De ladder van Mackenbach

Op de zevende NTvG Dag op zaterdag 5 november 2016 in de Rode Hoed te Amsterdam, citeerde Johan Mackenbach met instemming de Duitse arts en patholoog Rudolf Virchow, die in 1848 stelde dat ‘politiek niets anders is dan geneeskunde op grote schaal’. Volgens Virchow waren artsen op grond van hun kennis over de oorzaken van ziekte ook bij uitstek geschikt om de samenleving te besturen. Mackenbach had het in zijn lezing over de ‘ladder van politiek activisme’, een ladder met 4 sporten, 4 niveaus waarop gezondheidsprofessionals politiek geëngageerd kunnen zijn en invloed kunnen uitoefenen op politieke besluitvorming.1 Op de hoogste sport van die ladder staan gezondheidsprofessionals die zelf politiek actief worden.

Volksvertegenwoordiger

In onze parlementaire geschiedenis zijn slechts weinig artsen volksvertegenwoordiger of bewindspersoon geweest.2 Tot maart jongstleden waren er twee artsen in de Tweede Kamer, Henk van Gerven voor de SP en ik voor de PvdA. Henk was al enige tijd niet meer praktiserend. Ik ben, nadat ik in september 2013 tussentijds in de Kamer kwam, vrijwel mijn hele Kamerlidmaatschap een dag per week blijven werken in de huisartsenpraktijk in Amsterdam Slotermeer, waar ik al jaren een huisarts in dienst bij een huisarts (hidha) was. Na de afgelopen verkiezingen is er geen enkele volksvertegenwoordiger arts.

Van september 2013-maart 2017 heb ik op de hoogste sport gestaan. Toen ik solliciteerde voor de kandidatenlijst in mei 2012, was ik geen partijlid. Ik was zelfs nooit eerder politiek actief geweest, al had ik wel ervaring in beleid en bestuur. Waarom dan gegaan voor die hoogste sport? Omdat wat ik zag en hoorde in de spreekkamer mij verontrustte. En omdat de politiek in toenemende mate mijn spreekkamer in Amsterdam Slotermeer binnenkwam. Slotermeer werd na de Tweede Wereldoorlog in de wederopbouw in razend tempo uit de grond gestampt, met veel licht en groen, brede lanen en een begin van hoogbouw. Een halve eeuw later was de buurt verpauperd en waren de problemen groot. Een achterstandswijk of, zo je wil, een krachtwijk. Een wijk waar 65 nationaliteiten naast elkaar leven. Een wijk waar de levensverwachting beduidend lager is dan in andere delen van Amsterdam en Nederland.3

Zes groepen

Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) bracht eind 2014 het rapport Verschil in Nederland uit.4 Tot verrassing van het SCP zelf bleek dat Nederland in te delen is in 6 groepen, met een duidelijke sociale klasse aan de top én eenzelfde soort afgezonderde groep op de onderste sport van de maatschappelijke ladder. Volgens het SCP is Nederland geen echte klassenmaatschappij, maar ook geen klasseloze samenleving. En binnen de indeling in 6 groepen was nóg een scheidslijn te zien, die van het geluk. De 2 groepen onderaan de maatschappelijke ladder gaven hun eigen leven een ruime 6, de andere groepen zaten allemaal boven de 7,5. Het SCP noemt dit een ‘zachte tweedeling’, een tweedeling tussen 70% van de bevolking die goed af is, en 30% die minder geld en opleiding heeft, met minder sociaal kapitaal, een eenvoudige levensstijl en slechtere gezondheid – het ‘precariaat’. De groepen verschillen ook naar politieke voorkeur, naar leeftijd, geslacht en etnische herkomst.

Het SCP wees met name op verschillen in het onderwijs, op de arbeidsmarkt en in de sociale, culturele en persoonlijke sfeer. In het politieke debat gaat het echter vooral over verschillen in inkomen en vermogen.

Het SCP-onderzoek liet zien dat de verschillen tussen groepen ook problematisch kunnen worden, met als belangrijkste conflicthaard de tegenstelling tussen allochtonen en autochtonen.

