Van ‘beoordeling’ naar ‘begeleiding’

De korte praktijkbeoordeling

Klinische praktijk
Peter M. Boendermaker
Ruud Venekamp
Paul L.P. Brand
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5587
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • De korte praktijkbeoordeling (KPB) is een vorm van toetsen waarbij het oordeel van de supervisor wordt gebaseerd op een korte observatie van de aios in een praktijksituatie.

  • Een KPB is geen examen, maar een nuttig opleidingsinstrument om de ontwikkeling van een aios te monitoren en te bevorderen.

  • De kernbegrippen van een goede KPB zijn ‘klein’ (beperkte inhoud en inhoud) en ‘vaak’ (hoe frequenter, hoe beter).

  • Het is van belang om zo snel mogelijk na de observatie een gesprek plaats te laten vinden waarin de supervisor op een geloofwaardige manier constructieve en taakgerichte feedback geeft aan de aios.

  • Meerdere waarnemingen door verschillende supervisoren maken de beeldvorming rond de voortgang van de aios betrouwbaarder.

  • Omdat de meerwaarde van de KPB vooral schuilt in de herhaling ervan, willen wij de ‘B’ van ‘beoordeling’ vervangen door de ‘B’ van ‘begeleiding’.

De korte praktijkbeoordeling (KPB) is een vorm van toetsen die vanuit de VS – daar wordt deze ‘mini-clinical evaluation exercise’ (mini-CEX) genoemd – naar Nederland is overgewaaid in het kader van de vernieuwde medische vervolgopleidingen.1,2 Bij een KPB wordt de aios in een praktijksituatie geobserveerd door een supervisor. De laatste geeft feedback die vervolgens wordt gedocumenteerd en opgeslagen in het portfolio van de aios. Zowel directe observaties als indirecte (video-opnamen) kunnen worden gebruikt voor een KPB.

Wanneer aiossen KPB’s ervaren als examens kan dat ertoe leiden dat zij niet meer om KPB’s vragen, of alleen bij het beoordelen van een vaardigheid die zij al beheersen. Een slechte beoordeling kan namelijk opgevat worden als een teken van onbekwaamheid dat direct consequenties kan hebben. De veronderstelling van veel supervisoren dat KPB’s veel tijd vergen, kan tot gevolg hebben dat ook zij neigen naar minder of zelfs geen KPB’s.3,4

In dit artikel maken wij duidelijk dat de KPB een nuttig opleidingsinstrument is dat een belangrijke rol kan spelen bij de ontwikkeling van een aios. Daarnaast laten wij zien dat een KPB in enkele minuten kan plaatsvinden. De kernbegrippen van een goede KPB zijn ‘klein’(beperkte inhoud en duur) en‘vaak’ (hoe frequenter, hoe beter).

Feedback

Tijdens onze ‘teach the teacher’-cursussen horen wij van zowel supervisoren als aiossen dat ondanks goede intenties van beide kanten de KPB ‘niet van de grond komt’. Afgaande op onze ervaringen is er sprake van een zekere koudwatervrees die veroorzaakt wordt door het gevoel dat een KPB een examen is (aios) en de gedachte dat een KPB veel tijd in beslag neemt (supervisor én aios). Ook speelt mee dat supervisoren terughoudend zijn of vaardigheden missen om adequaat feedback te geven. Omgekeerd zijn aiossen voorzichtig in het vragen naar bruikbare feedback. Bij de supervisor heerst vaak het gevoel: ‘Wie ben ik om wat over deze persoon te kunnen zeggen?’

Een deel van bovengenoemde zaken en het ontbreken van een eenduidige beroepsnorm worden in de literatuur genoemd als belangrijke redenen voor het beperkte gebruik van KPB’s.3-5 Als de KPB de bijklank van een examen verliest – en het dus niet meer gaat om ‘zakken’ of ‘slagen’ – is naar ons idee de weg vrij om de KPB optimaal te benutten als leermoment. Mensen houden nu eenmaal niet van examens, want ze resulteren in stress en zetten de mens in een beoordelingsstand (‘performance goal orientation’): ‘Nu word ik beoordeeld en krijg ik te horen of ik iets goed of fout doe.’6

Examens zijn geschikt voor het toetsen van kennis, maar veel minder voor het beoordelen van complexe vaardigheden. Dergelijke vaardigheden vormen echter een belangrijk onderdeel van het medisch beroep. De bekwaamheid van een aios is sterk afhankelijk van diens ervaring en de context waarbinnen hij of zij de vaardigheid uitvoert.7 Het gaat er niet zozeer om dát de betreffende aios iets goed of slecht doet, maar veel meer om wát goed of slecht gaat, wát er beter kan en hoe hij of zij dit kan bewerkstelligen.8 De aios zal doorgaans bereid en in staat zijn om van feedback te leren als de supervisor op een geloofwaardige manier constructieve en taakgerichte feedback geeft (‘learning goal orientation’). Daarbij geldt: hoe concreter de feedback, des te beter.6,9 In de opleiding Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie is de KPB zelfs omgedoopt tot ‘KPF’, waarbij de ‘F’ staat voor ‘feedback’.

Door een korte observatie met aansluitend een feedbackgesprek kan de aios profiteren van het surplus aan expertise van de supervisor.8 Voor veel van onze cursisten – zowel supervisoren als aiossen – is het een eyeopener dat het bij een KPB niet gaat om een examen en een bijbehorend rapportcijfer, maar om een leermoment dat maximaal kan worden benut door het geven van constructieve, narratieve feedback.1 Daarbij ligt de nadruk op wat goed ging, wat beter kan of moet en hoe dit doel bereikt gaat worden.8,10 Na het feedbackgesprek kan het verslag hiervan in enkele zinnen door de aios worden gedocumenteerd. Dit heeft 2 voordelen: (a) ‘het zweet staat op de juiste rug’; en (b) de aios laat zien welke punten van de feedback hij of zij heeft opgepikt. De supervisor moet uiteraard akkoord gaan met het KPB-verslag en kan waar nodig aanvullen met bijvoorbeeld een compliment of gouden tip.

Van ‘beoordeling’ naar ‘begeleiding’

De KPB is een taakgebonden onderwijsvorm, dat wil zeggen: de observatie van het uitvoeren van een taak vormt de basis voor het feedbackgesprek over de bekwaamheid van de aios in die ene taak, op dat specifieke moment en onder bepaalde omstandigheden. De feedback van de supervisor moet leiden tot het aanleren van het gewenste gedrag en ten minste tot zelfreflectie bij de aios.8 Dit dient gevolgd te worden door een tweede observatie met feedback, dus wederom een KPB. Op deze manier ontstaat een vorm van begeleiding of coaching. Wij willen dan ook de ‘B’ van ‘beoordeling’ vervangen door de ‘B’ van ‘begeleiding’. De meerwaarde van de KPB schuilt namelijk vooral in het herhalen van dezelfde taak op verschillende momenten, van dezelfde taak onder verschillende omstandigheden en van verschillende taken met verschillende waarnemers.

Plannen

Het is raadzaam om bij de start van een opleidingsperiode gezamenlijk een leerplan met concrete doelen op te stellen. Door met regelmaat één of meerdere leerdoelen als onderwerp van een KPB te kiezen kan structuur in het plan worden aangebracht. Als een aios een bepaalde vaardigheid zodanig beheerst dat de supervisor vindt dat de aios deze in het vervolg geheel zelfstandig kan uitvoeren, dan kan dit gemarkeerd en vastgelegd worden in diens portfolio. In de literatuur wordt dit beschreven als ‘entrustable professional activity’ (EPA).11 Het identificeren van EPA’s helpt opleiders om de belangrijkste vaardigheden van het medische vak te formuleren en biedt de aios een helder overzicht van taken die hij of zij wel en niet onder de knie heeft.

In overleg met de opleider kan de aios vervolgens een aanvullend actieplan opstellen voor een specifieke taak. Dat plan kan beperkt (‘de volgende keer ga ik de naald anders vasthouden, zodat ik bij de lumbaalpunctie kan voelen hoe diep ik zit’), maar ook uitgebreid of complex zijn (‘ik moet de consultduur inkorten, zodat mijn spreekuur niet uitloopt’). In het laatste geval is het van belang om het doel op te delen in kleine, concrete stappen die elk getoetst kunnen worden middels KPB’s. Het is belangrijk om binnen de opleidingsgroep af te spreken wat het referentiekader is van de toetsing en welke onderwerpen prioriteit hebben. Het verdient aanbeveling om dit vast te leggen in het lokale opleidingsplan, bijvoorbeeld in de vorm van doelen per stage of per opleidingsjaar.

KPB-formulieren

Inmiddels hebben diverse wetenschappelijke verenigingen hun eigen KPB-formulieren ontwikkeld. Dit is terecht, want elk discipline kent specifieke aandachtspunten en beroepssituaties. De meeste formulieren zijn uitgebreid en gedetailleerd, net als het oorspronkelijke KPB-formulier van het Centraal College Medische Specialismen (CCMS). De gedetailleerdheid van de formulieren wekt volgens ons ten onrechte de indruk dat de aios op alle onderdelen getoetst en beoordeeld moet worden. Wij pleiten er juist voor om de praktijkbeoordeling klein te houden, dat wil zeggen: stel in samenspraak bij elke KPB op voorhand een specifiek doel vast. Zodoende wordt niet alleen de aandacht gefocust, maar wordt ook duidelijkheid en rust gecreëerd voor de aios. Dit onderstreept het feit dat de KPB een beperkt doel heeft en dus niet veel tijd hoeft te kosten.

KPB-formulieren kunnen één of meerdere van de volgende doelen hebben:

Veel KPB-formulieren fungeren tevens als leidraad voor correct medisch handelen. Zo werd bij de afdeling Klinische Genetica in het Universitair Medisch Centrum Groningen een KPB ontwikkeld voor de brief naar de huisarts.12 Aiossen gebruikten het KPB-formulier al snel als leidraad voor de opbouw van hun ontslagbrieven. Zo stuurt toetsen het leren.

  • richting geven aan de observatiepunten;

  • geheugensteun voor de supervisor tijdens het feedbackgesprek;

  • geheugensteun voor de supervisor bij een volgende observatie;

  • geheugensteun voor de aios bij het oefenen;

  • geheugensteun voor de aios bij de specifieke voorbereiding van de volgende observatie;

  • documentatie van datgene wat in het feedbackgesprek is besproken;

  • geheugensteun voor de opleider bij de voorbereiding van het voortgangsgesprek.

De praktische uitvoer van een KPB

Een KPB kan altijd en overal worden uitgevoerd. Het initiatief voor een KPB kan door zowel de aios als de supervisor worden genomen, bij voorkeur voorafgaand aan de observatie. Voorbeelden van beroepssituaties die zich lenen als onderwerp van een KPB zijn: ochtendrapportages en -visites, patiëntbesprekingen, poliklinische consulten, diagnostische en therapeutische verrichtingen, telefonische consultaanvragen, reanimaties en omgang met collega’s.

Zoals wij hierboven al aangaven, is het belangrijk om bij een KPB de aandacht te focussen. De supervisor kan immers onmogelijk op alles letten. Er moeten dus keuzes gemaakt worden. Dit is iets wat de aios zelf kan doen. Hoe dan ook is het raadzaam om de observatiepunten vooraf met elkaar te spreken. De supervisor heeft echter altijd de mogelijkheid om van deze punten af te wijken wanneer zich bij de uitvoer van de taak iets voordoet dat besproken dient te worden, zoals een verkeerde medicatiekeuze, onheuse bejegening van de patiënt of een incorrecte vraagstelling aan een consulent.

In de praktijk blijkt een observatie van enkele minuten – bijvoorbeeld een deel van de anamnese – al tot voldoende gespreksstof te leiden voor een feedbackgesprek en bovendien eenvoudiger in te passen. Een korte pauze tussen 2 patiënten tijdens het spreekuur van de supervisor kan al ingezet worden als een observatiemoment. Uit de ervaringen van verschillende klinische afdelingen blijkt dat de patiënt er geen bezwaar tegen heeft als de supervisor tijdens een consult wegloopt of juist aanschuift, mits dit vooraf wordt gecommuniceerd.

Bij het feedbackgesprek is het belangrijk om een selectie te maken van de gespreksonderwerpen. Vaak bestaat de neiging om veel of zelfs te veel in een kort tijdsbestek aan de kaak te willen stellen. Een overdaad aan adviezen en tips is niet zinnig, want een gemiddeld mens onthoudt maximaal 2-3 adviezen. De supervisor moet zich dus beperken tot de belangrijkste punten. De aios wordt daarmee in de gelegenheid gesteld om de adviezen in gedrag om te zetten. Bij voorkeur vindt het feedbackgesprek zo snel mogelijk na de observatie plaats. Hoe langer de tijd tussen de observatie en het gesprek, des te onnauwkeuriger de observatie met de aios gedeeld kan worden.

Eén observatie is geen observatie

Eerder in dit artikel maakten wij duidelijk dat de KPB niet als beoordelingsinstrument moet worden ingezet. Toch zullen KPB’s bij voortgangs- en beoordelingsgesprekken gebruikt worden om een beeld te kunnen vormen van de ontwikkeling van een aios. Daarbij moeten de volgende punten in acht worden genomen:

  • 1 observatie is geen observatie. De aios moet verschillende malen door dezelfde supervisor geobserveerd worden om progressie te kunnen vaststellen.

  • 2 observeren meer dan 1. Er wordt een completer beeld van de aios verkregen wanneer deze door verschillende supervisoren wordt geobserveerd. De blinde vlek van de ene supervisor is mogelijk het stokpaardje van de ander.

  • Meerdere waarnemingen door verschillende supervisoren maken het beeld van de aios betrouwbaarder.13

  • Bij voortgangs- en beoordelingsgesprekken zullen altijd meer bronnen gebruikt worden dan alleen de KPB’s om de ontwikkeling van de aios te bepalen.

Conclusie

De korte praktijkbeoordeling (KPB) is geen examen, maar een nuttig opleidingsinstrument om de ontwikkeling van een aios te monitoren en te bevorderen. Ons adagium voor KPB’s luidt: ‘liever vaak en kort, dan zelden en lang’. Een goede KPB hoeft namelijk niet veel tijd in beslag te nemen. Wel is het van belang om zo snel mogelijk na de observatie een gesprek plaats te laten vinden waarin de supervisor op een geloofwaardige manier constructieve en taakgerichte feedback geeft aan de aios. Meerdere waarnemingen door verschillende supervisoren maken de beeldvorming rond de voortgang van de aios betrouwbaarder. Omdat de meerwaarde van de KPB vooral schuilt in de herhaling ervan, willen wij de ‘B’ van ‘beoordeling’ vervangen door de ‘B’ van ‘begeleiding’. De ‘korte praktijkbegeleiding’ is daarmee een waardevolle methode die de opleiding gestructureerder, effectiever, efficiënter en leuker kan maken.

Leerpunten

  • De korte praktijkbeoordeling (KPB) is geen examen, maar een nuttig opleidingsinstrument om de ontwikkeling van een aios te monitoren en te bevorderen.

  • De kernbegrippen van een goede KPB zijn ‘klein’ (beperkte inhoud en inhoud) en ‘vaak’ (hoe frequenter, hoe beter).

  • Het feedbackgesprek dient zo snel mogelijk na de observatie plaats te vinden.

  • De supervisor dient op een geloofwaardige manier constructieve en taakgerichte feedback te geven aan de aios.

  • Meerdere waarnemingen door verschillende supervisoren maken de beeldvorming rond de voortgang van de aios betrouwbaarder.

  • Omdat de meerwaarde van de KPB vooral schuilt in de herhaling ervan, willen wij de ‘B’ van ‘beoordeling’ vervangen door de ‘B’ van ‘begeleiding’.

Literatuur
  1. Ten Cate O, Fluit CR. Richtlijn korte praktijkbeoordeling. Tijdschr Med Onderwijs. 2010;29(Suppl. 4):105-34.

  2. Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, Fortna GS. The mini-CEX: a method for assessing clinical skills. Ann Intern Med. 2003;138:476-81 Medline.

  3. Wiles CM, Dawson K, Hughes TA, et al. Clinical skills evaluation of trainees in a neurology department. Clin Med. 2007;7:365-9 Medline.

  4. Wilkinson JR, Crossley JG, Wragg A, Mills P, Cowan G, Wade W. Implementing workplace-based assessment across the medical specialties in the United Kingdom. Med Educ. 2008;42:364-73 Medline. doi:10.1111/j.1365-2923.2008.03010.x

  5. Dijksterhuis M, Schuwirth L, Braat D, Scheele F. What’s the problem with the mini-CEX? Med Educ. 2011;45:318-9 Medline. doi:10.1111/j.1365-2923.2010.03927.x

  6. Janssen O, Prins JT. Goal orientations and the seeking of different types of feedback information. J Occup Organ Psychol. 2007;80:235-49. doi:10.1348/096317906X103410

  7. Schuwirth LW, van der Vleuten CP. Competentiegerichte toetsing in het klinisch onderwijs. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2752-5 Medline.

  8. Brand PL, Boendermaker PM. Feedback geven: een cruciale vaardigheid in de medische opleiding. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B141 Medline.

  9. Watling C, Driessen E, van der Vleuten CP, Lingard L. Learning from clinical work: the roles of learning cues and credibility judgements. Med Educ. 2012;46:192-200 Medline. doi:10.1111/j.1365-2923.2011.04126.x

  10. Govaerts MJ. Climbing the pyramid; towards understanding performance assessment [proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2011.

  11. Ten Cate O. Trust, competence, and the supervisor’s role in postgraduate training. BMJ. 2006;333:748-51 Medline. doi:10.1136/bmj.38938.407569.94

  12. Oosterwijk JC, Wiering J. Klare taal in ontslagbrief. Med Contact. 2010;28:1418-9.

  13. Dijkstra J, van der Vleuten CP, Schuwirth LW. A new framework for designing programmes of assessment. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2010;15:379-93 Medline. doi:10.1007/s10459-009-9205-z

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, Postgraduate School of Medicine, Groningen.

Seneca, Haren.

Drs. R. Venekamp, arts n.p.

Contact dr. P.M. Boendermaker (p.m.boendermaker@umcg.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A5587, klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 21 februari 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Peter M. Boendermaker ICMJE-formulier
Ruud Venekamp ICMJE-formulier
Paul L.P. Brand ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties