De incidentie van koortsconvulsies bij kinderen van 3-72 maanden oud

Onderzoek
M.E. Speelman-Verburgh
M.A. Bruijnzeels
L.W.A. van Suijlekom-Smit
J. van der Velden
A.W. Hoes
J.C. van der Wouden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:664-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vaststellen van de incidentie van koortsconvulsies bij kinderen in de huisartspraktijk en bestuderen van het beleid van de huisarts bij deze aandoening.

Plaats

Gestratificeerde steekproef van 103 huisartspraktijken (161 huisartsen) verspreid door Nederland.

Opzet

Descriptief.

Methode

Door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg werd in de periode 1 april 1987-31 maart 1988 de ‘Nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’ uitgevoerd. In 103 praktijken (161 huisartsen) werden gedurende 1 van 4 opeenvolgende veldwerkperioden van 3 maanden alle contacten met patiënten geregistreerd. Van een koortsconvulsie werd gesproken wanneer bij een kind in de leeftijd van 3-72 maanden stuipen bij koorts optraden, zonder dat er een intracraniële aandoening of epilepsie was.

Resultaten

Een eerste koortsconvulsie werd 30 maal gezien, bij 23.801 kinderen. Het incidentiecijfer bedroeg 4,8 per 1000 persoonsjaren, met aanzienlijke variatie naar leeftijd en seizoen. De kans dat een kind in de loop van de leeftijdsperiode 3-72 maanden een koortsconvulsie doormaakt, werd berekend op 2,7. Van de 30 kinderen werden er 8 verwezen voor nadere evaluatie.

Conclusie

De incidentiecijfers voor eerste koortsconvulsie bij kinderen waren vergelijkbaar met die in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië en Zweden.

Inleiding

Al sinds de Oudheid is bekend dat stuipen bij kinderen vaak gepaard gaan met koorts. Hippocrates merkte op dat convulsies optreden bij kinderen als er acute koorts aanwezig is, meestal tot aan hun zevende levensjaar.1 Een koortsconvulsie werd tijdens de ‘Consensus development conference’ van 1980, gehouden aan de National Institutes of Health in de Verenigde Staten, als volgt gedefinieerd: ‘... een gebeurtenis in de kinderjaren, gewoonlijk optredend tussen 3 maanden en 5 jaar, samengaand met koorts, maar zonder tekenen van een intracraniële infectie of duidelijke andere oorzaak’.2

Koortsstuipen moeten onderscheiden worden van epilepsie, die gekarakteriseerd wordt door recidiverende non-febriele convulsies. Het gaat dus om kinderen die geen neurologische stoornissen of ontwikkelingsstoornissen hebben. De gebeurtenis wordt door de meeste ouders als zeer bedreigend ervaren.3

Koortsconvulsies treden vrij algemeen op. In grote onderzoeken in de Verenigde Staten is gevonden dat 2-4 van de populatie jonger dan 5 jaar minstens éénmaal een koortsconvulsie doormaakt, hetgeen de helft is van het totale aantal stuipen in deze leeftijdsgroep.45 Deze resultaten zijn vergelijkbaar met Europese gegevens.67 Van de Japanse kinderen krijgt ongeveer 9 een koortsconvulsie voor het derde levensjaar.8

Over de in de Nederlandse huisartspraktijk gepresenteerde koortsstuipen zijn weinig gegevens beschikbaar. Volgens een retrospectief enquête-onderzoek onder huisartsen in de regio Rotterdam zouden zij gemiddeld 2,3 keer per jaar geconsulteerd worden in verband met een koortsconvulsie bij een jong kind; opvallend was de grote spreiding tussen huisartsen.9 Uit een onderzoek uitgevoerd tijdens het bezoek aan de schoolarts kwam naar voren dat op 6-jarige leeftijd 3,9 van de kinderen ten minste één koortsconvulsie heeft doorgemaakt.10

Wij verrichtten een onderzoek om de volgende vragen te beantwoorden:

– Wat is de incidentie van koortsconvulsies in de huisartspraktijk?

– Hoe groot is de kans dat een kind een koortsconvulsie doormaakt?

– Wat is het beleid van de huisarts bij een kind met een koortsconvulsie?

PatiËnten en methoden

Door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) werd in de periode 1 april 1987-31 maart 1988 de ‘Nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’ uitgevoerd.11 Voor dit onderzoek werden in elk van 103 praktijken (161 huisartsen) gedurende 1 van 4 opeenvolgende veldwerkperioden van 3 maanden alle contacten met patiënten geregistreerd. Telefonische en door de praktijkassistent afgehandelde contacten werden eveneens geregistreerd. Van de gehele praktijkpopulatie werd bovendien een aantal basisgegevens, waaronder geboortedatum en geslacht, verzameld (patiëntregistratie).

Per contact werden gegevens verzameld met betrekking tot redenen van contact, aard van het contact, werkdiagnose en eventuele differentiaaldiagnose, diagnostiek, behandeling, verwijzing (inclusief opname), overleg, en de gemaakte vervolgafspraak. Zowel de redenen van contact als de werkdiagnose en eventuele differentiaaldiagnose werden letterlijk door de huisarts op het contactregistratieformulier ingevuld en later door een veldwerker van het NIVEL volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC) gecodeerd. De door het NIVEL gebruikte versie van deze classificatie wijkt enigszins af van de door Lamberts et al. geredigeerde versie.1213

Koortsconvulsie

Wij gebruikten de gegevens van kinderen van 3-72 maanden. Van een koortsconvulsie werd gesproken wanneer convulsies (ICPC-code: No7) bij koorts (A03) optraden, zonder dat er een intracraniële aandoening was of epilepsie.2 Deze selectie kwam tot stand op basis van de gegevens over het soort contact (nieuwe of recidiverende problemen), de klachten van de patiënt en de door de huisarts gestelde (waarschijnlijkheids)diagnosen. Ter controle van de door de huisarts gestelde diagnose werden voor de aldus geselecteerde contacten de originele contactregistratieformulieren geraadpleegd.

Berekeningen

Voor de berekening van de incidentiecijfers werd de populatie als stationair beschouwd voor iedere leeftijdscategorie gedurende de afzonderlijke perioden van 3 maanden. De leeftijds- en geslachtsverdeling van de populatie in de betreffende huisartspraktijken was bekend. Derhalve konden leeftijds- en seizoensspecifieke incidentiecijfers van koortsstuipen berekend worden, alsmede de cumulatieve incidentie, dat wil zeggen de kans dat een kind in de leeftijd 3-72 maanden een koortsconvulsie doormaakte.14 Het beleid van de huisarts, in het bijzonder het prescriptie- en verwijsgedrag, werd ook in het onderzoek betrokken. Voor de incidentiecijfers werden 95-betrouwbaarheidsinter vallen berekend.14

Resultaten

Het totale aantal kinderen in de leeftijd 3-72 maanden bedroeg 23.801, met een verhouding jongens:meisjes van 51:49. Bij 30 kinderen (17 jongens, 13 meisjes) werd een eerste koortsconvulsie aan de huisarts gepresenteerd in de registratieperiode. Daarnaast was er bij 6 kinderen (4 jongens en 2 meisjes) een recidief.

Koortsconvulsies

De gemiddelde leeftijd waarop de kinderen een eerste koortsconvulsie doormaakten, was 28 maanden (uitersten: 4-70), voor jongens zowel als meisjes. De incidentie bedroeg 4,8 per 1000 persoonsjaren. Leeftijdsspecifieke incidentiecijfers staan in tabel 1. Er was een aanzienlijke seizoensvariatie, met de hoogste incidentie in de periode oktober-december (tabel 2). De cumulatieve incidentie, de kans dat een kind op de leeftijd van 3-72 maanden een koortsstuip doormaakt, was 2,7. In een ‘standaard’-huisartspraktijk met een omvang van 2300 patiënten (met 160 kinderen in de leeftijd 3-72 maanden), zou daarmee gemiddeld minder dan één (0,77) koortsconvulsie per jaar door de huisarts worden gezien.

Moment van contact en huisartsbeleid

Het eerste contact van de huisarts met de 30 kinderen met een eerste koortsconvulsie was in 21 gevallen een visite, waarvan 18 maal een spoedvisite; 12 van de spoedvisites vonden overdag plaats, 6 in de avond of in de nacht. De met de koorts verband houdende ziekte was meestal een virale bovenste-luchtweginfectie of otitis media. Eén stuip trad 7 dagen na een bof-mazelen-rubella (BMR)-vaccinatie op.

Bij alle kinderen verrichtte de huisarts lichamelijk onderzoek, waarna hij uitleg gaf aan de ouders en probeerde hen gerust te stellen. De huisarts schreef in 18 gevallen medicijnen voor. Dit betrof 5 maal alleen anti-pyretica, 3 maal alleen anti-convulsiva en 8 maal een combinatie van beide. Twee keer werden antibiotica voorgeschreven. Acht patiënten werden verwezen naar de kinderarts, waarvan 4 werden opgenomen. Er werden geen intracraniële infecties of cerebrale afwijkingen gevonden.

Beschouwing

De resultaten van ons onderzoek kwamen in grote lijnen overeen met die van eerder beschreven onderzoeken. De door ons berekende kans voor het optreden van een koortsconvulsie op de leeftijd van 3-72 maanden (2,7) is in overeenstemming met de bevindingen uit eerdere grote onderzoeken in de westerse wereld.45

Gezien het geringe aantal koortsconvulsies in de door ons bestudeerde groep patiënten is echter enige voorzichtigheid geboden ten aanzien van conclusies. De breedte van betrouwbaarheidsintervallen, met name voor kleinere subgroepen, is in dit verband illustratief.

De leeftijds- en seizoensspecifieke incidentiecijfers en de verdeling over de seizoenen gaven geen wezenlijk verschil met eerdere onderzoekingen te zien. De piek in het tweede levensjaar,4 evenals de hogere frequentie van optreden in het najaar,8 was al eerder beschreven. Dit laatste houdt verband met het vaker optreden van met koorts gepaard gaande ziekten in dit jaargetijde, met name bovenste-luchtweginfecties. Bij 1 van de 30 kinderen volgde de convulsie op een preventieve immunisatie, maar onze getallen zijn te klein om ze te kunnen vergelijken met die van Hirtz et al.15

Ten aanzien van het onderzochte beleid bij deze aandoening speelt een rol dat de gegevens waarover wij rapporteren, betrekking hebben op de periode 1987-1988. Wij hebben geen reden om aan te nemen dat het beleid sindsdien sterk gewijzigd is. Ook zijn er, anders dan voor vele andere aandoeningen, geen nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor de huisarts. Onderzoek in de specialistische praktijk heeft aangetoond dat op basis van het klinische beeld meningitis kan worden uitgesloten, zodat het niet nodig is bij alle patiënten na een koortsconvulsie een lumbaalpunctie te verrichten.16 Deze resultaten vormen een ondersteuning voor het afwachtende beleid van de huisarts.

Veel huisartsen kozen voor voorlichting en geruststelling van de ouders na grondig lichamelijk onderzoek van het kind, eventueel ondersteund door antipyretische of anticonvulsieve therapie. Ruim een kwart van de geconsulteerde huisartsen vroeg medebeoordeling door de kinderarts. In de ‘National child development study’ was dit het geval bij 45 van de aangemelde patiënten.4 Uit het enquête-onderzoek van Vink et al. kwam naar voren dat 44 van de kinderen met koortsconvulsies volgens de respondenten in het ziekenhuis werd gezien (na verwijzing of op eigen initiatief).9

Wij concluderen op basis van onze resultaten dat de incidentie van koortsconvulsies bij kinderen in Nederland niet wezenlijk verschilt van die in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië en Zweden.

De auteurs danken dr.M.Offringa, mw.dr.G.Derksen-Lubsen en prof.dr.H.K.A.Visser, kinderartsen, en prof.dr.H.J.Dokter, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, voor hun bijdrage aan de totstandkoming van dit artikel.

Literatuur
  1. Hippocrates (translation: F.Adams). The genuine works ofHippocrates. Vol II. London: The Sydenham Society, 1849:212.

  2. Consensus statement. Febrile seizures: long-termmanagement of children with fever associated seizures. Pediatrics1980;66:1009-12.

  3. Baumer JH, David TJ, Valentine SJ, Roberts JE, Hughes BR.Many parents think their child is dying when having a first febrileconvulsion. Dev Med Child Neurol 1981;23:462-4.

  4. Berg BJ van den, Yerushalmy J. Studies on convulsivedisorders in young children. I. Incidence of febrile and nonfebrileconvulsions by age and other factors. Pediatr Res 1969;3:298-304.

  5. Hauser WA, Kurland LT. Epidemiology of epilepsy inRochester, Minnesota, 1935-1967. Epilepsia 1975;16:49-66.

  6. Forsgren L, Sidenvall R, Blomquist HK, Heijbel J. Aprospective study of febrile convulsions. Acta Paediatr Scand1990;79:550-7.

  7. Ross EM. Epilepsy in childhood. Findings from the nationalchild development study. BMJ 1980;280:207-10.

  8. Tsuboi T, Okada S. Seasonal variation of febrileconvulsion in Japan. Neurology 1984;34:175-81.

  9. Vink R, Offringa M, Does E van der. Het beleid vanhuisartsen bij convulsies bij koorts. Huisarts Wet 1990;33:263-7.

  10. Offringa M, Hazebroek-Kampschreur AJM, Derksen-Lubsen G.Prevalence of febrile seizures in Dutch schoolchildren. Pediatr PerinatEpidemiol 1991;5:181-8.

  11. Bensing JM, Foets M, Velden J van der, Zee J van der. Denationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktljk.Huisarts Wet 1991;34:51-61.

  12. Lamberts H, Wood M. International Classification ofPrimary Care. Oxford: Oxford University Press, 1987.

  13. Velden J van der, Schellevis F, Steen J van der.International Classification of Primary Care. Utrecht: NIVEL, 1989.

  14. Vandenbroucke JP, Hofman A. Grondslagen derepidemiologie. Utrecht: Bunge. 1988.

  15. Hirtz DG, Nelson KB, Ellenberg JH. Seizures followingchildhood immunizations. J Pediatr 1983;102:14-8.

  16. Offringa M, Beishuizen A, Derksen-Lubsen G, Lubsen J.Seizures and fever: can we rule out meningitis on clinical grounds alone?Clin Pediatr 1992;31:514-22.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Instituut Huisartsgeneeskunde: mw.M.E.Speelman-Verburgh, huisarts; drs.M.A.Bruijnzeels, data-analist; dr.J.C.van der Wouden, socioloog-methodoloog.

Instituut Epidemiologie & Biostatistiek: dr.A.W.Hoes, arts-epidemioloog.

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.

Mw.dr.L.W.A.van Suijlekom-Smit, kinderarts.

Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, Utrecht.

J.van der Velden, arts-epidemioloog.

Contact dr.J.C.van der Wouden

Gerelateerde artikelen

Reacties

L.J.
Boomsma

Utrecht, april 1996,

Als aanvulling op het onderzoek van Speelman-Verburgh et al. (1996;664-7) willen wij vermelden dat het beleid van de huisarts na de periode waarin het onderzoek plaats heeft gevonden (1987-1988) weliswaar niet sterk is gewijzigd, maar dat de richtlijnen wel zijn geactualiseerd met het uitkomen van de standaard ‘Kinderen met koorts’.1 Het advies is: bij telefonisch contact moet gewezen worden op het vrijhouden van de ademweg. Men laat het kind in buik- of zijligging met het hoofd omlaag leggen. Een directe visite is daarna aangewezen. Bij een klonische aanval is door diafragmacontracties de zuurstofvoorziening bij een vrije ademweg gewaarborgd; bij een langdurige tonische of atone fase kan mond-op-mondbeademing nodig zijn. Als de convulsie bij aankomst nog niet voorbij is, wordt 5 mg diazepam in waterige oplossing rectaal toegediend (als rectiole of in injectiespuit zonder naald) ter coupering van een aanval. Diazepam per os, intramusculair of per suppositorium is niet geïndiceerd vanwege te langzame resorptie. Als de convulsies persisteren, kan men dezelfde dosis herhalen (maximaal 10 mg totaal). Als het kind na 15 min nog trekkingen vertoont, is spoedopname aangewezen. In de postictale fase moet naar het infectiefocus worden gezocht, vooral naar de verschijnselen van meningitis. De symptomen hiervan zijn in deze fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen jonger dan 1 jaar. Bij twijfel is controle bijvoorbeeld 3-4 h later nodig. De huisarts kan de ouders informeren over de goede prognose van een koortsconvulsie. Ter geruststelling kan (een recept voor) een diazepamrectiole in de juiste dosering worden achtergelaten met instructie voor het gebruik in geval van recidiefconvulsie. In het onderzoek van Speelman-Verburgh et al. heeft een visite bij 21 van de 30 kinderen met een eerste koortsconvulsie plaatsgevonden.1

L.J. Boomsma
J.R. van der Laan
Literatuur
  1. Meulen P van der, Uitewaal PJM, Boomsma LJ, Dijk PA van, Hermans AM, Vijver PP van de, et al. NHG-Standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet 1992;35:512-7.

M.E.
Speelman-Verburgh

Rotterdam, april 1996,

Wij danken de collegae Boomsma en Van der Laan voor hun reactie. De in de standaard ‘Kinderen met koorts’ gepubliceerde richtlijnen ten aanzien van convulsies bij koorts wijken nauwelijks af van eerder gepubliceerde adviezen,12 maar de inbedding van de standaarden in het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep maakt aannemelijk dat het beleid hierdoor meer wordt beïnvloed dan door op zichzelf staande tijdschriftartikelen.

De slotopmerking van Boomsma en Van der Laan lijkt te berusten op de visie dat bij 9 van de 30 kinderen de huisarts afweek van de richtlijnen door geen visite af te leggen. Voor alle duidelijkheid: alle kinderen werden door de huisarts gezien en onderzocht. Bij de 9 kinderen bij wie geen visite werd afgelegd, was de convulsie vermoedelijk al voorbij en was er voor de ouders derhalve geen beletsel om naar de huisartspraktijk te komen. Wanneer de toestand van het kind dit toelaat, bestaat daartegen naar onze mening ook geen bezwaar.

M.E. Speelman-Verburgh
M.A. Bruijnzeels
L.W.A. van Suijlekom-Smit
J. van der Velden
A.W. Hoes
J.C. van der Wouden
Literatuur
  1. Coultre R le. De behandeling van koortsconvulsies. [LITREF JAARGANG="1981" PAGINA="926-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1981;125:926-8.[/LITREF]

  2. Vink R, Offringa M, Does E van der. Het beleid van huisartsen bij convulsies bij koorts. Huisarts Wet 1990;33:263-7.