Dokters behoren tot de groep aan de top. In de praktijk in Amsterdam Slotermeer zie ik mensen die grotendeels tot die groep aan de onderkant behoren. In een wijk waarin de spanning tussen autochtoon en allochtoon haast tastbaar was, en waar ik als dokter, met de juf van school, vaak de enige autochtoon bent die mijn allochtone patiënten spreken.

De studie Geneeskunde en de specialisatie Huisartsengeneeskunde hadden mij slechts ten dele voorbereid op de vragen in de praktijk. In je studie leer je voornamelijk wat Virchow de oorzaken van ziekte noemt. In de spreekkamer in Amsterdam Slotermeer zag ik naast de oorzaken ook de gevolgen van ziekte. De oorzaken en gevolgen van armoede, de oorzaken en gevolgen van het gevoel er niet bij te horen. Hier zag ik onzekerheid over de toekomst. Werkte wat in Den Haag werd bedacht in Amsterdam Slotermeer?

In de spreekkamer kwam in toenemende mate angst aan de orde. Zorgen over werk, over de kinderen. Gevoelens van onveiligheid, onzekerheid over hoe het verder moest. En de economische crisis trof de wijk hard. De stadsvernieuwing stagneerde, er was geen geld meer voor stadsvernieuwing. De ringweg om Amsterdam werd een symbool voor de kloof tussen het centrum en de suburbs, tussen de onderkant en de bovenkant.

Intuïtief besluit

Het was voor mij geen logische stap om te solliciteren naar het Kamerlidmaatschap, zonder ervaring in de lokale politiek of een carrière in de partij. Het was een intuïtief besluit. Wat ik zag in de spreekkamer werd voor mijn gevoel niet voldoende gezien in Den Haag. Ik wilde de spreekkamer meenemen naar Den Haag. De onlogische, intuïtieve stap leverde een 46e plek op de lijst op voor de verkiezingen van 2012. Voldoende, zo bleek, voor de hoogste sport van Mackenbachs ladder.

Vanaf mijn beëdiging in september 2013 heb ik altijd twee criteria voor ogen gehouden. De eerste: gaat het hier om een doel of om een middel? Neem bijvoorbeeld het persoonsgebonden budget (PGB). Het PGB is een middel waarmee mensen hun leven zo goed mogelijk met benodigde zorg kunnen inrichten als die zorg niet regulier voorhanden is. Een middel dus om het doel, optimale persoonlijke zorg, te bereiken. Maar de debatten over het PGB de afgelopen jaren gingen steeds over het middel PGB, en eigenlijk nooit over de vraag of het doel bereikt werd.

Mijn tweede ‘check’ komt uit een film van acteur Steven Seagal. Vraag me niet hoe ik er ooit aan ben gekomen, maar in een van de films van deze knokker met paardenstaart berispt de slechterik een ondergeschikte: ‘Assumption is the mother of all fuckups.’ Als in: ‘Er automatisch van uit gaan dat er over nagedacht is leidt tot catastrofes. Zeker wordt er op ministeries nagedacht over consequenties van beleid. Maar tóch bleek het heel verstandig om dat niet vanzelfsprekend aan te nemen. Want de afstand van beleidsmakers tot de mensen die te maken krijgen met de gevolgen van beleid is soms groot. Omdat ze vaak behoren tot verschillende groepen zoals het SCP die beschreven heeft. Dit verschil kan betekenen dat beleid en consequenties van beleid anders kunnen uitpakken dan voorzien. Of kan betekenen dat beleid en consequenties van beleid heel anders ervaren worden dan voorzien was. Mijn indruk is dat de laatste jaren het maatschappelijke discours de politiek in toenemende mate lijkt te overvallen. Wetgeving werkt traag en de werkelijkheid haalt haar vaak in. Er automatisch van uit gaan dat ingezet beleid op een vooraf voorziene manier zal werken is niet zonder risico. De Haagse werkelijkheid is niet altijd dezelfde als die in Amsterdam Slotermeer of Noord Groningen.

En dat is waar je als dokter of als andere gezondheidsprofessional meerwaarde hebt. En waar je kennis over de oorzaken van ziekte, zoals Virchow zei, van belang is. En meer nog, je kennis over oorzaken én gevolgen. Omdat je in de praktijk, hoe kort ook tijdens een consult, kan zien wat de gevolgen van beleid zijn voor mensen in de onderste groepen van de samenleving. Dat zorgtoeslag, bedacht als compensatie voor zorgkosten, niet als compensatie ervaren wordt. Dat patiënten die zorgtoeslag nodig hebben om het einde van de maand te halen en dus helemaal niet ervaren als lastenverlichting. Laat staan dat je mag veronderstellen dat iedereen probleemloos zo’n toeslag zal kunnen aanvragen. ‘Assumption’. Zo zijn er meer thema’s waar de Haagse realiteit een andere is dan in de praktijk. Bijvoorbeeld de discussie over zelfbeschikking, euthanasie en voltooid leven. Deze discussie gaat over en gevoerd wordt door de groep aan de bovenkant van de SCP-indeling. De vraag is hoe andere groepen aankijken tegen deze thema’s.

Kennis van oorzaken én gevolgen van ziekte zou de basis moeten zijn voor beleid dat effectief is. Investeer vooral in primaire preventie, volgens het aloude adagium dat voorkomen beter is dan genezen. Bedenk dat de winst van preventie vooral in kwaliteit van leven zit, en niet per se in euro’s. En dat die winst veelal pas decennia later volgt. Er zijn vrijwel geen ‘quick wins’. Ja, ik kan er één noemen, een effectief tabaksbeleid. De basis voor het beleid van VWS moet zijn het verkleinen van de gezondheidsverschillen tussen mensen met een hoge en lage sociaaleconomische status, en dat kan niet per decreet vanuit 1 ministerie, maar moet in samenhang gebeuren, met politieke keuzes op vrijwel alle departementen.

Kennis uit de spreekkamer

In Den Haag is de kennis van gezondheidsprofessionals nodig, maar niet alleen in Den Haag. Ook buiten de spreekkamers, in de buurt, in de wijk, in de stad. We hoeven heus niet allemaal meteen bovenaan de Mackenbachs ladder te staan. Kijk naar de gezondheidsprofessionals die zich inzetten om de sport rookvrij te krijgen. Je kunt op de voetbalclub van je kind zelf starten met ‘kanteren’, een nieuw werkwoord dat op de NTvG Dag van dit jaar geïntroduceerd werd als hommage aan longarts Wanda de Kanter. Dat is een begin. Schouder aan schouder met die zorgprofessionals die een proces starten tegen de tabaksindustrie. Politieke besluitvorming is vaak traag. Maatschappelijke druk kan politieke besluitvorming versnellen. En het maatschappelijke debat moet gevoed worden met feiten, kennis uit de spreekkamer.

Mackenbach noemt het leven op die hoogste sport van de ‘ladder van politiek activisme’ weinig benijdenswaardig. Ik kijk met een dubbel gevoel terug op mijn periode in Den Haag. Ik vond het frustrerend om te moeten constateren dat volstrekt evidente prioriteiten in de volksgezondheid in de Haagse arena veelal niet die prioriteit krijgen. En dat logische en effectieve maatregelen die genomen zouden kunnen worden tegen al die gezondheidsrisico’s die op de stoep van de gezondheidszorg worden gelegd, vaak inzet worden van groter politiek spel. Maar zoals Mackenbach in zijn lezing ook stelde: er zijn geen eenvoudige recepten, geen medicijnen zonder bijwerkingen. Niet in de politiek en niet in de gewone geneeskunde.

Maar het is wel degelijk benijdenswaardig om een poosje op die hoogste sport te staan. Want het is dé kans om echt aan de knoppen te zitten. Om datgene wat je als arts hebt geleerd over oorzaken en gevolgen van ziekte over het voetlicht te kunnen brengen in de politieke arena. Om in kleine stapjes progressie te boeken. Bijvoorbeeld op het tabaksdossier. Maar vele kleine politieke stapjes én de maatschappelijke druk hebben wel effect. Ik was graag nog een periode dokter in de Tweede Kamer geweest. Het uitzicht vanaf die hoogste ladder is haast verslavend mooi. Maar ook lager op de ladder zijn er mooie vergezichten. Vergezichten van hoe het anders kan en moet. Ik kan collega’s in de zorg alleen maar aanraden om de ladder te beklimmen. Om niet op de grond te blijven staan. Om de verantwoordelijkheid te nemen waarop Virchow ons wees. Om onze kennis te gebruiken om de samenleving steeds een beetje beter te maken.