Hand-en-polsklachten.htm). Tevens is nascholingsmateriaal ontwikkeld dat de huisarts handvatten biedt bij de praktische uitvoering van de injectietechnieken (http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/Onderwijsmateriaal-Injecteren-bij-hand-en-polsklachten-inclusief-videomateriaal..htm).2

Literatuur
  1. Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, van der Windt DAWM, Spies MN, Strackee SD, et al. NHG-Standaard Hand- en polsklachten. Huisarts Wet. 2010;53:22-39.

  2. Goudswaard AN, in ‘t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Amersfoort: Prelum uitgevers BV, Nederlands Huisartsen Genootschap; 2009.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.

Dr. J.J.X.R. Geraets, epidemioloog, gezondheidswetenschapper en fysiotherapeut; dr. R.M.M. Geijer en dr. A.N. Goudswaard, huisartsen.

Contact dr. J.J.X.R. Geraets (j.geraets@nhg.org)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 21 februari 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties