De medische kosten van roken
Open

Onderzoek
08-04-1998
J.J. Barendregt, L. Bonneux en P.J. van der Maas

Doel.

Beschrijven van de gezondheidszorgkosten voor rokers en niet-rokers en van de economische gevolgen van stoppen met roken.

Opzet.

Economische modelberekening.

Plaats.

Erasmus Universiteit, Rotterdam.

Methode.

Met behulp van 3 sterftetafels werden de effecten van roken op gezondheidszorgkosten onderzocht: één voor een gemengde bevolking van rokers en niet-rokers, één voor rokers en één voor niet-rokers. Daarnaast werden met een dynamisch rekenmodel de effecten van het stoppen met roken in de tijd geschat.

Resultaten.

Gezondheidszorgkosten voor rokers waren, afhankelijk van leeftijd, tot 40 hoger dan die voor niet-rokers, maar vergeleken met de huidige gemengde bevolking van rokers en niet-rokers, zouden de kosten in een bevolking waar niemand rookt 7 hoger zijn voor mannen en 4 hoger voor vrouwen. Als alle rokers zouden stoppen, zouden de kosten van de gezondheidszorg aanvankelijk lager zijn, maar na 15 jaar zouden ze hoger worden dan nu het geval is. Op lange termijn zou massaal stoppen met roken een toename van gezondheidszorgkosten veroorzaken. Desondanks kan stoppen bij een redelijke disconteringsvoet en evaluatieperiode nog steeds als economisch voordelig worden beschouwd.

Conclusie.

Als mensen zouden stoppen met roken, zou dit leiden tot besparingen op de kosten van de gezondheidszorg, maar alleen op korte termijn. Uiteindelijk zou stoppen met roken leiden tot hogere kosten van de gezondheidszorg.

Inleiding

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in New England Journal of Medicine (1997;337:1052-7) met als titel ‘The health care costs of smoking’.

Roken is een belangrijk gezondheidsrisico en omdat niet-rokers gezonder zijn dan rokers ligt het voor de hand te veronderstellen dat niet-roken kosten van gezondheidszorg zou kunnen besparen. Een schatting dat de kosten van tabaksgebruik voor de gezondheidszorg in 1990 in Nederland 675 miljoen bedroegen, was voor de toenmalige staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur aanleiding een beleid te formuleren van kostenbesparing door preventie van roken.1 2

In de internationale literatuur is heel wat over het onderwerp geschreven, maar de interpretatie daarvan is niet eenvoudig door de grote verscheidenheid aan gehanteerde methoden. In een meerderheid van de artikelen lijkt men er inderdaad op uit te komen dat rokers duurder zijn, al zijn er ook onderzoeken met een tegengesteld resultaat.3-7 Een dergelijk tegengesteld resultaat kan ontstaan omdat rokers eerder overlijden dan niet-rokers. Niet-rokers maken misschien per geleefd jaar wel lagere kosten, maar doen dat gedurende een gemiddeld langere levensduur en kunnen daarom per saldo toch duurder zijn.

In dit artikel kijken wij op systematische wijze naar het verband tussen volksgezondheid en de kosten die met roken samenhangen. Wij maken onderscheid tussen enerzijds het vaststellen van de verschillen tussen rokers en niet-rokers, en anderzijds de gevolgen van interventies die het rookgedrag zouden kunnen beïnvloeden. Heeft een niet-rokende bevolking lagere medische kosten dan een deels rokende? Zijn antirookmaatregelen economisch aantrekkelijk? Wij beantwoorden deze vragen en bespreken de consequenties voor het volksgezondheidsbeleid.

methoden

Verschillen tussen rokers en niet-rokers.

Voor de effecten van roken op de volksgezondheid bestudeerden wij 5 belangrijke, met roken samenhangende ziekten: hartziekte, beroerte, longkanker, een heterogene groep van andere kankers, en chronisch obstructieve longziekten (chronische bronchitis en emfyseem). Incidentie, prevalentie en sterfte voor deze ziekten plus de totale sterfte voor de Nederlandse bevolking werden gebruikt voor de constructie van een meerdimensionale sterftetafel. Een gewone sterftetafel geeft de overlevingskansen weer als functie van de leeftijd; in de meerdimensionale variant van de gewone sterftetafel wordt bovendien onderscheid gemaakt tussen toestanden zoals ‘levend, gezond’, en ‘levend, met hartziekte’.89

Verschillen tussen rokers en niet-rokers in het vóórkomen van ziekten die met roken samenhangen, worden gewoonlijk uitgedrukt als relatieve risico's. Met behulp van relatieve risico's, de prevalentie van roken, en de leeftijd- en geslachtspecifieke incidentie van de met roken samenhangende ziekten in de gemengde bevolking van rokers en niet-rokers konden wij incidenties van de ziekten voor rokers en niet-rokers afzonderlijk schatten.9 Met als aanname dat de relatieve overleving met deze ziekten voor rokers en niet-rokers hetzelfde is, konden wij vervolgens twee additionele meerdimensionale sterftetafels berekenen: één voor rokers en één voor niet-rokers. De drie sterftetafels verschilden in incidentie van de rokersziekten, waardoor ze dus ook verschillen in ziekteprevalentie en ziektespecifieke sterfte en als gevolg daarvan in totale sterfte en levensverwachting.

Gegevens.

De gebruikte gegevens waren afkomstig uit verschillende bronnen. Ziekte-incidenties en overlevingscijfers uit diverse artikelen,10-13 sterftegegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS),14 en de prevalentie van roken van de Stichting Volksgezondheid en Roken (tabel 1).15 De relatieve risico's die rokers ten opzichte van niet-rokers lopen op het krijgen van de 5 genoemde rokersziekten waren afkomstig uit een overzicht van de internationale literatuur.16 De gevoeligheid van de uitkomsten werd bepaald door de sterftetafels te herberekenen na een arbitraire verhoging of verlaging van het relatieve risico met 50 (tabel 2). (Door op deze wijze het relatieve risico te beïnvloeden, konden wij nagaan hoe sterk het effect van incidentie, prevalentie en sterfte met betrekking tot rokersziekten doorwerkte in de kostenberekeningen, met andere woorden, hoe gevoelig de kostenuitkomsten waren voor veranderingen in het relatieve risico.)

Gegevens over de kosten van ziekten werden ontleend aan een onderzoek waarin de totale kosten van de Nederlandse gezondheidszorg in 1988 (ongeveer 40 miljard gulden) werden uiteengerafeld naar oorzaak, leeftijd, en geslacht.1718 De totale kosten voor de gezondheidszorg naar leeftijd en geslacht deelden wij op in die voor de 5 rokersziekten en voor ‘alle overige ziekten’. Met behulp van de sterftetafelgegevens over de prevalentie van rokersziekten onder de gemengde populatie van rokers en niet-rokers in 1988 bepaalden wij vervolgens de kosten per persoon voor patiënten met één of meer rokersziekten en voor patiënten met één of meer van ‘alle overige ziekten’. Hiermee konden de kosten voor ieder van de drie sterftetafelbevolkingen worden uitgerekend.

Bepalen van interventie-effecten.

De sterftetafelschattingen zijn statisch: de kosten van de niet-rokerssterftetafel kunnen worden geïnterpreteerd als die van een bevolking waarin nooit iemand heeft gerookt. Er is een dynamische analyse nodig om te zien wat er gebeurt na een interventie die tot een afname van het aantal rokers leidt: uiteindelijk zal een bevolking waarin iedereen stopt met roken eruit gaan zien als een bevolking die nooit heeft gerookt, maar daar gaat (veel) tijd overheen. Wij gebruikten voor deze analyse het dynamische populatiemodel van het computerprogramma Prevent Plus.9 19 Een dergelijke dynamische analyse levert een projectie van toekomstige kosten op als alle rokers nu stoppen.

Discontering.

Om te bepalen of een dergelijke interventie economisch aantrekkelijk was, dienden wij deze stroom toekomstige kosten te vergelijken met de stroom kosten zonder antirookinterventie. Het probleem met een dergelijke vergelijking is een verschijnsel dat door economen ‘tijdsvoorkeur’ wordt genoemd: de meeste mensen willen geld of goederen liefst zo snel mogelijk ontvangen en betalingen liefst zo lang mogelijk uitstellen. Dat betekent dat twee verschillende stromen toekomstige betalingen niet zonder meer vergelijkbaar zijn. De standaardmethode om met tijdsvoorkeur rekening te houden is disconteren. Daarbij worden de twee verschillende toekomstige kostenstromen vergelijkbaar gemaakt door de samenstellende elementen te wegen voor het tijdstip waarop ze optreden, en wel zo dat naarmate ze verder weg zijn in de tijd, ze minder zwaar wegen. De sterkte van deze weging wordt bepaald door de disconteringsvoet, waarbij 0 staat voor geen tijdsvoorkeur, en 3, 5 en 10 veelgebruikte waarden zijn. Een juiste of zelfs maar een consensuswaarde voor de disconteringsvoet bestaat niet.

Tijdshorizon.

Een tweede probleem is het aantal toekomstige jaren dat bij de evaluatie wordt betrokken: er bestaat al evenmin een juiste of consensuswaarde voor de zogenaamde tijdshorizon van de analyse. Daarom rapporteren wij voor iedere disconteringsvoet het jaar waarin de toekomstige kosten en baten van de interventie tegen elkaar wegvallen: bij een tijdshorizon korter dan dit ‘omslagjaar’ is de interventie economisch aantrekkelijk, bij een langere tijdshorizon niet.

resultaten

In figuur 1 zijn de jaarlijkse hoofdelijke gezondheidszorgkosten naar leeftijd voor mannelijke rokers en niet-rokers weergegeven (voor deze leeftijden zijn de kosten van vrouwen vergelijkbaar). De medische kosten stegen sterk met de leeftijd voor zowel rokers als niet-rokers: tussen leeftijdsgroepen 40-44 en 85-89 jaar was er een bijna 10-voudige toename. Op iedere leeftijd waren de kosten van de rokers hoger dan die van niet-rokers. Het verschil wisselde per leeftijdsgroep, maar voor 65-74-jarige mannen kostten rokers zo'n 40 meer (voor vrouwen was dit 25).

In de jaarlijkse hoofdelijke kosten kwam het verschil in levensverwachting tussen rokers en niet-rokers echter niet tot uiting. Dit verschil was aanzienlijk: voor rokers en niet-rokers was de levensverwachting bij geboorte respectievelijk 69,7 en 77,0 jaar voor mannen en 75,6 en 81,6 voor vrouwen. (Het verschil bij de mannen kwam goed overeen met eerdere bevindingen.)20 De implicatie was dat veel meer niet-rokers dan rokers een hoge leeftijd bereiken: op 70-jarige leeftijd was nog 78 van de mannelijke niet-rokers in leven tegen slechts 57 van de rokers (voor vrouwen waren de percentages respectievelijk 86 en 75); op 80-jarige leeftijd overleefde bij de mannen respectievelijk 50 en 21 (bij de vrouwen 67 en 43).

Deze verschillen in aantallen ouderen hadden een groot effect op de kosten van de gezondheidszorg van de bevolking (zie figuur 1). Bij de jongere leeftijdsgroepen, bij welke de sterfte ook onder rokers zeer laag was, had een rokende bevolking hogere kosten dan een niet-rokende, maar bij de leeftijdsgroepen boven de 70-74 (mannen) en 75-79 (vrouwen) werden de lagere hoofdelijke kosten van de niet-rokers tenietgedaan door de grotere aantallen personen in deze categorie die nog in leven waren.

Uit figuur 1 blijkt ook dat de niet-rokende bevolking over het geheel genomen duurder was dan de rokende: het gebied tussen de beide curven waar de rokers hogere kosten maakten, is kleiner dan het gebied waar de niet-rokers duurder waren. Dit is in meer detail te zien in tabel 3, waar de totale gezondheidszorgkosten naar ziektecategorie worden getoond voor de gemengde, de rokende en de niet-rokende populatie.

Alle met roken samenhangende ziekten (met als opvallende uitzondering beroerte bij mannen) veroorzaakten hogere kosten in een rokende bevolking en lagere kosten in een niet-rokende. Dit verband was het sterkst voor de ziekten met de hoogste relatieve risico's: longkanker en chronisch obstructieve longziekten (zie tabel 2). De met roken samenhangende ziekten besloegen in de gemengde bevolking echter slechts 19 van de totale kosten bij mannen en 12 van die bij vrouwen. De niet met roken samenhangende ziekten vertoonden een omgekeerd verband: in een rokende bevolking waren de kosten van deze ziekten 14 lager bij mannen en 18 lager bij vrouwen, in vergelijking met de gemengde bevolking. Bij niet-rokers waren de kosten van deze ziekten 15 hoger bij mannen en 7 hoger bij vrouwen.

Wij namen aan dat het risico op de niet met roken samenhangende ziekten even groot was voor rokers en niet-rokers, maar de niet-rokende bevolking leefde gemiddeld langer en veroorzaakte daardoor meer kosten voor deze ziekten, vooral op hogere leeftijd, wanneer de kosten het hoogst waren. Per saldo waren de totale gezondheidszorgkosten voor mannelijke niet-rokers 7 en voor vrouwelijke 4 hoger, terwijl voor rokers de kosten respectievelijk 7 en 11 lager waren in vergelijking met de gemengde bevolking.

Tabel 3 laat ook zien dat wanneer het risico voor de met roken samenhangende ziekten 50 hoger of lager zou zijn, dit niet tot andere conclusies zou leiden, behalve voor beroerte. De leeftijdspecifieke incidentietoename was het meest uitgesproken voor beroerte, en bovendien stegen de kosten per geval met de leeftijd. Hierdoor waren de kosten voor beroerte het gevoeligste voor veranderingen in de levensverwachting.

Figuur 2 laat zien wat de economische consequenties zouden zijn als alle rokers zouden stoppen met roken, waarbij wij aannemen dat de ziekte-incidenties voor de ex-rokers hetzelfde zijn als voor niet-rokers. Na deze abrupte verandering zouden de totale kosten (de ‘zonder disconteren’-curve) aanvankelijk lager zijn dan ze zonder interventie zouden zijn geweest (maximaal 2,5), omdat de incidentie van met roken samenhangende ziekten daalt naar het niveau van de niet-rokers. Als gevolg daarvan gaan de prevalenties van de rokersziekten dalen, evenals de kosten. Na verloop van tijd slaat de daling echter om in een stijging. Met de incidentie en de prevalentie daalt ook de sterfte aan rokersziekten en de bevolking veroudert. Grotere aantallen mensen in de oudere leeftijdsgroepen betekenen hogere kosten voor de gezondheidszorg. Na 5 jaar slaat de kostendaling om in een stijging en na 15 jaar zijn de jaarlijkse kosten weer terug op het uitgangsniveau. Uiteindelijk bereiken de kosten het niveau van de niet-rokers uit tabel 3 (7 hoger dan de huidige gemengde bevolking), maar dit duurt meer dan 50 jaar.

Figuur 2 laat ook zien wat de gevolgen zijn van het disconteren van de toekomstige kosten en baten. Het is duidelijk dat disconteren, zelfs met slechts 3, een enorme invloed heeft; deze invloed wordt groter naarmate de kosten verder weg zijn in de tijd.

Het massaal stoppen met roken is economisch aantrekkelijk als de toekomstige baten groter zijn dan de toekomstige kosten, wat in termen van figuur 2 betekent dat het gebied onder de x-as groter is dan het gebied erboven. Uit de figuur blijkt duidelijk dat dit sterk afhangt van de gehanteerde disconteringsvoet en de duur van de evaluatieperiode. Naarmate de evaluatieperiode korter is en de disconteringsvoet hoger, wordt de interventie economisch aantrekkelijker, met langere evaluatieperioden en lagere disconteringsvoeten verliest de interventie economisch voordeel. Het omslagjaar, dat wil zeggen wanneer de aanvankelijke baten precies worden tenietgedaan door de uiteindelijke kosten, treedt 26 jaar na de interventie op zonder disconteren, na 31 jaar met een disconteringsvoet van 3 en na 37 jaar met een voet van 5. Bij 10 disconteren ligt het omslagjaar meer dan 50 jaar na de interventie en bestaat het mogelijkerwijs zelfs niet.

beschouwing

Ons onderzoek laat zien dat, hoewel de gezondheidszorgkosten per persoon voor rokers hoger zijn dan die voor niet-rokers, een niet-rokende bevolking toch duurder zou zijn dan de huidige gemengde bevolking van rokers en niet-rokers. Niettemin zou het, gegeven een voldoende korte evaluatieperiode en een voldoende hoge disconteringsvoet, economisch aantrekkelijk zijn om het roken af te schaffen.

Sommige eerdere onderzoeken hebben andere resultaten opgeleverd, mede doordat veel ervan gericht waren op de kosten die aan roken kunnen worden toegeschreven. Met behulp van relatieve risico's en de prevalentie van roken kan de proportie van het totale aantal ziektegevallen in een bevolking dat aan roken kan worden toegeschreven het populatieattributief risico worden uitgerekend.21 Gegeven de kosten naar ziekte kunnen dan vervolgens de aan roken toe te schrijven kosten worden bepaald.122 In de gemengde sterftetafelbevolking kan ongeveer 8 van de totale gezondheidszorgkosten bij mannen aan roken worden toegeschreven, bij vrouwen is dat bijna 3. Deze kosten kunnen echter uitsluitend als potentiële besparingen worden geïnterpreteerd wanneer de betreffende ziekten geen sterfte veroorzaken. Bij de meeste met roken samenhangende ziekten veroorzaakt vermindering van roken een lagere sterfte, en daarmee nieuwe mogelijkheden voor ziekten (en daarmee kosten) in de gewonnen levensjaren.

Andere onderzoekers hebben de kosten over de hele levensduur geschat (verder ‘cumulatieve kosten’ genoemd), met inachtneming van de verschillen in levensverwachting, maar rapporteren hogere medische kosten voor rokers.46 2324 Uit onze analyse kunnen de cumulatieve kosten voor rokers worden bepaald op ƒ 145.400, voor mannen en ƒ 189.500. voor vrouwen, voor niet-rokers zijn deze bedragen respectievelijk ƒ 166.800, en ƒ 222.800.. Dat betekent dat de cumulatieve kosten voor niet-rokers 15 hoger zijn bij mannen en 18 hoger bij vrouwen.

In de geciteerde onderzoeken wordt disconteren toegepast bij het schatten van de cumulatieve kosten. Omdat dan kosten sterker worden verdisconteerd naarmate ze op oudere leeftijd worden gemaakt, veroorzaakt de procedure een grotere reductie in de cumulatieve kosten voor niet-rokers dan voor rokers. Wanneer wij bijvoorbeeld in de sterftetafels van rokers en niet-rokers disconteren, worden de kosten van rokers hoger dan die van niet-rokers bij een disconteringsvoet van tenminste 4,5 bij mannen en 5,5 bij vrouwen. Wij achten een dergelijke aanpak echter onjuist. Disconteren is bedoeld voor evaluatiedoeleinden en past niet in een beschrijvende context zoals het schatten van cumulatieve kosten.

Onze resultaten waren niet erg gevoelig voor aanzienlijk verschillende waarden van de relatieve risico's, dat wil zeggen dat bij grote veranderingen van de relatieve risico's de uitkomsten niet veel anders zouden zijn. Het toevoegen van meer met roken samenhangende ziekten zal de resultaten alleen substantieel veranderen wanneer deze ziekten wel morbiditeit en kosten veroorzaken zonder het extra sterfterisico te verhogen. Zulke ziekten zijn er wel, een voorbeeld is cataract, maar het is onwaarschijnlijk dat ze de resultaten zullen veranderen. Alle oogziekten tezamen veroorzaken namelijk slechts ongeveer 1 van de totale gezondheidszorgkosten, terwijl bovendien het grootste deel van de oogziekten niet samenhangt met roken.2526

Dit onderzoek steunt op relatieve risico's afkomstig van epidemiologische onderzoeken om de verschillen tussen rokers en niet-rokers uit te drukken. Wanneer deze relatieve risico's de verschillen onvoldoende beschrijven, zal dit de resultaten beïnvloeden. Een voorbeeld zijn de veel lagere kosten voor longkanker bij vrouwelijke rokers vergeleken met die voor mannelijke (tabel 3). Deze verschillen zijn fysiologisch moeilijk verklaarbaar. Dergelijke tekortkomingen van de data zullen echter de algemene conclusies niet aantasten zolang rokers een hoger risico op longkanker hebben dan niet-rokers.26-28

De resultaten van dit onderzoek vormen een goede illustratie van de ambiguïteit die inherent is aan economische evaluatieonderzoeken. Zelfs een goed onderzoek lijdt aan onvermijdelijke willekeur wat betreft de in beschouwing genomen kosten, de disconteringsvoet en de duur van de evaluatieperiode. Bovendien bestaan er meningsverschillen, bijvoorbeeld over het disconteren van cumulatieve kosten en over de evaluatie van langetermijneffecten.2529 30 Recente pogingen tot standaardisatie kunnen wel iets van deze willekeur verhelpen,31-33 maar fundamentele problemen blijven bestaan.

Tenslotte: wat zijn onze conclusies ten aanzien van het tabaksbeleid? Het gevaar van het baseren van een tabaksontmoedigingsbeleid op het argument dat rokers duurder zijn voor de gezondheidszorg is natuurlijk dat ingeval dit argument onjuist blijkt te zijn, de conclusie kan worden getrokken dat daarmee ook de grond voor zo'n beleid vervalt. Besparingen dienen echter geen voorwaarde te zijn voor het voeren van een preventief beleid, net zo min als ze dat zijn in het geval van curatieve zorg. Volksgezondheidsbeleid beoogt de bevordering van de volksgezondheid, niet het bewerkstelligen van besparingen. Roken is de belangrijkste vermijdbare oorzaak van voortijdige ziekte en sterfte. De prevalentie van rookgedrag is sinds de laatste 10 jaar niet meer gedaald. Het is de hoogste tijd voor een krachtig tabaksontmoedigingsbeleid, vooral gericht op de potentiële beginners. Argumenten over het al dan niet duurder zijn van rokers voor de gezondheidszorg zijn hierin van geen belang en zorgen hooguit voor verwarring. Voor verbetering van de volksgezondheid hebben wij in Nederland (veel) geld over, gezien de uitgaven. Daarom heeft bij economische evaluatie in de gezondheidszorg kosteneffectiviteitsanalyse de voorkeur boven kosten-batenanalyse. Bij kosteneffectiviteitsanalyse worden de kosten per, al dan niet voor kwaliteit van leven gecorrigeerd, gewonnen levensjaar berekend. In principe wordt dan op basis van een groot aantal van deze analysen die combinatie van interventies gekozen met de hoogste gezondheidswinst, gegeven het budget.34 Wij twijfelen er niet aan dat een effectief antirookbeleid ook zeer kosteneffectief zal blijken te zijn.

Literatuur

  1. Meijer JW, Tjioe BK. Maatschappelijke kostenalcoholmisbruik en tabaksgebruik. Rotterdam: Stichting het NederlandsEconomisch Instituut, 1990.

  2. Tweede Kamer. Brief van de staatssecretaris van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur. Vergaderjaar 1990-1991, 19243, nr 14. Den Haag:SDU, 1990.

  3. MacKenzie TD, Bartecchi CE, Schrier RW. The human costs oftobacco use (2). N Engl J Med 1994;330:975-80.

  4. Hodgson TA. Cigarette smoking and lifetime medicalexpenditures. Milbank Q 1992;70:81-125.

  5. Lippiatt BC. Measuring medical cost and life expectancyimpacts of changes in cigarette sales. Prev Med 1990;19:515-32.

  6. Manning WG, Keeler EB, Newhouse JP, Sloss EM, Wasserman J.The taxes of sin. Do smokers and drinkers pay their way? JAMA1989;261:1604-9.

  7. Leu RE, Schaub T. Does smoking increase medical careexpenditure? Soc Sci Med 1983;17:1907-14.

  8. Schoen R. Modelling multigroup populations. In: Land KC,editor. The Plenum series on demographic methods and population analysis. NewYork: Plenum Press, 1987:297+XII.

  9. Barendregt JJ, Oortmarssen GJ van, Hout BA van, Bosch JMvan den, Bonneux L. Coping with multiple morbidity in a life table.Mathematical Population Studies ter perse.

  10. Bonneux L, Barendregt JJ, Meeter K, Bonsel GJ, Maas PJvan der. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease andcongestive heart failure: the future rise of heart failure. Am J PublicHealth 1994;84:20-8.

  11. Niessen LW, Barendregt JJ, Bonneux L, Koudstaal PJ.Stroke trends in an aging population. The Technology Assessment MethodsProject team. Stroke 1993;24:931-9.

  12. Eindhoven Cancer Registry. Cancer incidence and survival1975-1987 in Southeastern Netherlands. Eindhoven: Comprehensive Cancer CenterSouth, 1991.

  13. Weel C van, Bosch WJHM van den, Hoogen HJM van den, SmitsAJA. Development of respiratory illness in childhood a longitudinalstudy in general practice. J R Coll Gen Pract 1987;37:404-8.

  14. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Overledenennaar doodsoorzaak, leeftijd en geslacht in het jaar 1988. Serie B1. Voorburg:CBS, z.j.

  15. Stichting Volksgezondheid en Roken. Jaarverslag 1992. DenHaag: Stichting Volksgezondheid en Roken, 1993.

  16. Mheen PJ van de, Gunning-Schepers LJ. Differences betweenstudies in reported relative risks associated with smoking: an overview.Public Health Rep 1996;111:420-6.

  17. Roijen L van, Koopmanschap MA, Bonneux L. Kosten vanziekten. Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:74-9.

  18. Koopmanschap MA, Roijen L van, Bonneux L, Bonsel G,Rutten F, Maas PJ van der. Costs of diseases in an international perspective.Eur J Public Health 1994;4:258-64.

  19. Gunning-Schepers LJ, Barendregt JJ, Maas PJ van der.Population interventions reassessed. Lancet 1989;i:479-81.

  20. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I.Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male Britishdoctors. BMJ 1994;309:901-11.

  21. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologicresearch: principles and quantitative methods. Londen: Lifetime LearningPublications, 1982.

  22. Shultz JM, Novotny TE, Rice DP. Quantifying the diseaseimpact of cigarette smoking with SAMMEC II software. Public Health Rep1991;106:326-33.

  23. Viscusi WK. Cigarette taxation and the socialconsequences of smoking Working Paper 4891. Cambridge, Mass.:National Bureau of Economic Research, 1994.

  24. Pott N. Economische aspecten van het roken in Nederland.Den Haag: Stichting Volksgezondheid en Roken, 1995.

  25. Hodgson TA. The health care costs of smokingletter. N Engl J Med 1998;338:470.

  26. Barendregt JJ, Bonneux L, Maas PJ van der. The healthcare costs of smoking letter. N Engl J Med1998;338:472.

  27. Fries JF. The health care costs of smokingletter. N Engl J Med 1998;338:470-1.

  28. Heaney D. The health care costs of smokingletter. N Engl J Med 1998;338:471.

  29. Krahn M, Gafni A. Discounting in the economic evaluationof health care interventions. Med Care 1993;31:403-18.

  30. West RR. Discounting the future: influence of theeconomic model. J Epidemiol Community Health 1996;50:239-44.

  31. Mason J, Drummond M. Reporting guidelines for economicstudies. Health Econ 1995;4:85-94.

  32. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors andpeer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ EconomicEvaluation Working Party. BMJ 1996;313:275-83.

  33. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editors.Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press,1996.

  34. Murray CJ, Kreuser J, Whang W. Cost-effectivenessanalysis and policy choices: investing in health systems. Bull World HealthOrgan 1994;72:663-74.