artikel
Kennis van de geneeskunde alleen volstaat voor een arts niet langer om patiënten optimaal te helpen. De grootste medische uitdagingen van onze tijd liggen niet in de spreekkamer, maar in de politieke arena. Als dokters ook in de 21e eeuw het verschil willen kunnen maken voor hun patiënten, zullen ze zich nadrukkelijker in het politieke debat moeten mengen. Zoveel valt op te maken uit de verschillende spreekbeurten tijdens de NTvG-dag over Zorg & Geld, afgelopen 5 november in de Rode Hoed in Amsterdam. Gerenommeerde artsen en (zorg)economen gaven op de NTvG-dag hun visie op het thema Zorg & Geld.
Nieuwe bezuinigingen op de zorg zijn onvermijdelijk
‘Als je weet hoe de besluitvorming werkt kun je nu al in hoge mate voorspellen hoe het regeerakkoord er straks uitziet’, zegt directeur van het VU Medisch Centrum en voormalig minister van Financiën Wouter Bos.
De betaalbaarheid van de zorg wordt volgens Bos een van de hete hangijzers bij de formatie van het nieuwe kabinet – ongeacht de uitslag van de verkiezingen. We spenderen in Nederland dit jaar 95 miljard euro aan de zorg, oftewel 14 procent van ons bruto binnenlands product. Over één ding lijkt een overgrote meerderheid van de Tweede Kamer het eens: de kosten moeten niet verder oplopen.
De voorspelling van Bos staat haaks op de boodschap waarmee minister Edith Schippers van VWS de verkiezingen in wil. Zij beschouwt het beteugelen van de stijging van de zorgkosten als een van de grote successen van haar beleid. Maar Schippers is er niet in geslaagd om het Centraal Planbureau te overtuigen van de duurzaamheid van haar beleid. ‘We zien dat de zorgkosten de afgelopen jaren inderdaad minder snel zijn gestegen dan voor de crisis’, zegt Bos, ‘maar niemand durft nog te zeggen wat de precieze reden hiervoor is. Het kan aan het beleid liggen, maar het kan ook geluk zijn.’
Het Centraal Planbureau neigt naar het tweede. Tijdens de crisis is de stijging van de zorgkosten in heel Europa afgenomen, en soms zelfs gedaald. Net als andere sectoren is de zorg conjunctuurgevoelig. Het CPB voorspelt dan ook dat de zorg, bij ongewijzigd beleid, het oude groeipad weer gaat hervinden. Als het nieuwe kabinet geen ingrijpende maatregelen neemt, stijgen de zorgkosten de komende jaren weer met 4,4% per jaar.
‘Bij de formatie van een nieuw kabinet is het cijfer van het CPB leidend’, zegt Bos. Hij kent het klappen van de zweep. Bos zat aan tafel bij de formatie van twee kabinetten. In 2007 als fractievoorzitter van de Partij van de Arbeid en in 2012 als formateur namens de koningin. Hij heeft het CPB leren kennen als de onverbiddelijke scheidsrechter die het onderhandelingsresultaat aan de formatietafel langs de meetlat van de financiële deugdelijkheid legt. Het nieuwe kabinet kan pas aan de slag zodra de rekenmeesters van het CPB het regeerakkoord hebben goedgekeurd.
‘De 4,4% van het CPB is onwrikbaar’, zegt Bos. Het nieuwe kabinet ontkomt volgens Bos dan ook niet aan pijnlijke maatregelen om de stijgende zorgkosten te absorberen. Het CPB heeft al duidelijk gemaakt weinig heil meer te zien in maatregelen om de efficiency te verhogen of het afsluiten van nieuwe zorgakkoorden. ‘Het CPB geeft de politieke partijen die tot dit type maatregelen overgaan een maximale besparing van 1 procentpunt groei’, aldus Bos. Stelselwijzigingen bieden volgens het CPB mede vanwege de hoge transitiekosten eveneens weinig soelaas.
Bos noemt het ‘geen lekkere boodschap is om mee naar de kiezer te gaan’. Hij adviseert artsen die willen weten hoe het zorgbeleid er straks uitziet dan ook niet al teveel te lezen in de verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen. Liever downloaden ze het CPB-rapport Zorgkeuzes in kaart. ‘Als je dat gelezen hebt, weet je voor 80 procent wat het beleid zal worden in de komende jaren.’
Artsen kunnen besparen door hun eigen handelen kritischer tegen het licht te houden
‘Ik schat dat 5 tot 10% van de behandelingen die Nederlandse ziekenhuizen aanbieden niet effectief zijn.’ Dit zegt scheidend directeur Marcel Levi van het AMC. Hij onderbouwt zijn stelling met Amerikaans onderzoek, waaruit blijkt dat in de Verenigde Staten maar liefst 15% van de behandelingen niet bewezen effectief zijn.
Het ligt voor de hand dat politici die moeten snijden in het zorgaanbod zich primair richten op de ineffectieve therapieën. Het Zorginstituut heeft de opdracht om de toegangspoorten tot het basispakket stevig gesloten te houden voor behandelingen die zich nog niet wetenschappelijk hebben bewezen.
‘Bij de toelating van nieuwe geneesmiddelen tot het basispakket zien we er scherp op toe dat de effectiviteit van een middel voldoende is bewezen’, zegt hoogleraar klinische epidemiologie en voorzitter van de wetenschappelijke raad van het Zorginstituut Patrick Bossuyt. Hij omschrijft zijn taak als die van de middeleeuwse wachtmeester die de stadspoorten van het basispakket stevig gesloten houdt voor dure geneesmiddelen met een twijfelachtige werking.
De controle op de aanpak van andersoortige behandelingen, zoals de inzet van kostbare hightech apparatuur bij innovatieve behandelingen, is volgens Bossuyt stukken minder effectief. ‘De toegangspoort voor behandelingen is vermolmd. In plaats van poortwachter fungeert het Zorginstituut hier eerder als een soort stadsmilitie, voortdurend op jacht naar ineffectieve behandelingen die geruisloos het basispakket zijn binnengeslopen.’
Het geloof dat zowel patiënten als medici hechten aan de effectiviteit van sommige ineffectieve behandelingen vormt de grootste uitdaging, zegt Bossuyt. Hij vergelijkt het met de bruine biertjes die hij drinkt als hij een verkoudheid voelt opkomen. ‘Van sommige middelen voel je gewoon dat het helpt, terwijl het niet werkt.’ Het is in de praktijk niet altijd eenvoudig medici ervan te overtuigen dat nieuwe behandelingen minder effectief zijn dan gehoopt. ‘Een van mijn nevenfuncties is rouwverwerking bij te vroeg gesneuvelde hypotheses.’
In de strijd tegen de oplopende zorgrekening bepleit Bossuyt een sterkere controle op de toelating van nieuwe behandelingen tot het basispakket. Net als bij nieuwe geneesmiddelen zou de effectiviteit van alle behandelingen scherp tegen het licht moeten worden gehouden voordat ze worden toegelaten tot het basispakket. De Nederlandse cultuur van polderen helpt daarbij niet, stelt de in Vlaanderen opgegroeide Bossuyt. ‘Men verwacht hier dat verenigingen zelf wel hun richtlijnen voor effectiviteit opstellen. Maar dat gebeurt nog te weinig.’
Toch zullen we ook keuzes moeten maken; wat doen we wel en wat niet?
Hoe sociaal is de dokter die, ongeacht de kosten, geen middel onbenut laat om het lijden van zijn patiënten te verlichten? Zorgeconoom en directeur Matthijs Versteegh van het Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) windt er geen doekjes om: ‘Als een dokter zegt: “ik wil altijd al het mogelijke kunnen doen voor iedere patiënt”, betekent dit automatisch dat één of meerdere andere patiënten hier de dupe van worden.’
Bezuinigen op de zorg betekent in het huidige stelsel dat dokters patiënten soms ‘nee’ moeten gaan verkopen. Ziekenhuizen kunnen hun budget maar één keer uitgeven. De dure behandeling van de een kan ten koste gaan van het beschikbare budget voor de ander. Met nieuwe bezuinigingen in de zorg op komst wordt een eenduidige visie op het verdelingsvraagstuk binnen de zorg urgenter dan ooit: wie gunnen we welke zorg tegen welke prijs?
Het is het dilemma waar iedere ziekenhuisbestuurder vroeg of laat voor komt te staan, houdt Matthijs Versteegh van het iMTA het publiek voor. Hij is gespecialiseerd in de berekening van het economisch rendement van medische behandelingen. Versteegh zet de kosten van een behandeling af tegen het verwachte aantal gewonnen levensjaren in goede gezondheid. De sommetjes moeten zorgbestuurders en artsen handvatten geven om hun zorgbudgetten optimaal te besteden.
Versteegh illustreert zijn werk aan de hand van de commotie die afgelopen jaar ontstond rond het nieuwe longkankermedicijn nivolumab; het Zorginstituut adviseerde het geneesmiddel niet op te nemen in het basispakket. Het medicijn zou voor een groep van drie tot vierduizend patiënten een gemiddelde extra levensduur van drie tot vier maanden opleveren. De extra maanden waren volgens het Zorginstituut te duur betaald. De behandeling kost 134.000 euro per gewonnen levensjaar. Het Nederlandse Zorginstituut hanteert voor medische behandelingen een maximaal aanvaardbare kostprijs van 80.000 euro per gewonnen levensjaar.
Een ziekenhuis kan een dergelijk kostbaar geneesmiddel zonder extra budget van de overheid uitsluitend verstrekken wanneer het bezuinigt op andere behandelingen in het ziekenhuis. Bijvoorbeeld door de behandeling van een andere aandoening, die 30.000 euro per gewonnen levensjaar kost, te schrappen. ‘Het ziekenhuis denkt wellicht goed te hebben gedaan door een kankerpatiënt te helpen met een duur middel, maar uiteindelijk leidt het ertoe dat het ziekenhuis met hetzelfde budget minder patiënten helpt.’
‘Om verdringing binnen de ziekenhuiszorg te berekenen moeten we weten hoeveel gezondheid een euro had opgeleverd als die niet aan een duur geneesmiddel of een weinig effectieve operatie was besteed, want misschien geven we geld uit aan behandelingen die weinig opleveren ten koste van andere ziekenhuiszorg die voor hetzelfde geld veel meer oplevert. Die drempelwaarde waarboven verdringing binnen de zorg plaatsvindt zou wel eens veel lager kunnen zijn dan de maatschappelijke bereidheid om te betalen voor gezondheidswinst van 80.000 euro per QALY bij een hoge ziektelast.’
Visie gevraagd; draagt ons zorgbeleid wel bij aan een betere volksgezondheid?
Ons zorgstelsel is vrijwel volledig gericht op het behandelen van patiënten, maar zou het niet effectiever zijn om te voorkomen dat mensen ziek worden?
‘Tabak is verantwoordelijk is voor 30% van alle sterfte door kanker’, reageert longarts en anti-tabak-activiste Wanda de Kanter op de stelling dat extra investeringen in de curatieve zorg de volksgezondheid ten goede komen. En: ‘87% van alle gevallen van longkanker worden veroorzaakt door roken.’ De Kanter turft in het ziekenhuis naar eigen zeggen regelmatig om welke redenen patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen. Haar bevindingen zijn verontrustend: ‘Ik schat dat 50% van alle ziekenhuisopnames voorkomen kunnen worden door een gezondere leefstijl.’
De boodschap is helder. We voeren in Nederland al jaren het debat over de oplopende zorgnota. Kille economische berekeningen dwingen politici om harde keuzes te maken over kostbare geneesmiddelen: moet nivolumab wel of niet worden opgenomen in het basispakket? Maar als de bevolking niet zou roken, hadden we het debat over de hoge kosten voor het longkankermedicijn vermoedelijk niet hoeven te voeren.
Een chronisch gebrek aan medische kennis dwingt beleidsmakers en economen de oplossing voor de stijgende zorgkosten in de cijfers te zoeken. Bestuurders zonder medische achtergrond kunnen nu eenmaal niet inschatten hoe effectief een behandeling daadwerkelijk is. Laat staan dat ze een dieper begrip hebben voor de oorzaken van de stijgende zorgkosten. Als het kabinet zou begrijpen wat een verslaving is, zou het vermoedelijk afstappen van het standpunt dat roken een vrije keuze is.
‘Zolang we toestaan dat de tabaksindustrie ieder jaar weer tienduizenden jongeren verslaafd maakt aan sigaretten, dweilen we in de oncologische zorg met de kraan open’, stelt De Kanter. ‘We kunnen nog zoveel investeren in betere en duurdere behandelingen voor onze patiënten, maar als we ze echt willen helpen, voorkómen we dat ze ziek worden.’
Dat kennis over een gezonde leefstijl effect heeft, blijkt wel uit de groeiende gezondheidskloof tussen laag- en hoogopgeleiden. De gezonde levensverwachting van laagopgeleide Nederlanders ligt onderhand 19 jaar lager dan die van hoger opgeleiden – die gemiddeld een veel beter inzicht hebben in de consequenties van ongezond gedrag. De kentering lijkt voorlopig nog niet in zicht. VMBO-scholieren zijn 10 keer zo vaak te dik als gymnasiasten. Ook roken ze 10 keer meer.
De Kanter krijgt bijval van arts Maatschappij & Gezondheid Marielle Jambroes. ‘We hebben de afgelopen decennia maatregelen genomen om het roken te ontmoedigen, hetzelfde moet nu gebeuren om overwicht tegen te gaan.’ Ze noemt het verbeteren van de maagverkleiningsoperaties nadrukkelijk niet het antwoord op de obesitas-epidemie. ‘We moeten het als dokters niet langer accepteren dat McDonalds kinderfeestjes sponsort en dat de stationshallen zijn volgepropt met fastfoodketens.’
Dokters hebben de verantwoordelijkheid om hun kennis te gebruiken om politici en beleidsmakers te overtuigen het beleid ten goede te veranderen, zegt Jambroes. ‘Als politici het roken verdedigen denken ze aan de mensen die gezellig op een terrasje een sigaret opsteken, maar wij zien het lijden dat schuil gaat achter de rookverslaving in onze spreekkamers.’
De prikkels in ons zorgstelsel zijn te veel gericht op het behandelen van zieken en te weinig op het voorkomen van ziekte, vindt De Kanter. Geld is daarbij geen doorslaggevende factor, vermoedt hoogleraar Voedingsleer Martijn Katan. ‘Het gaat om politiek draagvlak. Een taks op ongezond eten vinden mensen niet leuk, dus kost het politici stemmen. Artsen kunnen het verschil maken door politici te zeggen wat er moet veranderen.’
Politiek is niets anders dan geneeskunde op grote schaal; op naar de barricaden!
‘De arts geneest mensen stuk voor stuk, de wetgever bij de miljoenen.’ Hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg Johan Mackenbach haalt het citaat van de 19e-eeuwse filosoof Jeremy Bentham aan om zijn oproep tot meer politiek activisme onder artsen kracht bij te zetten. De redenering van Bentham was simpel: als je de samenleving beschouwt als een organisme en een epidemie als een ziekte, dan heb je een daadkrachtige politicus nodig om de kwaal te genezen.
Mackenbach toont in zijn lezing aan dat politici de afgelopen eeuwen op grote schaal met preventieve maatregelen ziekten en letsel hebben voorkomen. De aanleg van riolen heeft klassieke infectieziekten als tyfus uitgebannen, de wettelijke plicht tot het dragen van autogordels heeft de sterfte bij verkeersongevallen drastisch verlaagd en in de landen die als eersten pionierden met rookverboden in de horeca is de incidentie van hartinfarcten onder niet-rokers gedaald.
De Duitse arts en revolutionair Rudolph Virchow ging nog een stap verder dan Bentham. Als politiek geneeskunde op grote schaal is, dan is de samenleving het beste af wanneer deze wordt bestuurd door artsen. In het Europese revolutiejaar 1848 verbond Virchow de ultieme consequentie aan zijn standpunt, met getrokken revolver stond hij vooraan op de barricaden in een poging de Pruisische landadel te onttronen. De revolutie mislukte, maar Virchow gaf niet op. Na zijn straf wegens staatsondermijnende activiteiten in ballingschap te hebben uitgediend, keerde hij als parlementslid terug in Berlijn om zich in te zetten voor de toegang tot schoon drinkwater voor iedere Duitser, de aanleg van moderne riolering en gymles voor meisjes.
Activistische artsen als Virchow inspireerden Mackenbach tot de ontwikkeling van zijn Ladder van Activisme, aan de hand waarvan artsen kunnen bepalen in hoeverre ze zich willen mengen in het politieke debat. De meeste artsen staan nu nog op de onderste tree, van politiek passivisme. Deze artsen leveren politici desgevraagd informatie, maar treden niet pro-actief naar buiten.
Een treetje hoger staan de dokters die politici actief informeren in de hoop op beter beleid.
De derde tree wordt bezet door dokters die actief lobbyen om het beleid naar hun hand te zetten.
De hoogste tree is het domein van artsen die zelf daadwerkelijk een politieke functie ambiëren en bemachtigen.
Dokters hebben als geen ander zicht op de epidemieën van onze tijd. Zoals de aanleg van riolering tyfus heeft uitgebannen, kan het eindspel tegen roken en meer aandacht voor gezonde voeding de verspreiding van hedendaagse volksziektes als diabetes, kanker en hart- en vaatziekten fors inperken. Maar uit een analyse van de standpunten waarmee de politieke partijen in maart de verkiezingen ingaan, concludeert Mackenbach dat onze politici weinig oog hebben voor de ziekten die ze kunnen uitbannen.
Nu de politiek het laat afweten, moedigt Mackenbach dokters aan zijn ladder te beklimmen. Tot welke tree ze moeten klauteren, laat hij in het midden. ‘Dat hangt af van de persoonlijkheid van de arts.’ Eén conclusie kunnen we op basis van de NTvG-dag wel trekken: Zolang dokters in hun spreekkamers blijven, worden de epidemieën die onze moderne samenlevingen teisteren niet gestopt.
Reacties